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文档简介
1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人): 地址: 联系人: 联系方式:申请核定项目类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其 他提交文件目录:1、设置可行性研究报告。2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。3、满足投资总额的资信证明。4、设置人的身份证、户口本、毕业证(培训证)、乡村医生执业证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(原件经审查后归还)。5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件(原件经审查后归还),设置单位法定代表人身份证明复印件。6、其他相关资料: 设置单位(人): (章
2、)年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;1
3、1.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。文件1设置可行性研究报告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、 药店名称及基本情况:二、 拟设医疗机构所在村(社区)名称:面积约 ,人口约 人,其中本地人口约 人,外来人口约 人。 三、 拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构 个,其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、药店中医坐堂医诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所,具体名称:四、 拟设医疗机构的名称:选址地点:服务方式(指门诊、急诊、留观或其他): 服务时间: 诊疗科目:人员配备:拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历:药店配备
4、中药饮片品种数:设备配备:组织管理架构:五、 资金来源:投资方式:投资总额:注册资金(资本) : 万元,其中固定资金 万元,流动资金 万元。六、 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:文件2选 址 报 告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、 拟设医疗机构选址地点:二、 拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称: )约 米。三、 占地面积:建筑面积:业务用房面积:诊室数量:每个诊室建筑面积:四、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:建筑设计平面图及选址方位图(粘贴或另附图表)设置个人(设置单位法定代表人)情况登记表姓名性别年龄(相片)身份证号码籍贯户口
5、所在地学 历专业毕业时间年 月毕业学校职业工作单位是否取得医师资格证书是 否医师级别执业医师 执业助理医师取得执业(助理)医师资格证书时间年 月首次注册取得医师执业证书时间年 月现任职称获得该职称时间年 月是否取得乡村医生执业证书是 否取得乡医证书时间年 月医疗卫生工作从业经历起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人既往是否申办过医疗机构是 否申办医疗机构数共 所所申办医疗机构名称地址法定代表人主要负责人个人声明:1、本人所填报内容正确无误,所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假,由此造成的一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。(卫生部医疗机构机构管理条例实施细则第十二条规定:有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:(一)不能独立承担民事责任的单位;(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员:(六)被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代
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