《慢性移植肾功能不全诊疗技术规范（2019版）》要点汇总

1、慢性移植肾功能不全诊疗技术规范（2019版）要点+1  慢性移植肾功能不全的诊断思路和治疗原则1.1 慢性移植肾功能不全的常见病因及其诊断要点慢性移植肾功能不全是指移植肾功能缓慢恶化，表现为血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）缓慢上升，而移植肾小球滤过率（GFR）缓慢下降。 慢性移植肾功能不全发生率很高，其病因多种多样， 故需结合临床表现、辅助检查结果尽可能明确病因。1.2 辅助检查1.2.1  实验室检查    必做项目： 血常规，肝、肾功能，凝血功能，群体反应性抗体（PRA），血C3、C4，血胞浆型

2、抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA），T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞亚群，体液免疫功能，血、尿BK 病毒DNA，尿常规，尿沉渣，24h尿蛋白定量，肾小管功能N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP） 等。 选做项目： 血磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体、血清免疫蛋白电泳、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链、中段尿细菌培养等。 1.2.2  影像学检查移植肾超声可以显示移植肾大小、形态、皮质、髓质、肾盂、输尿管、各级动脉血流、皮质血流，可初步判断肾前性、肾性、肾后性因素。1.2.1  移植肾

3、活组织检查  移植肾活组织检查（活检）在明确慢性移植肾功能不全的病因上有重要价值。1.3 治疗原则 慢性移植肾功能不全尽量要明确病因，根据病因采用针对性治疗（表2）。同时存在多个病因时，需要综合考虑，抓住主要矛盾，权衡利弊，取得最佳效 果，尽可能延长移植肾存活时间。 2 移植肾复发肾小球疾病 2.1  IgA肾病 2.1.1  复发高危因素  合并新月体肾炎、亲属肾移植供者人类白细胞抗原（HLA）匹配良好、年轻受者、肾移植术后糖皮质激素剂量减低或者无糖皮质激素。 2.1.2  临床表现  组织学复发率为50%60%，临床表现

4、复发率仅为15%30%。2.1.3  诊断  移植肾活检可明确诊断。光镜下表现为肾小球系膜增生、部分伴有新月体，部分可以表现为局灶节段硬化或者增殖性病变，系膜区可见免疫复合物沉积；免疫荧光典型表现是IgA在系膜区沉积，个别沿系膜区和血管袢沉积，伴有C3在对应区域沉积；电镜下表现为系膜增生和系膜区电子致密物（图1）。 2.1.4  治疗  IgA肾病复发的治疗包括：  （1）糖皮质激素，常用起始剂量为0.5mg/kg，根据控制情况逐渐减量，维持剂量为10mg/d。（2）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）可

5、以抑制肾小球系膜增生，减轻血尿；（3）大黄提取物可以抑制系膜增殖，减轻血尿；（4）伴有新月体肾炎的移植肾 IgA肾病患者，需要使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺和血浆置换，但是其预后仍然较差；（5）反复发作的扁桃体炎可能是引起IgA肾病复发的原因，切除扁桃体可以改善IgA肾病的预后。 2.2  局灶性节段性肾小球硬2.2.1  临床表现  局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）早期复发的患者表现为超大量蛋白尿，可以在肾移植术后数小时至数日内复发，可以出现移植肾功能延迟恢复，而晚期可以在肾移植数月或者数年后呈隐匿性复发。2.2.2  复发的高危因素 

6、0;包括原肾FSGS时低蛋白血症的程度，快速进展的FSGS，重度系膜增殖和年轻受者。2.2.3  诊断   FSGS复发光镜下表现以肾小球病变为主，表现为系膜增生，可见节段硬化，部分有球囊粘连，部分有足细胞肿胀。2.2.4  治疗  目前FSGS的治疗包括：  （1）血浆置换是治疗FSGS 复发的有效治疗措施，其原理是可能清除了体内的致病物质，但是很容易复发。（2）免疫抑制方案建议转换为以环孢素为基础的方案，环孢素血药谷浓度>200ng/mL。（3）利妥昔单抗（抗CD20单抗）治疗FSGS复发有效，利妥昔单抗

7、通过清除B淋巴细胞和直接保护足细胞产生作用，用法是375mg/m2。疗程没有统一共识，根据患者身体情况和治疗效果来调整。（4）其他药物，抗CD80单抗（阿巴西普）对利妥昔单抗耐药的FSGS患者有效，这部分患者特点是肾小球足细胞上表达B7-1，可以作为FSGS复发的备选药物。 2.3  膜性肾病 2.3.1  临床表现  肾移植后膜性肾病复发率为40%左右， 可以发生在术后早期（术后12周），大部分为晚期，平均复发时间为12个月，临床表现为蛋白尿，部分患者合并血尿和Scr升高，少部分患者合并低蛋白血症和水肿。 2.3.2  致病机制2.3.3  

8、诊断  光镜下病理表现为肾小球毛细血管袢僵硬，外周袢分层，PASM染色下可见钉突形成（图3）。2.3.4  治疗  （1）基础治疗：ACEI、ARB 类药物减轻蛋白尿。（2）雷公藤总苷（20mg口服，3次/日），监测肝功能、血清白蛋白及粒细胞计数。（3）血清抗PLA2R 抗体阳性的复发患者，使用利妥昔单抗治疗有效，使用利妥昔单抗治疗后可以降低血清抗PLA2R抗体滴度，缓解蛋白尿。这部分患者需要定期监测血清抗PLA2R 抗体滴度，以判断病情程度。（4）肾组织PLA2R 染色可以提高复发膜性肾病检出率，这部分患者同样可以使用利妥昔单抗治疗，取得较好的效果。（

9、5）加大泼尼松剂量对治疗无效果，不建议加大泼尼松剂量来治疗。 2.4  C3肾小球病2.4.1  临床表现  C3肾病复发表现为血尿、蛋白尿，部分患者伴有肾功能不全。血液中补体水平持续偏低。 2.4.2  诊断  光镜下表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）样改变，还可以表现为系膜增生性改变（图4）。2.4.3  治疗   目前最有效的治疗方法是针对补体C5a 的单克隆抗体依库珠单抗。2.5  增生性肾小球肾炎合并单克隆IgG沉积 2.5.1  临床表现  增生性肾小

10、球肾炎合并单克隆IgG沉 积（PGNMID）肾移植术后复发率高达 80%90%，可以在术后2个月即发生组织学复发， 临床上表现为血尿、蛋白尿，部分患者伴有肾功能不全，只有极少数患者血液中可以检测到 M 蛋白。 2.5.2  诊断  主要依靠病理诊断，光镜下肾小球病变常表现为膜增生性病变、弥漫增生性病变，部分患者表现为膜性病变的特点，比较少见的是单纯的系膜增生性病变（图5）。3  CNI肾损伤 3.1  急性CNI肾损伤 3.1.1  临床表现  常以Scr急性升高为主要表现，部分患者伴有CNI其他不良反应，如震颤、血糖升高、失眠等，少

11、尿较为少见。 3.1.2  诊断  临床上有CNI血药浓度高和毒性反应， Scr升高，病理上可以进一步确诊，光镜下可见肾小管上皮显著空泡化。3.1.3  治疗  治疗上主要以短暂停药和减药为主，调整血药浓度至合适范围。对于无法耐受CNI药物治疗者，可以停用CNI，转换为西罗莫司等药物。 3.2  慢性CNI肾损伤 3.2.1  临床表现  主要发生在肾移植术后6个月以上患者，主要临床表现为Scr升高，一般无蛋白尿和血尿。 3.2.2  诊断  需要临床和病理结合诊断。病理改变表现为3 个方面：  血管（小动脉透明变性）、肾小管间质（肾小管萎缩和间质纤维化）和肾小球（Bowman 囊的增厚和纤维化、局灶性节段性或全球性肾小球硬化）（图 8）。但是这些病理改变并无特异性，需要结合临床考虑。 3.2.3  治疗  对慢性CNI肾损伤缺乏特效治疗药物， 目前有效的办法如下：  （1）CNI 最小化