肿瘤患者抗感染药物选择

1、关于肿瘤患者抗感染药物选择第一页，共45页幻灯片恶性肿瘤患者感染特点恶性肿瘤患者感染特点年龄，体质，机体免疫状态年龄，体质，机体免疫状态合并疾病，低蛋白血症，粒细胞减少合并疾病，低蛋白血症，粒细胞减少多器官功能不全，恶液质多器官功能不全，恶液质病程长，反复入院，耐药菌病程长，反复入院，耐药菌有创操作，有创操作，PICC置管，引流管置管，引流管 化疗，放疗化疗，放疗第二页，共45页幻灯片主要内容主要内容NCCN感染指南感染指南药物特点药物特点-肝肾功能的影响肝肾功能的影响2012年年17病区病原菌及其耐药特点病区病原菌及其耐药特点第三页，共45页幻灯片抗生素（抗生素（INF-1）预防抗菌（预防抗

2、菌（INF-2）耶氏肺孢子虫耶氏肺孢子虫的的预防（预防（INF-5）发热和粒缺（发热和粒缺（FEV-1）初始治疗（初始治疗（FEV-2）口腔，食道和鼻窦（口腔，食道和鼻窦（FEV-4）腹痛，直肠肛周疼痛，腹泻，静脉血腹痛，直肠肛周疼痛，腹泻，静脉血管通路（管通路（FEV-5）肺浸润物（肺浸润物（FEV-6）蜂窝组织炎，伤口，水疱性病变，播散蜂窝组织炎，伤口，水疱性病变，播散性丘疹或者其他病变性丘疹或者其他病变 泌尿道症状，中枢神经系统症状泌尿道症状，中枢神经系统症状（FEV-7）第四页，共45页幻灯片 第五页，共45页幻灯片 第六页，共45页幻灯片第七页，共45页幻灯片 第八页，共45页幻灯片

3、 第九页，共45页幻灯片第十页，共45页幻灯片第十一页，共45页幻灯片抗菌药物特点抗菌药物特点抗假单胞菌有效药物抗假单胞菌有效药物对厌氧菌有效的药物对厌氧菌有效的药物对肝功能影响较大的药物对肝功能影响较大的药物对肾功能影响较大的药物对肾功能影响较大的药物第十二页，共45页幻灯片假单胞菌：假单胞菌：专性需氧需氧的革兰氏染色阴性革兰氏染色阴性无芽胞杆菌杆菌，包括： 铜绿假单胞菌，荧光假单胞菌属，鼻疽假单胞菌，类鼻疽假单胞菌（惠特莫尔氏假单胞菌）第十三页，共45页幻灯片抗假单胞菌有效药物青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢

4、吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林酶抑制剂复合制剂：哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素E E第十四页，共45页幻灯片抗菌谱覆盖厌氧菌的抗菌药物抗菌谱覆盖厌氧菌的抗菌药物 硝基咪唑类硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑 三代三代/四代头孢四代头孢：头孢哌酮，头孢曲松

5、等 头霉素类头霉素类：头孢米诺，头孢美唑，头孢西丁 拉氧头孢 碳氢霉烯类碳氢霉烯类：亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星 其他其他：克林霉素/林可霉素第十五页，共45页幻灯片第十六页，共45页幻灯片肾功能受损患者抗菌药物的选择肾功能受损患者抗菌药物的选择第十七页，共45页幻灯片抗菌药物与肾损伤之间的影响 一、抗菌药物或其代谢产物经肾脏排泄，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。抗生素对肾脏的损害主要表现为急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死两大类，重者可引起急性肾功能衰竭。 二、肾功能受损的患者，影响药物排泄，导致药物在体内的蓄积，造成进一步的肾损伤以及全身机体的损

6、害第十八页，共45页幻灯片常见抗菌药物肾损伤的机理常见抗菌药物肾损伤的机理氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物：在体内绝大部分(约90%)以原形从肾脏排出,其经肾小球过滤后,积聚在溶酶体内,与带负电荷磷脂和核酸结合负电荷磷脂和核酸结合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨碍磷脂酰肌醇降解,导致溶酶体内磷脂增多,形成髓样小体,改变钙膜转运改变钙膜转运。 青霉素及头孢菌素青霉素及头孢菌素类药由于过敏反应造成急性间质性肾炎 少数少数头孢菌素头孢菌素类（如头孢噻啶、头孢噻吩啶）类（如头孢噻啶、头孢噻吩啶）和亚胺培南和亚胺培南是选择性酰化失活使负电荷底物进入线粒体基质的转运系统,减弱线粒体呼吸功能而发挥肾损伤作用。其肾毒

7、性与剂量有关 糖肽类抗生素万古霉素糖肽类抗生素万古霉素它通过增加膜表面负电荷的结合位点数目而促进氨基糖苷类抗生素与刷状缘的结合,增加氨基糖苷类的肾毒性 第十九页，共45页幻灯片肾功能受损成人抗菌药物剂量调整肾功能受损成人抗菌药物剂量调整第二十页，共45页幻灯片第二十一页，共45页幻灯片第二十二页，共45页幻灯片肾功能受损无需调整剂量的是肾功能受损无需调整剂量的是：头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮莫西沙星莫西沙星环丙沙星缓释剂环丙沙星缓释剂替加环素替加环素多西环素多西环素利奈唑胺利奈唑胺米诺环素米诺环素氯霉素氯霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素第二十三页，共45页幻灯片肝功能受损患者抗菌药物的

8、选择肝功能受损患者抗菌药物的选择第二十四页，共45页幻灯片药物性肝损伤发病机制药物性肝损伤发病机制 u 药物直接肝损伤机制药物直接肝损伤机制 造成直接肝损伤直接肝损伤的药物对肝细胞的损伤作用无选择性。 这些药物本身具有（或经肝脏代谢后产生）有害的活 性物质（如亲电子基、氧自由基亲电子基、氧自由基等），而后者可导致 组织坏死、细胞凋亡。一些代谢产物还可通过亲电子 基等与肝细胞蛋白质结合，诱发免疫损伤此外，有些药物（如口服避孕药）虽然对肝细胞无直接 损伤作用，但可作用于胆小管转运蛋白，引起胆管阻塞作用于胆小管转运蛋白，引起胆管阻塞。 随着胆汁淤积的加重，胆汁酸盐的毒性作用可能进一步 引发肝细胞损伤

9、。一般表现为胆汁淤积型的或者混合型胆汁淤积型的或者混合型 的肝损害。第二十五页，共45页幻灯片药物性肝损伤发病机制药物性肝损伤发病机制 u 特异质性肝损伤机制特异质性肝损伤机制 -代谢特异质性肝损伤代谢特异质性肝损伤 此类肝损伤常因药物代谢酶遗传多态性遗传多态性导致代谢能力低下，继而使 有害活性物质蓄积而发病 细胞色素细胞色素P450（CYP）系统在药物代谢过程中发挥重要作用，多数 代谢特异质性肝损伤与CYP酶遗传多态性相关。CYP酶的特异性基 因的等位基因发生改变（如点突变、缺失、插入及融合点突变、缺失、插入及融合突变突变等）， 引起该基因表达产物（酶）的缺失和变异，最终表现出药物代谢的多

10、态性。人肝脏的CYP 系统有四大基因群和多种基因亚群，均存在遗 传多态性，其中CYP3A4与药物代谢最为密切，其次为CYP2D6 和 CYP2C19 此外，其他酶类的遗传多态性遗传多态性也可引起代谢特异质肝损伤。例如，由 于N-乙酰转移酶（NAT2）活性低下，异烟肼引发肝损伤的概率极高 第二十六页，共45页幻灯片第二十七页，共45页幻灯片对肝功能影响较大的药物：对肝功能影响较大的药物： 大环内酯类大环内酯类：肝脏代谢和分泌，肝功能受损减量 磷霉素磷霉素：肝功能减退者慎用，应用较大剂量时应监测肝功能 氯霉素氯霉素：减量克林克林/林可霉素林可霉素：减量硝基咪唑类硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑：

11、减量第二十八页，共45页幻灯片肝损与过敏相关与剂量无关肝损与过敏相关与剂量无关磺胺类磺胺类：引起肝脏损伤与过敏反应有关，与过敏反应有关，与剂量无关与剂量无关（在肝脏内代谢灭活， 可以引起急性肝炎型过敏反应，还可能引起胆汁淤积性黄疸，严重者可致急性肝坏死呋喃妥因呋喃妥因第二十九页，共45页幻灯片喹诺酮类喹诺酮类：（主要经肝脏代谢，大剂量长期应用易导致肝损害，尤其第四代氟喹诺酮类四代氟喹诺酮类药物发生率相对较高，表现为严重的肝损害。莫西沙星，肝肾双通道排泄，有报道引起严重性的肝损害，表现为胆汁淤积性的，爆发性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。第三十页，共45页幻灯片糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素：大家都

12、知道万古霉素对肾脏的损害，其实万古霉素对肝脏也是有损害的，主要表现为黄疸，转氨酶升高等，肝功能损害患者，可加重功能损害，对肝功能损害的患者慎用。 替考拉宁替考拉宁：肾毒性小于万古霉素，对肝功能的影响主要是引起转氨酶，碱性磷酸酶的升高， 利奈唑胺：利奈唑胺：轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量第三十一页，共45页幻灯片对肝功能影响较小的药物对肝功能影响较小的药物 青霉素类药物：青霉素类药物：大部分药物以原形经肾脏排泻，在肝脏内代谢较少。天然青霉素很少引起肝损害，当出现过敏反应时可能偶尔伴有肝炎，出现肝中心区坏死。半合成青霉素制剂可以引起肝功能改变或淤胆性病变。 苯唑西林苯唑西林 约49%经肝脏代谢

13、，热病上指出：12g/d 可致肝功能损害，通常与用药开始后224天出现可逆性的肝功能损害 阿莫西林阿莫西林：部分在肝脏代谢，约60%随尿排出，部分经胆汁排出 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾：可出现罕见的胆汁淤积性肝炎 尤其是克拉维酸钾可引起胆汁淤积性肝炎第三十二页，共45页幻灯片 头孢类头孢类：大多数药物经肾脏排泄，对肝功能影响较小，中度以上肝功能损害需要调整剂量的是头孢哌酮，头孢曲松 头孢曲松头孢曲松：2/3从肾脏排泻，1/3经胆汁从肝脏排泄，可出现胆囊内泥沙样结石的“假胆结石”（发生率50%） 头孢哌酮：头孢哌酮：随胆汁和尿液排泄，肝肾功能不全者血药浓度明显升高 头孢噻肟头孢噻肟：

14、约30%50%在肝脏代谢，也可能会引起肝功能的异常第三十三页，共45页幻灯片 碳氢霉烯类：碳氢霉烯类：常用亚胺培南西司他丁以及美罗培南，主要经过肾脏排泄，对肝功能影响较小，主要经过肾脏排泄，对肝功能影响较小，主要引起的是转氨酶，胆红素和/或血清碱性磷酶升高，罕见引起肝衰竭，肝炎和爆发性肝炎等,美平对肝功能不全的患者无需调整剂量。但是严重肝功能障碍的病人，有可能加重肝功能障碍。第三十四页，共45页幻灯片 四环素类：四环素类：可引起肝脏损害，目前的一个新药，替加环素也是四环素类药物，轻中度肝功能损伤患者无需调整剂量。轻中度肝功能损伤患者无需调整剂量。重度肝功能损伤的患者重度肝功能损伤的患者，即肝功

15、能Child分级为C级 应调整剂量，替加环素不推荐用于年龄低于18周岁的患者第三十五页，共45页幻灯片 氨基糖苷类：氨基糖苷类：我们都知道氨基糖苷类药物引起的肾毒性，但是氨基糖苷类药物的肝毒性也是有的 主要引起肝损害的药物有妥布霉素、奈替米星等，主要表现为转氨酶，碱性磷脂酶的升高第三十六页，共45页幻灯片2012年17病区微生物以及耐药特点第三十七页，共45页幻灯片主要病原菌主要病原菌2012我院院内感染细菌检出率前五位的细菌依次为大肠埃希菌大肠埃希菌（13.9%），肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌（12.1%）,鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（10.7%），金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为（8%），铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（6.7%）第三十八页，共45页幻灯片不同感染部位的主要病原菌不同感染部位的主要病原菌 泌尿道感染泌尿道感染的主要病原菌：大肠埃希菌（大肠埃希菌（28.6%），粪（屎）肠球菌），粪（屎）肠球菌（18.6%），白假丝酵母菌（），白假丝酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他），其他真菌（真菌（5%） 血液感染血液感染的主要病原菌：金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（18.3%），大肠埃希菌），大肠埃希菌（18.3%），表皮葡萄球菌（），表皮葡萄球菌（8.6%），白色假丝酵母菌（），白色假丝酵母菌（7.5%），肺炎），肺炎克