《乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识(2021版)》要点汇总

1、乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识(2021版)要点1  前言乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，远高于第二位的结直肠癌。同时，女性乳腺癌病死率居女性恶性肿瘤第五位。在过去的几十年间，大部分国家女性乳腺癌发病率均呈现上升趋势，随着筛查与诊断手段的进步以及规范治疗的开展，乳腺癌患者的5年生存率显著提高。  乳腺癌内分泌治疗的常用药物是选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AIs)。其中SERMs类代表药物他莫昔芬(TAM) 结构类似雌激素，与乳腺细胞表面雌激素受体结合，形成稳定的复合物并转运入核内，阻止染色体基因

2、开放，从而使癌细胞的生长和发育受到抑制。术后5年TAM是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者标准内分泌治疗方案之一，治疗过程中转为绝经后可改为AIs。近年来的研究亦推荐高危乳腺癌患者进一步延长内分泌治疗时间，以减少局部复发和改善乳腺癌无病生存期。随着内分泌治疗最佳治疗时间理念的转化，患者服药依从性以及风险监管等问题，更加引起乳腺外科以及其他相关科室医生的重视。2  SERMs与子宫内膜病变的相关性与利弊选择以SERMs类代表药物TAM为例，TAM对子宫内膜的作用是弱雌激素活性，而不是抗雌激素作用，标准剂量的 TAM可能和子宫内膜增生、子宫内膜不典型增生、息肉形成、浸润性癌及子宫肉瘤相关。

3、  虽然使用TAM可能与子宫内膜病变有一定关系，但使用TAM的乳腺癌患者与服用安慰剂者相比，5年无病生存率有显著提高，并且耐受性好，依从性高。如何进一步使患者获益，减少TAM使用过程中的子宫内膜病变发生，重在监管与风险筛查。3  高危因素与监管SERMs类药物对子宫内膜的影响是同时呈时间依赖性与剂量依赖性的，所以治疗期间的管理与监测十分重要。3.1  高危因素3.1.1  子宫内膜病变史3.1.2  绝经3.2  妇科监管频率4  监测指标与监测方法4.1  妇科临床症状在SERMs类药物的治疗过程中需要

4、警惕妇科相关临床症状，包括异常子宫出血或绝经后出血症状。  在随访过程中，需要详细询问乳腺癌患者月经情况。4.2  子宫内膜厚度SERMs类药物引起的内膜增厚，大部分与刺激内膜下腺体增生有关，往往并不引起症状。4.2.1  绝经后患者绝经后女性，无绝经后出血症状，内膜厚度5mm者，恶变风险小；无绝经后出血症状，内膜厚度5mm者，推荐密切随访或行宫腔镜检查+诊断性刮宫；有绝经后出血症状的患者，若内膜厚度5mm，需要宫腔镜检查+诊断性刮宫；有绝经后出血症状的患者，若内膜厚度5mm，恶变风险低，可以密切随访或行宫腔镜检查+诊断性刮宫；如果出现阴道反复出血或持续

5、出血者，或超声提示内膜不均、异常血流信号、明显占位等异常情况，无论内膜厚度是多少，都应该做宫腔镜检查+诊断性刮宫。4.2.2  绝经前患者绝经前女性，子宫内膜厚度在月经周期的不同阶段存在显著差异，可以从月经干净后的3mm左右增厚到黄体期的15mm 左右。  对于使用SERMs类药物治疗的绝经前无症状的女性，如果超声提示子宫内膜增厚伴有血运丰富或子宫内膜不均匀等阳性结果，建议宫腔镜检查+诊断性刮宫；如果超声检查提示单纯子宫内膜增厚( 子宫内膜厚度15 mm) ，推荐可继续服药观察，或换用对子宫内膜影响较小的药物，如托瑞米芬，并且提高随访频率，如果观察过程中出现异常子

6、宫出血，建议宫腔镜检查+诊断性刮宫。对于绝经后使用SERMs类药物治疗的患者，推荐每6个月进行一次常规超声检测；对于绝经前无症状的使用SERMs类药物治疗的患者，过于频繁的超声检测并不增加获益，反而会增加医疗成本和非必须检查的风险，目前建议使用SERMs类药物治疗的绝经前无症状的患者，每 612个月行妇科超声检查；对于有症状的患者，建议立即妇科就诊，进行超声等进一步检查。4.3  内膜病理5  妇科随访推荐5.1  推荐等级评价标准5.2  治疗前评估乳腺癌患者在接受SERMs类药物治疗前，须由妇科医师进行评估，筛查高危因素，排除禁忌(图1)。5.3&#

7、160; 治疗中随访推荐出现下列情况时，建议立即妇科就诊：异常子宫出血：包括经期延长、经量的增多、月经周期的缩短、月经间期出血、阴道淋漓出血、阴道血性分泌物、点滴样出血或血性白带等；绝经后出血；子宫内膜异常：绝经后女性子宫内膜厚度5mm；绝经前女性子宫内膜增厚(15mm) 或伴有丰富血运或子宫内膜不均匀或明显占位等阳性结果(2A类)。5.3.1  绝经前患者随访绝经前、没有异常子宫出血症状的女性，每612个月进行妇科随访；绝经后或者伴有其他高危因素的患 者，建议每36个月进行妇科随访(2B类) 。  绝经前有异常子宫出血症状且子宫内膜厚度15mm患者，直接建议宫腔镜检查+诊断性刮宫；绝经前有异常子宫出血症状且子宫内膜厚度15mm患者，可在严密监测下观察或直接宫腔镜检查+诊断性刮宫，若反复出现异常子宫出血症状，应直接建议宫腔镜检查+诊断性刮宫(2B类)。绝经前没有异常子宫出血症状的患者，如果超声提示子宫内膜增厚伴有血运丰富或子宫内膜不均匀或明显占位等阳性结果，直接建议宫腔镜检查+诊断性刮宫(2A类)5.3.2  绝经后患者随访绝经后患者有出血症状、内膜厚度5mm者，直接建议宫腔镜检查+诊断性刮宫(1类)。  绝经后患者有出血症状、内膜厚度5mm者，可在严密监测下观察或直接建议宫腔镜检查+诊断性刮宫，若反复出现