左心耳峰值流速对肺静脉隔离术后成功维持窦性心律的预测价值.docx

1、doi:10.3969/j.issn,1007-9688.2021.02.05论著左心耳峰值流速对肺静脉隔离术后成功维持窦性心律的预测价值程光辉，黄尾平，韩宏伟，李振，张劲林(武汉亚洲心脏病医院，武汉430000)摘要：目的评估接受肺静脉隔离术的心房颤动(房颤)患者，术前临床特征和超声心动图参数，尤其是左心耳峰值流速(leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV)对术后成功维持窦性心律的预测价值。方法纳入2018年1月至2019年1月就诊于武汉亚洲心脏病医院房颤中心的房颤患者共362例，术后随访1年。临床终点事件为房颤复发。使用Logist

2、ic回归分析评估窦性心律至少成功维持-年的独立预测因素。使用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线评估LAAEV、左心房直径、房颤持续时间对窦性心律至少成功维持一年的诊断价值。结果术后成功维持窦性心律的患者(/=252)和房颤复发的患者(110)比较，术前LAAEV更高(40.816.5)cm/svj.(22.310.9cm/s),P0.001,左心房直径更小(42.5土5.1)mmw,(54.76.6)mm,P=0.001,房颤持续时间更短(11.25.7)个月肉.(21.76.3)个月，P=0.001,阵发性房颤更多见(77.8%25.

3、5%,P0.00D,而与接受肺静脉隔离术的手术方式无关3=0.414)。术后复查超声心动图，成功维持窦性心律的患者，左心房直径更小(30.66.4)mmV5.(43.7+5.2)mm,P=0.00l,LAAEV更高(49.420.3)cm/sus.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(0R=8.716,95%CI：5.243-14.490,P0.00l),左心房直径V44m(OR=3.046,95%CI：1.9054.870,P0.00l),房颤持续时间15个月(OR=2.535,95%CI：1.6024.010,P40cm/s的预测价值最大。关键词：心房颤动：肺静脉隔离术：左心耳峰值

4、流速；左心房直径：房颤持续时间中图分类号:R541.7文献标志码：A文章编号：1007-9688(2021)02-0142-04PredictivevalueofleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocityforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmafterpulmonaryveinisolationCHENGGuang-hui,HUANGWei-ping,HANHong-wei,LIZhen,ZHANGJing-lin(WuhanAsianHeartHospitalWuhan430000,China)Abstract：

5、ObjectivesToevaluatethepredictivevalueofpreoperativeclinicalfeaturesandechocardiographicparametersespeciallytheleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity(LAAEV),inpatientswithatrialfibrillation(AF)undergoingpulmonaryveinisolationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm.MethodsAtotalof362patientswithAF

6、wereincludedfromJanuary2018toJanuary2019intheAFcenterofWuhanAsianHeartHospitalwhichwerefollowedupfbroneyear.TlieclinicalendpointwasrecuiTenceofAF.Logisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentpredictorsofsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmforatleastoneyear.Receiveroperatingcharacteristic(R

7、OC)curvewasusedtoevaluatethediagnosticvalueofLAAEV,leftatrialdiameteranddurationofatrialfibrillationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmfbratleastoneyear.ResultsBelbrcopenition,thepatientswithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm(252cases)werecomparedwiththosewithrecurrenceofAF(110cases),LAAEVofthosew

8、ithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmwashigher(40.816.5)cin/svs.(22.310.9)cm/s,PP=0.00l,paroxysmalatrialfibrillationwasmorecommon(77.8%vs.25.5%,作者简介：程光辉(1976-),男，副主任医师，研究方向为心血管临床起搏与电生理。通信作者：张劲林，E-mail：zjll974PO.OOl),buttherewasnotrelatedtothemethodsofpulmonaryveinisolation(P=O.4I4).Afteroperation,co

9、mparedwiththosewithrecurrenceofAF,leftatrialdiameterwassmaller(30.6+6.4)mmvs.(43.75.2)mnnP=0.00l,LAAEVwashigher(49.420.3)cm/sv$.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(O/?=8.71695%CI：5.243-14.490,P0.001),leftatrialdiameter44m(O/?=3.046,95%CI:1.905-4.870,P0.00I),durationofAF15months(OR=2.535,95%CI：1.602-4.010.P55.5%r

10、espectively：positivepredictivevaluesofwhichwere84.5%,77.7%,77.5%respectively:negativepredictivevaluesofwhichwere61.5%,46.7%,42.4%respectively:theareasunderROCcurvewere0.738,0.628and0.613respectively.ConclusionsLAAEV,leftatriumdiameteranddurationofAFbeforeoperationareindependentpredictorsofsuccessful

11、maintenanceofsinusrhythminpatientswithAFundergoingpulmonaryveinisolation,amongwhich.LAAEV40cm/sisthemostvaluable.Keywords：atrialfibrillation：pulmonar)fveinisolation：leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity；leftatrium-diameter：durationofatrialfibrillation发达国家的心房颤动（房颤）发病率为1.5%2%,房颤患者脑卒中和心力衰竭的风险分别是非

12、房颤人群的5倍和3倍，且死亡率也明显升高。窦性心律的恢复和维持，能有效降低心源性血栓的并发症e。肺静脉在房颤发生发展过程中起重要作用，无论是射频消融术，还是冷冻球囊消融术，都是房颤患者的主要治疗手段之一。然而，术后房颤的复发，是困扰术者的主要原因，限制了其进一步应用。有研究认为，左心耳峰值流速（leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV）是术后窦性心律能否成功维持的预测因素0）。但相关研究样本量小，研究对象入选标准迥异，因此，这-结论并未得到普遍认可。本研究是一个回顾性研究，评估肺静脉隔离术（射频消融术或冷冻球囊术）术前LAAEV对术后窦

13、性心律成功维持的预测价值。我们也同时评估了患者的临床特征和其他超声心动图参数与房颤复发的关系。1资料与方法1.1一般资料选取2018年1月至2019年1月就诊于武汉亚洲心脏病医院房颤中心的房颤患者，排除标准为：（1）房颤病史23年（2）房颤持续时间不明；（3）中至重度心脏瓣膜病；（4）甲状腺功能亢进。共362例接受肺静脉隔离术。1.2超声心动图和经食道超声心动图采用GE公司的VividS5超声诊断系统，频率为2.04.0mHz的探头，分别采用胸骨旁长轴切面和短轴切面，以及心尖部二腔切面和四腔切面采集心脏参数。经食道超声心动图采用GE公司的VividS5超声诊断系统，频率为5.0MHz的食道探头

14、，采用脉冲多普勒技术测量LAAEVo肺静脉隔离术、射频消融术患者接受肺静脉窦隔离。没有肺静脉外其他位置的消融。术中使用冷盐水冲洗的大头电极导管，Carto操作系统标测。除非左心房解剖结构异常，消融的终点为肺静脉电位传入和传出阻滞。冷冻球囊消融术使用28mm的冷冻球囊。消融时间持续240s,F1标温度-40To在右侧肺静脉消融前，将一根四极电极导管放置在上腔静脉，消融过程中持续起搏右侧膈神经。一旦膈肌收缩减弱或消失，立即终止冷冻消融。1.3随访随访时间为I年，临床终点事件为术后房颤复发。由于肺静脉隔离木后3个月是空白观察期，房颤复发定义为：肺静脉隔离术后3个月至12个月，12导联心电图或24h动

15、态心电图捕捉到持续时间230s的房颤、心房扑动或心房过速。所有患者术前48h内接受超声心动图和经食道超声心动图检查。术后第3个月，第6个月，第12个月复查超声心动图、心电图和动态心电图。术后第12个月同时复查经食道超声心动图。1.4观察指标左心房直径（leftatrialdiameter,LAD）、左室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdiam-eter,LVEDD）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、LAAEV。1.5统计学分析使用SPSS17.0统计软件。计量资料用（x5）表示，两组比较使用独立样本

16、，检验。计数资料用百分比表示，两组间比较使用卡方检验。多元Logistic回归分析评估LAAEV、LAD、房颤持续时间和成功维持窦性心律之间的关系。受试者工作tJiiE(receiveroperatingcharacteristic.ROC)曲线表示研充对象敏感性和特异性之间的关系，R0C曲线下面积表示LAAEV、LAD、房颤持续时间等指标，对术后成功维持窦性心律的预测能力。以P45%、LAAEV40cm/s、LADV44mm、房颤病史V15个月，能预测术后窦性心律是否能成功维持。多元Logistic回归分析显示，术前LAAEV40cm/s,LADV44mm,房颤持续时间V15个月，是术后窦性

17、心律能成功维持的独立.预测因素，见表3。这三个指标预测的敏感性分别是82.1%、74.6%、67.1%；特异性分别是65.5%、50.9%、55.5%；阳性预测值分别是84.5%、77.7%77.5%；阴性预测值分别是61.5%46.7%42.4%；见表4。ROC曲线下面积分别是0.738、0.628、0.613,见图1。3讨论根据能量的来源和手术方式，肺静脉隔离术分为射频消融术和冷冻球囊消融术。射频消融术，是通过热效应，点对点的手术方式，使组织疤痕化；而冷冻球囊消融术，是通过冰冻效应，单次消融步骤，完成肺静脉隔离。理论上，射频消融术中受到消融导管头端与心房接触压力不够或分布不均、术后心房内结

18、构改变，异位兴奋灶位置不能确定等因素的影响，可能出现肺静脉隔离不能维持，导致房颤复发。而冷冻球囊消融术中，肺静脉隔离的成功率和维持情况会受到个体间肺静脉解剖结构差异较大的影响，而且冷冻球囊消融术无法处理合并典型心房扑动和非肺静脉起源触发表1接受肺静脉隔离术患者的基线临床特征和超声参数&士s,n(%)n年龄(岁)男性(%)博尿病%)窦性心律25262.77.6165(65.5%)72(28.6%)房能复发11064.29.468(61.8%)38(34.5%)P值0.4630.5040.256n高血压(%)房颤病史(月LAD(mm)窦性心律252119(47.2%)11.25.742.5+5.1

19、房颇夏发no5449.1%)21.76.354.76.6P值0.7430.0010.001nLVEF(%)LVEDD(mm)MAEV(enVs)窦性心律25255.29.350.23.740.816.5房颤复发HO59.47.551.45.222.310.9P值0.3370.4790.001阵发性射频消融冷冻球囊n房颤(%)术()术()窦性心律252196(77.8%)140(55.6%)112(44.4%)房颤复发11028(25.5%)5650.9%)54(49.1%)P值0.0010.4140.414表2接受肺静脉隔离术后年患者超声参数的比较/!LAD(nm)LVEF(%)LVEDD(m

20、m)LAAEV(enVs)窦性心律25230.66.457.87.350.74.249.4*20.3房颤夏发HO43.75.256.56.952.96.330.719.3P值0.0010.1930.5780.001表3接受肺静脉隔离术后一年窦性心律成功维持的单因素和多元Logistic回归分析OR(95%CI)户值单因素Logistic回归分析使用胺碘狷1.747(1.0022.986)45%2.011(1.3762.985)40cm/s8.339(5.10414.873)0.05LAD44nun3.147(1.9214.970)0.05房颤病史15个月2.535(1.7434.009)40c

21、m/s8.716(5.24314.490)0.001LAD44inin3.046(1.9054.870)0.001房颤病史V15个月2.535(1.6024.010)40cm/s82.165.584.561.584.5%I.AD40cm/s、LADV44mm、房颤持续时间4()cm/s,对肺静脉隔离术后窦性心律成功维持的预测敏感性为82.1%,特异性为65.5%，阳性预测值为84.5%,阴性预测值61.5%。本研究的局限性在于随访时间仅1年，不能排除以下可能性：随着时间的延长，房颤的复发率会增加。因此，可能会影响临床和超声参数对窦性心律成功维持的预测价值。另外，虽然我们每三个月随访一次，每次均

22、使用12导联的心电图和动态心电图监测心律，但仍有可能漏诊无症状的房颤复发患者。尽管有以上不足之处，本研究仍然为选择合适的患者接受肺静脉隔离术提供了良好的临床思路。也就是说，为了提高肺静脉隔离术的成功率，同等其他条件下，应优先选择LAAEV40cm/s,LAD44mm,房颤持续时间V15个月的患者接受手术治疗，而与手术方式的选择无关。参考文献：1 CAMMAJ,LIPGY,DECATERINAR,clal.2012focusedupdateoflheESCGuidelineslorthemanagementofatrialfibrillation：anupdateofthe2010ESCGuid

23、elinesforthemanagementofatrialfibrillation-developedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociationJ.Europace.2012,14(10):1385-1413.2 ANTONIELLIE,PIZZUTIA,PALINKASA.etal.Clinicalvalueofleftatrialappendageflowfbrpredictionoflong-tennsinusrhythmmaintenanceinpatientswithnonvalvularatrialfibrillationJJAmCollCaidiol.2002.39(9):1443-1449.3 VERHORSTPM.KAMPO,WELLINGRC.etal.TransesophagealechocardiographicpredictorsformaintenanceofsinusrhythmafterelectricalcardioversionofatrialfibrillalionLJJ.AmJCardiol,1997,79(10):1355-1359.4