多种常见的肺炎的临床表现及诊断

1、多种常见的肺炎的临床表现及诊断1肺炎链球菌肺炎 1.1病因和发病机制肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，占社区获得性肺炎的首位。好发于健康的青壮年。病理改变为肺叶或肺段的急性渗出性炎症和实变。典型的病理分期有充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。近年来随着抗菌药物的广泛应用及生活环境的改善，症状、起病方式及病理分期均不典型。 1.2临床表现 (1)症状发病前多数患者存在诱因，如受凉、淋雨、醉酒、过度劳累等，约半数患者有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，寒战高热，体温骤升至40左右，呈稽留热，常伴头痛、全身肌肉酸痛、疲乏无力。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀，易与急性胃肠炎混淆。下

2、叶肺炎可刺激胸膜，疼痛放射到腹部，易误诊为急腹症，尤以儿童多见。严重的肺炎毒血症可引起感染中毒性休克。 呼吸系统症状表现为咳嗽、咳痰和胸痛。病初为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，部分患者在12天后可出现特征性的铁锈色痰，随病情进展痰液可转为脓性，病情好转时痰量减少。病变累及胸膜时引起胸痛，呼吸、咳嗽时加重，患侧卧位可减轻。 (2)体征患者急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、口唇常有单纯性疱疹，心率快，有时心律不齐。胸部检查，早期无体征。典型病例可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音；累及胸膜时，局部胸壁压痛，有胸膜摩擦音，深呼吸时明显。并发胸腔积液时，出现相应体征。 1.3并发症肺炎链球菌肺

3、炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症易发生感染性休克，尤其是老年人。可并发胸膜炎，偶可发生脓胸。肺脓肿也是常见并发症。偶见中毒性心肌炎、化脓性心包炎。 1.4辅助检查 (1)血常规白细胞计数(1020)×109L，中性粒细胞多在80%以上。年老体弱、免疫功能低下者白细胞可不增高，但中性粒细胞仍高。 (2)痰涂片革兰染色镜检可见大量革兰阳性成对或短链状球菌，可伴中性多核白细胞。 (3)痰培养多有肺炎链球菌生长。 (4)X线检查早期仅表现肺纹理增粗，或病变肺段、肺叶模糊。实变期可见呈段、叶分布的大片均匀高密度实变阴影，多以叶间裂为界，有时在实变内可见到充气的支气管影。约23周后完

4、全吸收。病变累及胸膜时，可有胸腔积液征。 1.5诊断主要根据：突然起病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰；典型肺实变体征；胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀实变阴影；末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移。 1.6治疗原则 (1)抗菌药物治疗多数肺炎球菌对青霉素敏感。对青霉素过敏者，轻症可用红霉素或林可霉素。重症患者亦可改用头孢噻肟、喹诺酮类药物口服或静脉滴注。抗菌药物疗程通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 (2)对症治疗卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。高热者可行物理降温，慎用退热药。呼吸困难及发绀者吸氧。咳

5、嗽、咳痰者，可给祛痰药物。 (3)感染性休克的治疗 补充血容量是重要的抢救措施，给予右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)及等渗葡萄糖盐水等，24h内输液总量25003000ml，维持尿量在每小时30ml以上及肢端皮肤红润、温暖。 经补充血容量及纠正酸中毒后，如末梢循环仍无改善或尿量不增加时，可应用血管活性药物以调整心血管功能。 控制感染是治疗休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素剂量，必要时广谱抗生素联合应用。 病情危重，全身毒血症状明显，经上述处理休克仍未纠正时，宜尽早应用糖皮质激素。 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 2肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的急

6、性呼吸道感染伴肺炎，是社区获得性肺炎中非细菌性肺炎的常见类型。各种年龄均可患病，但以青少年、儿童多见。 肺炎支原体感染的潜伏期为23周，部分人感染后无症状。一般起病缓慢，多有不同程度的发热，咳嗽持续时间较长，以干咳为主。体征较少，肺部可有局限性呼吸音减低及少量干、湿啰音。实验室检查外周血白细胞总数正常或稍高。起病2周后，约23患者红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。X线显示多种形态的浸润影，以间质性病变为主，多为单叶或单肺段分布，尤以肺下叶多见。肺部炎症改变常在34周自行消散。 治疗首选红霉素等大环内酯类抗生素，部分喹诺酮类药物也有效。 3金黄色葡萄

7、球菌肺炎 多见于年老体弱者及慢性肺部疾病、糖尿病、肝硬化及住院患者，可由呼吸道吸入或血源感染致病。典型病例起病急骤，寒战高热。病情危重、毒血症状明显者，神志模糊、昏迷或休克。咳嗽、咳大量黄脓痰或脓血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等。年老体弱患者可仅表现为全身衰竭、呼吸困难。实验室痰涂片革兰染色镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，痰培养可有大量葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，以上叶后段、下叶基底段多见；血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，可伴有脓气胸等改变。治疗可选择耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，万古霉素等。 4克雷白杆菌肺炎 多见于年老体弱及原有慢性肺部疾病的患者，男性多于女性。近年来，该菌已成为医院获得性肺炎的主要致病菌，耐药菌株不断增加，成为治疗中的难点。本病起病急骤，寒战、高热、咳嗽多痰，早期即可出现全身衰竭，常伴气急、发绀及意识障碍。部分患者咳具特征性的砖红色胶样痰，肺部体检有实变体征及湿啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得克雷白杆菌。本病死亡率较高。治疗常用第二、三代头孢菌素，喹诺酮类，内酰胺