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1、第六章 发热 Fever第一节 概述一、发热的概念正常体温相对恒定的，体温的相对稳定是体温调节中枢的调控下实现的。体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部（preoptic anterior hypotha lamus,POAH）而延髓，脊髓等。体温中枢的调节方式，目前大多仍以“调定点”学说来解释。通常把体温上升超过正常值的0.5称为发热，但在某些生理条件下体温也可超正常值的0.5，其本质并非是发热，所以这一概念不够确切。定义：是指在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常的0.5时称为发热。二、过热与生理性体温增高（一）过热：是指体温调节机构失控或调节障

2、碍所致的被动性体温升高，体温升高的程度可超过调定点水平。如：先天性汗腺缺陷 散热障碍，甲亢 异常产热 下丘脑病变 破坏体温调节机构，环境高温而引起的散热障碍使体温升高等。（二）生理性体温升高如：运动、月经前期、妊娠期等，均可使体温升高，但这些因肌肉产热过多的体温升高，立即引起调节性散热反应，很快可使体温回降，不属于发热，而属于生理性反应。为了便于了解体温升高 生理性体温升高 病理性体温升高 发热：调节性体温升高 过热：被动性体温升高（三）意义：发热通常不是独立的疾病，临床上一般指伴有发热表现的疾病而言，发热是疾病的重要信号，许多疾病由于早期出现发热而被察觉的。在整个病情中，体温变化往往反应病情

3、变化。当疾病治愈时，发热常随之而退。因而体温曲线对于判断病情、评价疗效和估计预后，都有重要参考价值。第二节 病因和发病机制一、发热激活物发热激活物又称为内生致热源诱导物。发热是由发热激活物作用于机体 （+）产内生致热原细胞 产生并释放内生致热源（endogenous pyrogen,EP） 再经一些后继环节引起体温。发热激活物 外致热原 某些体内产物致热原是能引起人类或实验动物发热的物质，被称为致热原。由致热原所致的发热称为致热原性发热。激活产生的内生致热原细胞，产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物。内生致热原是多种发热的共同信号物质或共同通道。外生致热物是产生内生致热原细胞引起传染性发热

4、的生物病原体或其产物称为外源性致热原。根据致热原的来源不同，发热可分为 传染性发热 非传染性发热（一）外致热原1、细菌（1）G+是常见的发热原因主要有葡萄球菌，链球菌，其代谢产物也是重要致热物质。（2）G大肠杆菌等G菌进入体内引起发热，主要是内毒素（ET）的作用。ET：是代表性的细菌致热原存在部位：G菌菌壁活性成分：是脂多糖 O-特异侧链核心多糖 脂质A-致热原的主要成分理化性质：耐热性高，需干热160，24h，才能灭活，分子量大不易通过血脑屏障。（3）分枝杆菌：典型菌群为结核杆菌。2、病毒：流感病毒 麻疹病毒 激活产生EP细胞释放EP引起发热3、真菌4、螺旋体5、疟原虫（二）体内产物1、抗原

5、抗体复合物，对致热原细胞有激活作用。有人用牛血清白蛋白使家兔致敏。然后致敏的动物血清转移给正常家兔，再用特异性抗原攻击受血动物可引起发热。2、类固醇体内某些类固醇对人体产生明显的致热性，如：睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮。二、内生致热原（一）细胞来源1、1948年 , Beeson等人，首先发现家兔腹腔无菌性渗出WBC+培养在无菌NS 释放致热原. 称为白细胞致热原（LP） 其来自体内 又称为内生致热原（EP）2、20年后，又相继发现血单核细胞和组织巨噬细胞受激活后均产生和释放LP。1980年Honson报导单核细胞产生大量LP而中性粒细胞产生释放LP量不及，所以单核细胞产生LP的主要细胞。（

6、二）内生致热原的种类1、IL1 单核细胞 巨噬细胞 等发热激活特的作用下产生的多肽类物 内皮细胞 质，分子量17000，IL1不耐热70， 肿瘤细胞 30mm丧失活性。2、TNF 外致热原如 菌球菌 链球菌 等诱导巨噬细胞、淋巴细胞等产 内毒素 生和释放TNF也不耐热，70，30mm丧失活性。另外TNF在体内和体外都能刺激IL1的产生。3、IFN是一种具有抗病毒，抗肿瘤作用的蛋白质，主要白细胞所产生，大多数出现发热主要副作用。原因：它能刺激下丘脑产生PGE2，直接作用于体温调节中枢。4、IL6单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等分泌的细胞因子ET 、病毒，IL1、TNF 诱导产生和释放。（三）内生

7、致热原的产生和释放是一个复杂的细胞信使传递和基因表达的调控过程。所有能够产生和释放EP的细胞都称为产EP细胞。当这些细胞与发热激活物如脂多糖（LPS）结合后，被激活从而始动EP的合成。三、发热时的体温调节机制（一） 体温调节中枢目前一般认为体温调节中枢位于POAH，该区含有温度敏感神经元，对来自外围和深部温度信息起整合作用。发热体温调节中枢有两部分组成：一个是正调节中枢，主要包括POAH，使体温升高；另一个是负调节中枢，包括VSA、MAN限制体温升高。（二）致热信号传入中枢的途径1、EP通过血脑屏障转运入脑，是一种直接的信号传递方式。2、EP通过终板血管器作用于体温调节中枢，终板血管器位于视上

8、隐窝上方，该处存在有孔毛细血管，对大分子物质有较高通透性，EP可能由此入脑。3、EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信息。细胞因子刺激肝巨噬细胞周围的迷走神经，将信息传入中枢。如果切除膈下迷走神经后，腹腔注射IL1不再引起发热。（三）发热中枢调节介质1、正调节介质（1）前列腺素E（PGE）（2）Na+/Ca2+（3）环磷酸腺苷（CAMP）（4）促肾腺皮质激素释放素。（5）一氧化氮（NO）新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统，在大脑皮层，小脑，OVLT，POAH等部都有一氧化氮合酶。 N O引起发热的机制： （1）通过作用于POAH，OVLT等部位，介导发热时的体温上升。（2）通过刺激棕色脂

9、肪组织的代谢活动导致产热增加。（3）抑制发热时负调节介质的合成，与释放。2、负调节介质临床和实验研究表明，发热时的体温升高极少超过41，这就意味着体内必然存在自我限制发热的因素。（1）精氨酸加压素（AVP）（2）黑素细胞刺激素（MSH）（3）脂皮质蛋白1（lipocortin-1）正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平，也正因为如此，发热时体温很少超过41，从而避免了高热引起的脑细胞损伤。这是机体的自我保护功能和自稳调节机制，具有重要的生物学意义。（四）发热体温上升的基本环节包括三个基本环节第一是信使传递激活物作用于产致热原细胞 产生和释放EP 作为信使 经血流传递到下丘脑体温，调节中枢。第

10、二环节是中枢调节EP某种方式改变下丘脑温敏神经元的化学环境 使体温调节中枢的调定点上移。第三环节是效应部分一方面通过运动N引起骨骼肌紧张度增高使产生热，另一方面交感神经系统引热皮肤血管收缩使散热减少。产热散热（五）发热的时相1、体温上升期是中心体温开始迅速或逐渐上升快者几小时或者一昼夜达高峰，慢进需几天，此期又称寒战期。（1）临床特点自感发冷、恶寒、“鸡皮”，皮肤苍白，皮肤血管收缩 血流 皮肤苍白皮温皮温 冷感受器（+） 信使传入中枢 自发发冷、恶寒。经交感神经传出的冲动皮肤竖毛肌收缩 “鸡皮”（2）热代谢特点体温调定点上移 中心温度 散热减少 产热增多2、高温持续期（高峰期）体温上升到与新的

11、调定点水平相适应的高度后，就波动于较高的水平称为高峰期。持续时间，几小时（疟疾）几天（大叶性肺炎）一周（如伤寒）1、病人的中心体温已达到略高于体温调定点的新水平。下丘脑不再发出“冷暖”的冲动。 寒战鸡皮消失皮肤血管收缩，较为舒张 皮肤血流量 皮肤发红 皮肤和口唇干燥（2）热代谢特点产热与散热在较高水平上保持平衡。3、体温下降期（退热期）特点：发热激活物在体内被控制或消失EP的发热，EP在肾清除。由于调定点水平低于中心体温，故从下丘脑发出降温指冷，不仅引起皮肤血管舒张，引起大量出汗，皮肤潮湿。第五节 发热机体的主要功能与代谢变化一、生理功能的变化（一）心血管变化体温每升高1，心率增加18次/分，

12、血温 刺激窦房结和交感肾上腺骨小质系统的结果。心率加快 心输出量 组织血液供应代偿性，但心肌劳损 加重心脏负荷 诱发心衰寒战期 ABp 使外周血管收缩 阻力 心率加快 心输出量的结果。高峰期 外周血管舒张 ABp 体温快，大汗 失液 休克（严重时）（二）呼吸系统发热时 血温和酸性代谢产物 呼吸中枢兴奋 呼吸加深 加快。呼吸增加散热的同时也引起呼碱。（三）消化系统交感兴奋性 消化液分泌 胃肠运动使食物消化，吸收和排泄功能异常产气，临床上表 现为便秘和腹胀。 （ 四）CNS 不同程度的CNS功能障碍，突出的症状头痛。小儿出现全身或局部肌肉抽搐称为热惊厥。二、代谢变化体温升高1，基础代谢率13%。持续发热的病人物质代谢明显，营养物质消耗明显，营养物质补充不足