《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》（2021）要点汇总

1、基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识（2021）要点    糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，我国18岁人群糖尿病患病率已达11.2%。胰岛素是最有效的降糖药物之一，尤其当患者胰岛功能逐渐衰退、口服降糖药治疗效果不佳或使用禁忌时，进行外源性胰岛素补充治疗是非常必要的手段。基层医生需及时了解胰岛素最新进展、掌握和应用胰岛素治疗的相关知识。  一、糖尿病的诊断标准与血糖控制目标（一）糖尿病的诊断标准空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖水平是诊断糖尿病的主要依据，无糖尿病典型临床症状时必须重复检查以确认诊断（表1）。考虑到不同基层医疗卫生机构糖

2、化血红蛋白（HbA1c）检测水平及质量控制（质控）存在差异，建议已经达到国家临床检验中心要求、采用标准化方法检测HbA1c且有质控能力的机构，可将HbA1c6.5% 作为诊断糖尿病的补充指标。（二）血糖、HbA1c的控制目标HbA1c是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者毛细血管血糖控制目标见表2。二、胰岛素的临床治疗地位目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖药。  胰岛素是降糖作用最强的降糖药物，胰岛素治疗是控制高血糖的重要

3、手段。临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素类似物两大类，均由基因工程制备而成。胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险等方面，优于人胰岛素。动物胰岛素在少部分地区仍在应用，使用方法与人胰岛素基本相同。  1型糖尿病患者需要依赖胰岛素治疗维持生命，必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时需使用胰岛素控制高血糖及减低糖尿病并发症风险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施。三、胰岛素的应用（一）胰岛素应用总则胰岛素适用于1型糖尿病和2型糖尿病患者，糖尿病合并急性或者慢性并发症患者

4、（如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等），手术、妊娠和分娩者，新发病且与1型糖尿病鉴别困难者，以及某些特殊类型的糖尿病患者。1. 新发病糖尿病患者的起始治疗时机： 新诊断的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；分型困难，很难与 1 型糖尿病鉴别时。2. 已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机： 在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；出现无明显诱因的体重显著下降；围手术期、妊娠期、合并感染；住院期间血糖持续10.0 mmol/L。（二）胰岛素的分类及其特点1. 餐时胰岛素： 主要作用是控制餐后血糖，包括短

5、效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。2. 基础胰岛素： 主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。3. 预混胰岛素： 包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。4. 双胰岛素类似物： 目前临床使用的德谷门冬双胰岛素70/30是由30%门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，

6、其餐时胰岛素成分门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平。（三）胰岛素治疗方案1. 起始胰岛素治疗制剂的选择： 依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物均可作为起始胰岛素治疗的选择。（1）起始基础胰岛素的适用人群和方案：使用1种口服降糖药规范治疗>3个月，血糖仍未达标（HbA1c7.0%）的2型糖尿病患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂；新诊断2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖>11.1mmol/L 或HbA1c>9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起

7、始基础胰岛素治疗；对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者。具体方法：（2）起始预混胰岛素的适用人群和方案：对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3mmol/L）、进餐较规律且每日12顿主餐碳水化合物较多的2型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后 HbA1c7.0%，适合起始预混胰岛素每日12次注射方案；已有研究和共识认为HbA1c>8.5%的患者更适合采用每日2次预混胰岛素类似物注射方案。具体方法：（3）起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：适用于在生活方式干预联合1种口服降糖药最大有效剂量治疗后H

8、bA1c7.0%的2型糖尿病患者，起始剂量一般从0.10.2 U·kg¹·d¹开始，随主餐每日 1 次或每日 2次注射；肥胖或 HbA1c>8.0%的患者，可选择更高的起始剂量。2. 胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案： 2型糖尿病患者在起始胰岛素治疗后，经过充分的剂量调整，血糖仍未达标或反复发生低血糖时，可采用基础胰岛素联合每日13次餐时胰岛素或每日23次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗（图1）。3. 短期胰岛素强化治疗的适用人群和方案： 新诊断2型糖尿病患者如果HbA1c9.0%或空腹血糖11.

9、1 mmol/L伴明显高血糖症状时，可实施短期胰岛素强化治疗；如果已使用1种口服降糖药或2种降糖药联合治疗仍存在明显的高血糖（如HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L）乃至酮症（指尿酮体呈强阳性，血酮体水平升高但尚未出现更严重的代谢性酸中毒），亦可直接给予短期胰岛素强化治疗，治疗时间2周3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖 <10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标（图2）。4. 胰岛素剂量调整及方案转换：（1）基础胰岛素调整方案：（2）基础联合餐时胰岛素调整方案：（3）预混胰岛素调整方案：（4）双胰岛素类似物剂量调整方案：（5）基层胰岛素剂量简易调整法及方案转换路径：5. 基层胰岛素治疗患者的转诊：以下情况应及时转诊至上级医院。（1）在胰岛素剂量调整期间，患者血糖波动大，12 U的胰岛素剂量变化即可导致患者出现明显低血糖或者高血糖。（2）患者的胰岛素剂量已用至>1.0U·kg¹·d¹或>100U/d，但血糖仍未控制达标。（3）患者出现高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）。（4）胰岛素过敏或出现不良反应。6. 特殊情况下胰岛