临床医学概要：第四章 循环系统疾病

1、临床医学概要临床医学概要第一节第一节 心力衰竭心力衰竭第二节第二节 原发性高血压原发性高血压第三节第三节 心律失常心律失常第四节第四节 动脉粥样硬化和冠心病动脉粥样硬化和冠心病第五节第五节 心脏瓣膜病心脏瓣膜病第六节第六节 心肌疾病心肌疾病目目 录录3v 又称心血管疾病又称心血管疾病 （Cardiovascular diseaseCardiovascular disease， CVD CVD）。）。v 是导致人类死亡的第一位疾病。是导致人类死亡的第一位疾病。v 包括：冠状动脉疾病（冠心病）、心瓣膜疾病、心肌疾包括：冠状动脉疾病（冠心病）、心瓣膜疾病、心肌疾病、心电疾病（心律失常）、心力衰竭、高

2、血压、病、心电疾病（心律失常）、心力衰竭、高血压、先天性先天性心脏病、心包疾病、心脏病、心包疾病、主动脉疾病、外周动脉疾病等。主动脉疾病、外周动脉疾病等。v 积极预防可以减少高血压、冠心病、心衰等心血管疾病的积极预防可以减少高血压、冠心病、心衰等心血管疾病的发生，降低死亡率。发生，降低死亡率。循环系统疾病循环系统疾病4按发病缓急分型：按发病缓急分型：一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 chronic heart failure chronic heart failure，CHFCHF二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 acute heart failure acute heart failure，

3、AHFAHF第一节第一节 心力衰竭心力衰竭5v 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，HFHF） 是一种复杂的临床综合是一种复杂的临床综合征。征。v 指在指在回心血量足够回心血量足够的情况下，心脏不能泵出足够血液满足的情况下，心脏不能泵出足够血液满足机体需要，或者需要提高心室充盈压才能泵出足够血液。机体需要，或者需要提高心室充盈压才能泵出足够血液。v 各种器质性和功能性心血管疾病都可能通过损害心室充盈各种器质性和功能性心血管疾病都可能通过损害心室充盈（舒张）功能或射血（收缩）功能导致心力衰竭。（舒张）功能或射血（收缩）功能导致心力衰竭。v 主要表现为主要表现

4、为静脉系统淤血静脉系统淤血及及器官组织灌注不足器官组织灌注不足。心力衰竭的定义心力衰竭的定义6v CHFCHF是各种心血管疾病的最后阶段。是各种心血管疾病的最后阶段。v 起病隐匿，逐渐进展，预后差。起病隐匿，逐渐进展，预后差。v 特征性表现为特征性表现为肺循环或体循环静脉系统淤血肺循环或体循环静脉系统淤血的症状体征。的症状体征。v 分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 左心衰竭左心衰竭：肺静脉压升高，肺循环静脉淤血肺水肿。主要表现为呼吸困难； 右心衰竭右心衰竭：体循环静脉压升高，体循环静脉淤血。症状包括消化道淤血、肾脏淤血和灌注不足。一、慢性心力衰竭一、慢性心力

5、衰竭 (CHF)(CHF)78v级级（正常）：日常活动无（正常）：日常活动无症状症状v级级：日常活动：日常活动轻度受轻度受限，较剧烈活动出现限，较剧烈活动出现症状症状v级级：日常活动明显受限，轻微活动即出现：日常活动明显受限，轻微活动即出现症状症状v级级：不能从事任何体力活动，休息时也：不能从事任何体力活动，休息时也有心力有心力 衰竭衰竭症状症状9纽约心脏协会纽约心脏协会(NYHA)(NYHA)心功能分级标准心功能分级标准v 期（期（Stage AStage A）：有有HFHF危险因素，无心脏结构和功能危险因素，无心脏结构和功能异异 常常，无，无HFHF症状症状v 期（期（Stage BSta

6、ge B）：有有心脏结构或（和）功能异常，无心脏结构或（和）功能异常，无HFHF 症状症状v 期（期（Stage CStage C）：现：现在在或曾经有或曾经有HFHF临床临床症状症状v 期（期（Stage DStage D）：终末期顽固性：终末期顽固性HFHFp 也也有人翻译为有人翻译为A A阶段、阶段、B B阶段、阶段、C C阶段、阶段、DD阶段阶段10慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的分期的分期慢性心力衰竭的诊断依据慢性心力衰竭的诊断依据11v 有发生有发生CHFCHF的基础疾病的证据的基础疾病的证据如高血压、冠心病、心肌病等病史，心界大、心脏杂音等体征。v 有体循环或肺循

7、环静脉系统淤血的症状体征有体循环或肺循环静脉系统淤血的症状体征如呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿、颈静脉怒张等。v 有心脏结构和功能异常的证据有心脏结构和功能异常的证据如心影扩大、左心室扩大、EF降低、瓣膜反流等。v 按心衰治疗有效按心衰治疗有效v 血脑钠肽（血脑钠肽（BNPBNP）水平显著升高）水平显著升高BNP或NTproBNP完全正常可以排除HF。v 目的：目的：明确是否有基础心脏病、CHF类型和程度，监测病情变化，指导治疗等。v 常用辅助检查常用辅助检查 血脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平 心电图 完全正常罕见 胸部X片（心三位片） 心影大，肺淤血

8、 超声心动图 心脏扩大，射血分数下降等异常。 其他：血细胞检查、血液生化检查、心肌标志物、甲状腺功能、心脏磁共振、冠状动脉造影、左心室造影及心功能判断、同位素心室功能测定等。12辅助检查辅助检查慢性心力衰竭的诊断慢性心力衰竭的诊断13v 明确心力衰竭诊断是否成立明确心力衰竭诊断是否成立 注意与其它可能导致呼吸困难和水肿的疾病相鉴别。v 根据左室射血分数分为根据左室射血分数分为HFrEFHFrEF或或HFpEFHFpEF 左室射血分数下降的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)，又称收缩性心力衰竭。 左室射血分数正常的心

9、力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)，又称舒张性心力衰竭。v 明确病因和诱因明确病因和诱因v 判断病情严重程度和估计预后判断病情严重程度和估计预后v治疗目的治疗目的：缓解症状、延缓HF进展、降低死亡率和HF恶化住院等不良事件发生率。v主要措施：主要措施：1.1. 病因治疗病因治疗：比如心脏瓣膜置换术。2.2. 搜寻并控制搜寻并控制HFHF加重的诱因加重的诱因：如控制肺部感染/心律失常。3.3. 一般治疗一般治疗：适当限盐限水，适当休息，监测出入量和体重，保持大小便通畅，保证足够睡眠，心理安慰与健康教育。4.4. 利

10、尿剂利尿剂：消除水钠潴留、缓解症状，无改善预后证据。无水钠滞留患者不需使用。14慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治疗的治疗v主要措施：主要措施：5.5. 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)抑制剂抑制剂：常规使用ACEI/ARB（除非禁忌），多数病人需要联合MRA（需注意避免高钾血症）。6.6. 受体阻滞剂受体阻滞剂：无禁忌症常规使用，心衰稳定后开始使用，小剂量开始，缓慢增加剂量。7.7. 强心剂强心剂：增强心肌收缩力，缓解症状，不改善预后。 HFpEF患者不应使用强心剂。HFrEF患者需要强心剂时首选小剂量洋地黄。严重HFrEF

11、常规治疗无效时短期使用非洋地黄强心剂。15慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治疗的治疗v主要措施：主要措施：8.8. 抗心律失常药物和心律失常性猝死的预防抗心律失常药物和心律失常性猝死的预防 HFrEF患者快速性心律失常首选受体阻滞剂，必要时联合胺碘酮；禁用类和类抗心律失常药物。 HFrEF患者正规药物治疗3-6个月后仍然LVEF35%，安置植入式心脏复律除颤器(ICD) 降低猝死风险。 发生过室速或室颤，常规建议安置ICD。 室性早搏和非持续性室速不伴症状一般不需要使用抗心律失常药物（阻滞剂除外）。16慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治疗的治疗v主要措施：主要措

12、施：9.9. 心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（cardiac resynchronization cardiac resynchronization therapy, CRTtherapy, CRT）又称双心室起搏器、三腔心脏起搏器。 CRTCRT指征指征：CHF无可逆病因，LVEF35%，QRS增宽，呈完全性左束支传导阻滞（LBBB）图形，窦性心律，心功能-级。HFrEF因为AVB等原因需要大量心室起搏时建议优选CRT，因为双心室起搏优于右心室起搏。17慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治疗的治疗18v 主要措施：主要措施：10.10.心脏移植心脏移植：为终末期心衰的最佳治疗措

13、施11.11.左室辅助装置（左室辅助装置（LVADLVAD）12.12.其它其它：新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprylisin inhibitor， ARNI ）可能逐步取代ACEI/ARB。19慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治疗的治疗二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 (AHF)(AHF)20v 指心力衰竭症状、体征急性发作，迅速进展。指心力衰竭症状、体征急性发作，迅速进展。v 包括心肌梗死等急性疾病导致的新发的急性心力衰竭和慢包括心肌梗死等急性疾病导致的新发的急性心力衰竭和慢性心力衰竭因各种诱因出现的急性发作。性心力衰竭因

14、各种诱因出现的急性发作。v 临床上以急性左心衰竭较常见。临床上以急性左心衰竭较常见。v 病情严重，进展迅速，死亡率高，需要紧急抢救治疗。病情严重，进展迅速，死亡率高，需要紧急抢救治疗。v 症状症状 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、咳嗽、咳痰，严重时伴粉红色泡沫痰。 常伴烦躁、恐惧、濒死感、胸闷。v 体征体征 呼吸急促，不能平卧，大汗，脸色苍白，血压高或低，心率快，奔马律，肺部大量湿啰音。v 基础心脏病表现基础心脏病表现 如AMI有持续严重胸痛；心界扩大，心脏杂音等。21急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的临床表现的临床表现急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的诊断的诊断22

15、v 诊断依据诊断依据 典型症状体征、可能发生AHF的基础心脏疾病、按AHF治疗有效、血BNP显著升高等。v 常规检查常规检查 包括心电图、心肌损伤标志物、血气分析、血常规、血生化、血BNP等。 病情稳定后完善超声心动图、心脏三位片、冠状动脉造影等。v 需要紧急抢救，治疗方法高度个体化，需要密切观察病情需要紧急抢救，治疗方法高度个体化，需要密切观察病情变化并及时调整治疗方案变化并及时调整治疗方案。v 主要措施包括：主要措施包括：1.病因、诱因的治疗2.体位：前倾坐位或半卧位，双下肢下垂。3.吸氧4.镇静：首选吗啡 iv5.药物治疗： 扩血管药物常用；静脉推注利尿剂；洋地黄 非洋地黄类正性肌力药物

16、23急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的抢救治疗的抢救治疗v 主要措施：主要措施：6.器械治疗： 机械辅助通气 主动脉内球囊反搏(IABP)：主动脉瓣反流禁忌 血液净化治疗 机械辅助装置：体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵7.其他：糖皮质激素、氨茶碱、血压计袖带轮流结扎四肢等。24急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的抢救治疗的抢救治疗第二节第二节 原发性高血压原发性高血压25v 高血压（高血压（hypertensionhypertension）是）是指体循环动脉血压持续超过指体循环动脉血压持续超过正常正常水平（水平（140/90mmHg140/90mmHg）。

17、）。v 继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertensionsecondary hypertension）：有明确病因的高血压，如肾性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等。v 原发性高血压原发性高血压（primary hypertensionprimary hypertension） 没有明确的、单一的、可以去除病因的高血压。 占高血压的绝大多数。 有遗传因素、生活方式不健康等原因不算继发性高血压。 类别类别收缩压收缩压（mmHgmmHg） 舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120 120 8080正常高值血压正常高值血压120120139139 80 808

18、989高血压高血1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）1601601791791001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090血压定义和分类血压定义和分类26v 早期表现为全身细小动脉痉挛。全身细小动脉痉挛。v 随着病情发展，小动脉玻璃样变玻璃样变，细小动脉管壁增厚、变管壁增厚、变硬、管腔狭窄。硬、管腔狭窄。v 小动脉中层平滑肌细胞肥大、增生，胶原和弹性纤维增多，是小动脉管腔变窄，于是血压进一步持续升高。v

19、 同时，持久性高血压有利于脂质在大、中动脉内膜沉积而促进大、中动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。27病理病理v 症状症状 一般起病隐匿，逐渐发展，常常没有症状。 部分病人有头痛、头晕、颈项板紧、耳鸣、眼花、乏力、心悸等症状。 可能伴有靶器官疾病的症状（心脏、脑、肾脏、视网膜）。v 体征体征 主要是血压升高和靶器官损害的体征。 常见体征有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、心界轻度扩大。 提示继发性高血压的体征：如四肢血压不对称提示多发性大动脉炎、主动脉缩窄或动脉狭窄，向心性肥胖、紫纹、多毛，提示皮质醇增多症。28原发性高血压的临床表现原发性高血压的临床表现2930向心性肥胖、紫纹、多毛，提示皮质醇增

20、多症向心性肥胖、紫纹、多毛，提示皮质醇增多症v 定期测量血压、正确测量血压，及早发现高血压。避免漏定期测量血压、正确测量血压，及早发现高血压。避免漏诊和延误。诊和延误。v 诊所血压为主，必要时动态血压和家庭自测血压。诊所血压为主，必要时动态血压和家庭自测血压。v 主要依据白天静息状态下的坐位肱动脉血压。主要依据白天静息状态下的坐位肱动脉血压。v 应激状态下的偶测血压升高不一定是高血压。应激状态下的偶测血压升高不一定是高血压。v 常规实验室检查的目的是发现继发性高血压线索和了解高常规实验室检查的目的是发现继发性高血压线索和了解高血压靶器官损伤情况及合并症。血压靶器官损伤情况及合并症。v 发现继发

21、性高血压线索后进一步检查确定病因。发现继发性高血压线索后进一步检查确定病因。31原发性高血压的诊断原发性高血压的诊断v 治疗目的治疗目的 预防靶器官损伤，减少心脑血管疾病发生率和死亡率，延长患者寿命及改善生活质量。v 血压控制目标值血压控制目标值 舒张压90mmHg， 收缩压100次/分。v 窦性心律不齐：窦性心律不齐：PP间期差值超过0.12秒。v 窦性心动过缓：窦性心动过缓：P波符合窦性心律特征，且心率0.20秒。 二度AVB: 部分窦性P波后无QRS波群。 二度I型AVB：PR间期逐渐延迟，然后脱落。 二度II型AVB：PR间期固定，部分P波后没有QRS波群。 三度AVB：窦性P波后无Q

22、RS波，或P波与QRS波没有关系，且心室率慢(RR间期PP间期）。49心脏传导阻滞的心电图诊断心脏传导阻滞的心电图诊断一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞+ +完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞+ +左前分支阻滞左前分支阻滞5051一度和二度房室传导阻滞一度和二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞52v 室内传导阻滞：室内传导阻滞：搜寻并治疗基础疾病。伴有间歇三度AVB，或交替性左右束支传导阻滞，或室内三支传导阻滞一般需要安置起搏器。室内双支传导阻滞合并不明原因晕厥也建议安置起搏器。v 无可逆因素的二度无可逆因素的二度II II型和三度型和三度AVBAVB：安置永久心脏起搏器。新发

23、现的房室传导阻滞伴症状，不能确定是否有可逆因素时，可以先安置临时起搏，进一步检查和观察后再确定是否需要永久心脏起搏。v 一度和二度一度和二度I I型型AVBAVB：病因治疗和密切随访，一般不需要起搏。v 窦房传导阻滞伴昏厥或近似昏厥：窦房传导阻滞伴昏厥或近似昏厥：需起搏治疗。v 房内阻滞：房内阻滞：处理基础疾病。心脏传导阻滞的治疗原则心脏传导阻滞的治疗原则53v 心动过速（心动过速（tachycardiatachycardia）：心率超过）：心率超过100100次次/ /分。分。v 室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachyca

24、rdia）：）：心动过速起源于心室，或导致心动过速的折返环局限于心室，希氏束、房室结、心房不参与心动过速的发生和维持。v 室上性心动过速（室上性心动过速（supraventricular tachycardiasupraventricular tachycardia）：）： 广义的：包括房性心动过速、交界性心动过速、窦性心动过速、心房扑动和心房颤动。 狭义的：阵发性房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) & 阵发性房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycard

25、ia, AVRT)三、阵发性室上性心动过速三、阵发性室上性心动过速54v症状症状 发作间歇期一般无任何自觉症状。发作时心悸，自觉心跳快、整齐，突然发生，突然终止。发作时可伴头昏乏力、黑矇、晕厥。v体征体征 一般没有基础心脏疾病，发作间歇期无异常体征。发作时心率快、心律整齐。阵发性室上性心动过速的临床表现阵发性室上性心动过速的临床表现55v 发作时心电图：发作时心电图： 心率快、心律整齐、QRS波群宽度形态一般正常。部分病人发作时QRS波群宽大畸形。v 发作间歇期发作间歇期心电图：心电图： 一般无异常，部分AVRT患者平时ECG见预激综合征表现（PR间期缩短，QRS波群起始部有波）。v 宽宽QR

26、SQRS心动过速（心动过速（wide wide QRS complex QRS complex tachycardiatachycardia）：）： 室上性心动过速可能因以下几种情况表现为QRS波群宽大畸形：差异传导、束支阻滞、旁道前传等。鉴别不清楚时按室速处理。阵发性室上性心动过速的诊断阵发性室上性心动过速的诊断5657阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速v 终止发作终止发作 暂时阻断房室传导终止AVRT和AVNRT。 兴奋迷走神经：屏气、刺激咽喉部、压迫眼球、压迫颈动脉窦等。 药物：腺苷、三磷酸腺苷、维拉帕米、地尔硫、受体阻滞剂、洋地黄等。 同步直流电复律和经食道心房起搏。v 经导管射

27、频消融：经导管射频消融： AVRT消融房室旁路，AVNRT消融房室结双径路。 为AVRT和AVNRT的首选治疗。阵发性室上性心动过速的治疗原则阵发性室上性心动过速的治疗原则58四、室性心律失常和心律失常性猝死四、室性心律失常和心律失常性猝死59v 室性心律失常（室性心律失常（ventricular arrhythmiasventricular arrhythmias）包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动。v 心源性猝死（心源性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death，SCDSCD） 是很常见的死亡方式。 是指在病情稳定的情况下，因为心

28、脏原因突然发病并迅速导致死亡。 大多数SCD是由室性心动过速、心室扑动、心室颤动导致的心律失常性猝死。v 室性早搏（室性早搏（ventricular premature contractionsventricular premature contractions）：）：临床最常见的心律失常，听诊表现为在基本整齐的心跳基础上偶然出现提前的心跳。v 非持续性室性心动过速（非持续性室性心动过速（non-sustained ventricular non-sustained ventricular tachycardiatachycardia， NSVT NSVT）：）：室早连续3个以上出现，持续时间

29、30秒。v 持续性室性心动过速（持续性室性心动过速（sustained ventricular sustained ventricular tachycardia, SVTtachycardia, SVT）：）：室性心动过速持续时间超过30秒。v 心脏骤停与心源性猝死：心脏骤停与心源性猝死：心室扑动、心室颤动如果不能自行恢复，就称为心脏骤停(cardiac arrest)，如果未能抢救成功则为心源性猝死(SCD)。60室性心律失常和心律失常性猝死的临床表现室性心律失常和心律失常性猝死的临床表现v 主要依据主要依据ECGECG、动态心电图。、动态心电图。v 部分病人需要心内电生理检查。部分病人需

30、要心内电生理检查。v 病史、查体、超声心动图、心脏磁共振等对于心律失常诊病史、查体、超声心动图、心脏磁共振等对于心律失常诊断、基础疾病诊断及预后判断等有帮助。断、基础疾病诊断及预后判断等有帮助。v 基础疾病对预后及治疗决策很重要，大致分为三类基础疾病对预后及治疗决策很重要，大致分为三类: : 器质性心脏病：如冠心病、心肌病。 特发性：除心律失常本身以外，心脏无其它异常发现。 离子通道疾病：如长QT综合征、Brugada综合征等。61室性心律失常的诊断室性心律失常的诊断62室性心动过速室性心动过速v 治疗目的：缓解症状或治疗目的：缓解症状或/ /和预防猝死和预防猝死v 室室性早搏和非持续性性早搏

31、和非持续性室性心动过速室性心动过速 针对基础疾病和诱因进行治疗v 室性心动过速室性心动过速 需迅速终止发作。持续性单形性室性心动过速选择胺碘酮或利多卡因静脉推注；血流动力学不稳定的室性心动过速立即同步直流电复律。 长期治疗：治疗基础疾病及个体化选择抗心律失常药物。特发性室性心动过速首选射频消融；器质性心脏病室速首选ICD；部分器质性心脏病室速和离子通道疾病室速可选择射频消融。室性心律失常的治疗原则室性心律失常的治疗原则63v积极治疗基础心脏疾病、改善心功能、正确积极积极治疗基础心脏疾病、改善心功能、正确积极使用使用 受体阻滞剂、避免电解质紊乱等可以降低猝受体阻滞剂、避免电解质紊乱等可以降低猝死

32、风险死风险v抗心律失常药物一般不能降低猝死风险抗心律失常药物一般不能降低猝死风险v导管消融可能降低猝死风险导管消融可能降低猝死风险v降低心律失常性猝死风险效果最好的措施是降低心律失常性猝死风险效果最好的措施是ICDICD64心律失常性猝死的预防心律失常性猝死的预防v以下病人应建议以下病人应建议ICDICD植入：植入：1 1、有基础疾病、发生过持续性室性心动过速、有基础疾病、发生过持续性室性心动过速2 2、多形性室速、心室颤动、心脏骤停心肺复苏成功，无、多形性室速、心室颤动、心脏骤停心肺复苏成功，无可逆因素可逆因素3 3、猝死风险高的器质性心脏病（如、猝死风险高的器质性心脏病（如HCMHCM和和

33、ARVCARVC）4 4、心律失常猝死风险高的离子通道疾病、心律失常猝死风险高的离子通道疾病5 5、慢性心衰（、慢性心衰（HFrEFHFrEF），病因不能去除，），病因不能去除，LVEFLVEF持续低持续低于于35%35%65心律失常性猝死的预防心律失常性猝死的预防66心室颤动，电击除颤成功心室颤动，电击除颤成功五、心房颤动五、心房颤动67v 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation，AFAF）是最常见的持续性）是最常见的持续性心律失常。心律失常。v 高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、心瓣膜疾病等各种器高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、心瓣膜

34、疾病等各种器质性心脏疾病均可能导致或促进质性心脏疾病均可能导致或促进AFAF的发生。的发生。v 随着年龄增加，随着年龄增加，AFAF的发生率逐渐升高。的发生率逐渐升高。v 肺部疾病及甲状腺功能异常也是肺部疾病及甲状腺功能异常也是AFAF的常见原因。的常见原因。v 心房颤动最主要的危害是血栓栓塞。心房颤动最主要的危害是血栓栓塞。v 临床表现：基础心脏病的表现、临床表现：基础心脏病的表现、AFAF本身的表现和本身的表现和AFAF并发并发症的表现。症的表现。v 症状取决于心室率的快慢、心功能的状况、患者的敏感程症状取决于心室率的快慢、心功能的状况、患者的敏感程度等。常见症状为心悸，自觉心跳快、心律不

35、齐。很多病度等。常见症状为心悸，自觉心跳快、心律不齐。很多病人心房颤动发作无自觉症状。人心房颤动发作无自觉症状。v 体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。一般心体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。一般心率较快。率较快。68心房颤动的临床表现心房颤动的临床表现 P P波消失，代之以大小不等、节律不齐的纤颤波（波消失，代之以大小不等、节律不齐的纤颤波（f f波），波），RRRR间期绝对不齐；间期绝对不齐；QRSQRS波群形态一般正常。波群形态一般正常。心房颤动的诊断心房颤动的诊断69v 病因治疗病因治疗 如甲状腺功能亢进、心脏瓣膜疾病等。 积极治疗高血压、HF，特别是积极使用ACEI

36、或ARB，可能显著减少AF的发生或复发。v 节律控制（节律控制（rhythm controlrhythm control）：指转复）：指转复AFAF，减少复发，减少复发，维持窦性心律。维持窦性心律。 常用方法：抗心律失常药物、导管消融 可能有助于缓解症状。 使用抗心律失常药物进行节律控制并不能显著改善病人预后。70心房颤动的治疗心房颤动的治疗v 室率控制（室率控制（rate controlrate control）：）：指不转复房颤，仅控制过快的房颤心室率的治疗策略。室率控制策略与节律控制策略预后无差别。 使用药物延长房室传导不应期或减慢传导速度 使用导管消融造成房室传导阻滞v 抗栓治疗：抗栓

37、治疗：慢性慢性AFAF病人最重要的治疗措施病人最重要的治疗措施 需个体化评估血栓事件风险，风险高需长期抗凝治疗。 口服华法林口服华法林，是标准抗凝方法，需要监测INR值。 新型口服抗凝药物（新型口服抗凝药物（NOACNOAC）不劣于华法林标准抗凝，特别适用于华法林禁忌或使用华法林后INR波动过大的病人。 左心耳封堵术左心耳封堵术预防血栓效果与华法林标准抗凝相似，特别适用于不能抗凝、不愿抗凝或抗凝过程中反复栓塞的患者。71心房颤动的治疗心房颤动的治疗一、动脉粥样硬化一、动脉粥样硬化二、慢性稳定性心绞痛二、慢性稳定性心绞痛三、不稳定性心绞痛和非三、不稳定性心绞痛和非STST段抬高型心肌梗段抬高型心

38、肌梗死死四、四、STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死第四节第四节 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病72一、动脉粥样硬化一、动脉粥样硬化73v 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是最常见、最重要的）是最常见、最重要的血管疾病。血管疾病。v 主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉，较少累及肺动脉。血管分叉处更易受累。脉，较少累及肺动脉。血管分叉处更易受累。v 发病机制不完全清楚，胆固醇在动脉粥样硬化发生发展中发病机制不完全清楚，胆固

39、醇在动脉粥样硬化发生发展中起重要作用。起重要作用。v 动脉粥样硬化可能导致血管狭窄、血管闭塞、血管功能异动脉粥样硬化可能导致血管狭窄、血管闭塞、血管功能异常、动脉瘤样扩张、动脉夹层、动脉内膜糜烂溃疡甚至穿常、动脉瘤样扩张、动脉夹层、动脉内膜糜烂溃疡甚至穿孔。是全身性、系统性疾病。孔。是全身性、系统性疾病。v 动脉粥样硬化导致的心脑血管病统称动脉粥样硬化性心血动脉粥样硬化导致的心脑血管病统称动脉粥样硬化性心血管疾病（管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVDAS

40、CVD），），ASCVDASCVD是导致人类死亡的第一位原因。是导致人类死亡的第一位原因。v 长期无症状，一般发展至严重狭窄时出现缺血症状。查体长期无症状，一般发展至严重狭窄时出现缺血症状。查体可能发现动脉搏动减弱或消失、血管杂音等。可能发现动脉搏动减弱或消失、血管杂音等。动脉粥样硬化动脉粥样硬化74v 主要诊断依据：主要诊断依据：ASCVDASCVD危险因素，动脉狭窄或闭塞的症危险因素，动脉狭窄或闭塞的症状、体征，超声等状、体征，超声等影像影像检查发现动脉壁增厚、管腔狭窄、检查发现动脉壁增厚、管腔狭窄、血流加速等。血流加速等。v 常用影像学检查常用影像学检查 血管彩超 血管内超声（IVUS）

41、 CT、CTA及MRA 选择性动脉造影：判断动脉狭窄程度的金标准动脉粥样硬化的诊断动脉粥样硬化的诊断75v 预防预防 预防及控制各种危险因素，降压、降脂、降糖。 他汀类调脂药物v 无症状性动脉粥样硬化患者无症状性动脉粥样硬化患者 搜寻并控制各种危险因素，纠正不良生活方式。 长期使用他汀类药物。v 症状性动脉粥样硬化患者症状性动脉粥样硬化患者 除上述治疗措施外，给予相应的改善缺血及防治并发症的处理措施，必要时介入或外科手术。76动脉粥样硬化的防治原则动脉粥样硬化的防治原则冠心病的临床分型冠心病的临床分型v 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 慢性稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血、隐匿性冠心病、缺血性

42、心肌病、陈旧性心肌梗死v 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ACSACS） 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不稳定性心绞痛(UA) 77二、慢性稳定性心绞痛二、慢性稳定性心绞痛78v 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic coronary atherosclerotic heart diseaseheart disease，CADCAD）是为心脏供血的冠状动脉血管发生动脉粥样硬化，出现冠状动脉管腔狭窄或闭塞以及血管功能异常（比如痉挛），导致心肌

43、缺血缺氧的一组疾病，又名缺血性心脏病（缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD）。）。v 心绞痛心绞痛是由于冠状动脉固定狭窄伴心肌耗氧量增加，或血管痉挛是冠脉供血减少导致一过性心肌缺血、缺氧所引起的一系列临床表现。心绞痛发病机制是冠脉供血供氧与心肌耗氧量之间的不平衡。v 性质：性质：一般为胀痛、闷痛、压榨性疼痛、钝痛。v 部位：部位：常为胸骨后或心前区，但可以在脐至下颌牙齿之间前后左右任何部位。部位一般不局限，边界较模糊。v 诱发因素：诱发因素：情绪激动、剧烈活动、饱餐、寒冷刺激等。v 持续时间：持续时间：一般持续数分

44、钟。v 缓解方式：缓解方式：发作时患者不自觉地停止活动。休息后迅速缓解；舌下含硝酸甘油数分钟内缓解。v 发作时伴随症状：发作时伴随症状：脸色苍白、大汗、全身无力、濒死感等79典型心绞痛的特征典型心绞痛的特征v 主要依据胸部不适症状特征、心肌缺血的证据、冠状动脉主要依据胸部不适症状特征、心肌缺血的证据、冠状动脉病变的证据和病变的证据和ASCVDASCVD危险因素。危险因素。v 心肌缺血的检查方法包括：心电图、运动心电图、同位素心肌缺血的检查方法包括：心电图、运动心电图、同位素心肌灌注显像等心肌灌注显像等v 冠脉病变的检查方法包括：冠脉病变的检查方法包括：CTACTA、冠状动脉造影、血管内、冠状动

45、脉造影、血管内超声等超声等v 危险因素包括：家族史、高血压、血脂异常、糖尿病、吸危险因素包括：家族史、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏体力活动烟、肥胖、缺乏体力活动v 发作频率、诱发方式、程度、持续时间、缓解方式等基本发作频率、诱发方式、程度、持续时间、缓解方式等基本恒定为慢性稳定性心绞痛。恒定为慢性稳定性心绞痛。慢性稳定性心绞痛的诊断慢性稳定性心绞痛的诊断80v 抗心肌缺血的药物抗心肌缺血的药物治疗治疗 舌下含硝酸甘油终止发作 预防心肌缺血/心绞痛发作：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸盐等v 冠脉血运重建冠脉血运重建治疗治疗（coronary revascularizatio

46、ncoronary revascularization）指通过经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)解除或缓解冠脉的狭窄或闭塞，恢复病变区域的血流供应。可以有效缓解心绞痛症状。对于高危病人可以降低心肌梗死和死亡风险。81慢性稳定性心绞痛的治疗慢性稳定性心绞痛的治疗v 冠心病的二级预防冠心病的二级预防 二级预防定义二级预防定义：针对已有冠心病的患者，采取各种措施阻止或延缓病情进展，预防新发或再发心肌梗死，预防其他ASCVD事件，降低心血管已有死亡率和总死

47、亡率，延长寿命，提高生活质量。 所有冠心病和其他ASCVD患者均应积极进行二级预防改善预后。 二级预防措施二级预防措施：患者教育及生活方式改良；常规使用他汀类药物；治疗血脂异常（必要时使用非他汀调脂药物）；治疗高血压；治疗糖尿病；受体阻滞剂；肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂；抗血小板聚集治疗。82慢性稳定性心绞痛的治疗慢性稳定性心绞痛的治疗三、不稳定性心绞痛和非三、不稳定性心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死83vACSACS的共同机制：的共同机制：斑块破裂和血栓形成，导致管腔狭窄程度急剧加重甚至完全闭塞。v非非STST段抬高段抬高ACSACS包括：包括：不稳定性心绞痛和非ST段抬

48、高型心肌梗死。为非闭塞性血栓形成。不能溶栓。v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（unstable angina, UA)）v非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）v 症状症状 胸部不适症状符合前述心绞痛特点，但持续时间更长、程度更重、休息时发生或轻微活动时发生，休息或含化硝酸甘油可能不缓解。可以以心力衰竭、休克、心律失常为主要表现。可以没有胸部不适症状。既往慢性稳定性心绞痛病人近期症状加重或新出现的自发性心绞痛或严重的劳力性心绞痛。v 体征体征 可能无异常体征，可能出现奔马律、肺部湿啰音等。84U

49、A/NSTEMIUA/NSTEMI的临床表现的临床表现v 有有ASCVDASCVD危险因素的患者，新发的或恶化的胸部不适符危险因素的患者，新发的或恶化的胸部不适符合心绞痛的特征，或不明原因的合心绞痛的特征，或不明原因的HFHF、休克、心律失常，、休克、心律失常，就应考虑到就应考虑到ACSACS的可能性。心电图无持续性的可能性。心电图无持续性STST段抬高即段抬高即考虑为考虑为UAUA或或NSTEMINSTEMI。v UAUA和和NSTEMINSTEMI的心电图常常表现为的心电图常常表现为STST段下移和段下移和T T波低平波低平或倒置。或倒置。ECGECG也可以基本正常。也可以基本正常。v U

50、AUA和和NSTEMINSTEMI的区别在于是否有心肌坏死的区别在于是否有心肌坏死（肌钙蛋白是（肌钙蛋白是否增高）否增高）。v 冠状动脉造影冠状动脉造影对对诊断诊断帮助大，并可以明确冠脉病变情况，帮助大，并可以明确冠脉病变情况，对治疗决策有帮助对治疗决策有帮助。85UA/NSTEMIUA/NSTEMI的诊断的诊断86急性冠脉综合征诊断流程图急性冠脉综合征诊断流程图v ACSACS是心内科急重症，应立即入住是心内科急重症，应立即入住CCUCCU。v 对对UA/NSTEMIUA/NSTEMI进行危险分层，中高危患者行冠脉造影及进行危险分层，中高危患者行冠脉造影及PCIPCI，低危患者药物治疗。，低

51、危患者药物治疗。v 常规积极使用中高强度他汀，不管基线血脂水平。常规积极使用中高强度他汀，不管基线血脂水平。v 常规给予两联抗血小板治疗，如阿司匹林常规给予两联抗血小板治疗，如阿司匹林+ +氯吡格雷。氯吡格雷。v 常规短期使用抗凝药物，如肝素、依诺肝素。常规短期使用抗凝药物，如肝素、依诺肝素。v 所有所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者进行患者进行CADCAD二级预防治疗。二级预防治疗。v 抗心肌缺血药物治疗及对症支持治疗。抗心肌缺血药物治疗及对症支持治疗。87UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治疗原则的治疗原则四、四、STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死88v STST段抬高

52、型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial ST elevation myocardial infarctioninfarction，STEMISTEMI）是心内科最严重、最紧急的疾病之一。是心内科最严重、最紧急的疾病之一。v 病理基础：病理基础：冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成导致血管腔持续冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成导致血管腔持续的、完全的闭塞（闭塞性血栓）。的、完全的闭塞（闭塞性血栓）。v 发病后早期即有很高的发生休克、心衰肺水肿、严重心律发病后早期即有很高的发生休克、心衰肺水肿、严重心律失常和心源性猝死的风险。失常和心源性猝死的风险。v STEMI

53、STEMI与与UA/NSTEMIUA/NSTEMI治疗最主要的区别：前者更强调治疗最主要的区别：前者更强调尽早开通血管，后者不静脉溶栓治疗。尽早开通血管，后者不静脉溶栓治疗。v 症状症状 典型的表现为突发的、持续的、严重的胸闷、胸痛，含化硝酸甘油不能缓解。常常伴有大汗和脸色苍白。 不典型的患者可以没有胸闷、胸痛。 可以消化道症状为主。 可以仅表现为休克、心衰、心律失常等并发症的表现。v 体征体征 血压下降、心率加快、心音低钝、奔马律、收缩期杂音、肺部湿啰音等。89STST段抬高型心肌梗死的临床表现段抬高型心肌梗死的临床表现主要依据包括临床表现主要依据包括临床表现、心电图、心肌标志物三方面。、心

54、电图、心肌标志物三方面。心电心电图图STST段持续抬高并有动态演变段持续抬高并有动态演变，心肌标志物显著升高并有动心肌标志物显著升高并有动态演变。怀疑态演变。怀疑STEMISTEMI时，应反复查心电图及心肌标志物。时，应反复查心电图及心肌标志物。STST段抬高型心肌梗死的诊断段抬高型心肌梗死的诊断90v 一般治疗一般治疗v 再灌注治疗（再灌注治疗（reperfusion therapyreperfusion therapy） 静脉溶栓、急诊PCI、CABGv 防治并发症防治并发症 常见并发症包括HF、心律失常、心源性休克等v 抗凝、抗血小板治疗抗凝、抗血小板治疗 抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格

55、雷 抗凝药物：普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定91STST段抬高型心肌梗死的治疗原则段抬高型心肌梗死的治疗原则v 其它常规治疗其它常规治疗 无禁忌症时，常规使用高强度他汀、ACEI或ARB以及B。 在合并左心室收缩功能下降的病人常规使用MRA。v ICDICD预防猝死预防猝死 指南建议STEMI发病40天后，LVEF35%，应在标准药物治疗的基础上，行ICD安置术，以有效降低猝死风险。v 二级预防二级预防 所有STEMI患者需要进行CAD的二级预防。92STST段抬高型心肌梗死的治疗原则段抬高型心肌梗死的治疗原则一、急性风湿热一、急性风湿热二、二尖瓣狭窄二、二尖瓣狭窄三、二尖瓣反流三、

56、二尖瓣反流四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄五、主动脉瓣反流五、主动脉瓣反流第五节第五节 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病93第五节第五节 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病94v 又称瓣膜性心脏病（又称瓣膜性心脏病（valvularvalvular heart disease heart disease，VHDVHD）v 指指某某一一个或多个心脏瓣膜因为炎症、黏液样变性、退行性个或多个心脏瓣膜因为炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、损伤、细菌感染等原因引起瓣变、先天畸形、缺血坏死、损伤、细菌感染等原因引起瓣膜结构功能异常，导致瓣膜狭窄或（和）瓣膜关闭不全的膜结构功能异常，导致瓣膜狭窄或（和）瓣膜关闭

57、不全的一大组疾病。一大组疾病。v 瓣膜狭窄就导致血流受阻，关闭不全就导致血液反流。瓣膜狭窄就导致血流受阻，关闭不全就导致血液反流。一、急性风湿热一、急性风湿热95v 急性风湿热（急性风湿热（acute rheumatic feveracute rheumatic fever）是由于）是由于A A组乙型组乙型溶血性链球菌感染诱发的异常免疫反应，导致全身多个组溶血性链球菌感染诱发的异常免疫反应，导致全身多个组织器官受累。织器官受累。v 心脏、关节、脑、皮肤、血管等均可受累，多发生于青少心脏、关节、脑、皮肤、血管等均可受累，多发生于青少年。年。仅心脏会出现慢性瓣膜损害。仅心脏会出现慢性瓣膜损害。v

58、临床表现临床表现 包括发热、游走性大关节疼痛、心脏杂音、心动过速、心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心包积液、皮下结节、环形红斑、水肿、不自主活动（舞蹈病）等。v 参考修订的参考修订的JonesJones标准标准v 依据症状、体征和实验室检查依据症状、体征和实验室检查v 实验室检查主要是链球菌感染证据、风湿热活动指标、炎实验室检查主要是链球菌感染证据、风湿热活动指标、炎症活跃指标，以及心电图、超声心动图、心肌标志物发现症活跃指标，以及心电图、超声心动图、心肌标志物发现心脏受累的证据。心脏受累的证据。v 典型心电图表现为窦性心动过速伴一度典型心电图表现为窦性心动过速伴一度AVBAVB。v 典型心脏超

59、声改变为心脏扩大、心功能下降、少量心包积典型心脏超声改变为心脏扩大、心功能下降、少量心包积液、瓣膜狭窄、瓣膜反流。液、瓣膜狭窄、瓣膜反流。96急性风湿热的诊断急性风湿热的诊断v 缓解症状、防治并发症包括慢性风心病。缓解症状、防治并发症包括慢性风心病。v 休息、对症、控制链球菌感染休息、对症、控制链球菌感染。v 大剂量阿司匹林抗风湿大剂量阿司匹林抗风湿。v 部分患者需要糖皮质激素治疗。部分患者需要糖皮质激素治疗。v 改善生活条件，加强锻炼改善生活条件，加强锻炼，提高身体素质提高身体素质。v 怀疑链球菌感染时及时使用抗生素控制感染。怀疑链球菌感染时及时使用抗生素控制感染。v 避免再次链球菌感染避免

60、再次链球菌感染。v 长期使用苄星青霉素长期使用苄星青霉素预防风湿热复发。预防风湿热复发。急性风湿热的防治原则急性风湿热的防治原则97二、二尖瓣狭窄二、二尖瓣狭窄98v 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral valve stenosismitral valve stenosis）的病因几乎全部是）的病因几乎全部是风湿性。风湿性。v 最先出现的是左心房扩大，以后会出现右室最先出现的是左心房扩大，以后会出现右室、右房扩大，右房扩大，因为左心室回心血量减少，左心室一般不会扩大。因为左心室回心血量减少，左心室一般不会扩大。v 二尖瓣狭窄症状出现早，但预后相对较好二尖瓣狭窄症状出现早，但预后相对较好。v