神经系统解剖、生理及病损定位诊断

1、神经系统解剖、生理及病损定位诊断l上运动神经元（锥体束）l下运动神经元l锥体外系统l小脑系统 l上运动神经元（锥体系统） 组成：大锥体细胞-皮质脊髓束-皮质脑干束l功能：随意运动l病损：痉挛性瘫痪（中枢性瘫痪）l下运动神经元-运动的最后通路l 组成：脊髓前角细胞-脊神经 脑神经运动核-脑神经 功能：随意运动 病损：迟缓性瘫痪（周围性瘫痪）l锥体外系统l组成：广义：纹状体系统（纹状体、红核、黑 质、丘脑底核）、前庭小脑系统 狭义：纹状体系统即基底节（纹状体、红核、黑质、丘脑底核） 功能：调节肌张力，协调肌肉运动 病损：肌张力改变、不自主运动l小脑系统l组成：小脑l功能：协调随意运动l病损：共济失

2、调、平衡障碍上运动神经元的传导通路大脑额叶中央前回运动区-大锥体细胞下行轴突形成锥体束(皮质脊髓束&皮质延髓束) 特点: 经2级神经元传导(图2-21)下运动神经元的传导通路E 脊髓前角细胞-脊神经E 脑神经运动核- 脑神经E 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径 瘫痪瘫痪 肌萎缩肌萎缩 肌张力改变肌张力改变 不自主运动不自主运动 共济失调共济失调运动系统病损表现及定位诊断运动系统病损表现及定位诊断1.上运动神经元瘫痪r痉挛性瘫痪(spastic paralysis)r中枢性瘫痪(central paralysis)2.下运动神经元瘫痪瘫痪-常用分类p弛缓性瘫痪 (flaccid paralysis

3、)p周围性瘫痪(peripheral paralysis)痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别（上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪）临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广, 偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主), 或四肢瘫(如GBS)肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进, 浅反射消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无, 可见轻度废用性萎缩显著, 早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度减低, 有失神经电位肌肉活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变1. 皮质型定位诊断-上运动神经元性瘫痪v上

4、运动神经元不同部位病变引起不同临床表现上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现 2. 内囊型3. 脑干型4. 脊髓型 病变部位病变部位 瘫痪类型瘫痪类型 大脑皮层大脑皮层 单瘫单瘫 内囊内囊 偏瘫偏瘫 脑干脑干 交叉瘫交叉瘫 脊髓横断脊髓横断 截瘫截瘫 前角或神经干前角或神经干 单瘫单瘫瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断1. 皮质运动区v上运动神经元病损的定位诊断刺激性病变v对侧躯体相应部位局限性阵发性抽搐，如杰克逊(Jackson)癫痫局限破坏性病损v引起对侧单肢瘫v对侧上肢瘫合并下半部(中枢性)面瘫v大范围病灶可致偏瘫2. 皮质下白质(放射冠区)放射冠皮质与内囊间的投射纤维愈接近皮质, 神经纤维

5、分布愈分散, 引起对侧单瘫愈深部纤维愈集中, 导致对侧不均等性偏瘫3. 内囊运动纤维最集中出现运动纤维最集中出现“三偏三偏”征征W对侧均等性偏瘫 (包括中枢性面瘫舌下神经瘫)W对侧偏身感觉减退W对侧同向性偏盲4. 脑干 交叉性瘫痪 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫 对侧肢体上运动神经元性瘫 (包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫) Weber综合征 Millard-Gubler综合征 Foville综合征 Jackson综合征5. 脊髓(1) 脊髓半切损害病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪病变损伤水平以下分离性感觉障碍(图2-24)p颈膨大以上: 四肢上运动神经元瘫p颈膨大病变: 双上肢下

6、运动神经元瘫&双下肢上运动 神经元瘫p胸髓病变: 双下肢痉挛性截瘫p腰膨大病变: 双下肢弛缓性截瘫5. 脊髓(spinal cord)(2) 脊髓横贯性损害p受损平面以下两侧肢体瘫p完全性感觉障碍p括约肌功能障碍 下运动神经元病损的定位诊断 迟缓性瘫痪(下运动神经元性瘫痪)（1）周围神经、（2）神经丛（3）前根（4）脊髓前角细胞1. 脊髓前角细胞节段性弛缓性瘫无感觉障碍2. 前根3. 神经丛一个肢体多数周围神经瘫痪感觉障碍&自主神经功能障碍4. 周围神经瘫痪分布与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍l上下运动神经元组成l上下运动神经元瘫痪的鉴别l不同部位瘫痪的特点l感觉是作用于感受器的各种形

7、式的刺激在人脑中的直接反应深感觉传导路 浅感觉传导路 第1级神经元脊神经节 脊神经节 第2级神经元薄束核、楔束核 脊髓后角 第3级神经元背侧丘脑 背侧丘脑 纤维交叉脑干（丘系交叉)脊髓（前连合上升2-3节段)1 特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉2 普通感觉（1）浅感觉：是皮肤、粘膜感受的外部感觉,如痛觉、温度觉、触觉。（2）深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉。（3）复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、重量觉解剖及生理n1 感觉的传导径路：由三个向心的感觉神经元相连而成。n刺激-感觉纤维末梢感受器-后跟神经节-脊髓后角细胞、延髓薄束核

8、、楔束核-丘脑外侧核-内囊后肢丘脑辐射-大脑皮层中央后回。解剖及生理n后索包括薄束、楔束，来自下部节段的纤维组成薄束在内，来自上部节段的纤维组成楔束在外。n脊髓丘脑束的排列则与后索相反，外部传告来自下部节段（L、S）的感觉，内侧部传导来自上部节段（C、T）的感觉n传导束排列的规律性对髓内髓外疾病的诊断有意义。节段性感觉支配(图2-16)n 皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1(1)解剖及生理感觉障碍-解剖学基础颈腰&骶部脊神经前支形成颈丛腰丛&骶丛节段性支配关系有助于定位诊断周围神经(体表分布

9、与脊髓的节段性分布不同)图2-18, 2-19n神经干型感觉障碍神经干型感觉障碍n末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍n后根型感觉障碍后根型感觉障碍n髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍q后角型q后索型q侧索型q前连合型q脊髓半切型q横贯型q马尾圆锥型n脑干型感觉障碍脑干型感觉障碍n丘脑型感觉障碍丘脑型感觉障碍n内囊型感觉障碍内囊型感觉障碍n皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍感觉障碍的定位诊断末梢型四肢对称性的末端各种感觉障碍2. 神经干型受损害的某一神经干分布区各种感觉均减退或消失3.后根型后根型单侧节段性完全性感觉障碍单侧节段性完全性感觉障碍,感觉障碍感觉障碍范围与神经根的分布一致范围与神经根的分布一致前连合型

10、双侧对称性节段性分离性 感觉障碍后角型后角型单侧节段性分离性感觉障碍单侧节段性分离性感觉障碍 (同侧节段性痛温觉缺失, 触觉保留)髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍马尾圆锥型肛周及会阴部马鞍状感觉缺失,马尾病变出现后根型感觉障碍伴剧烈疼痛,见于肿瘤或炎症.髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍脊髓半切综合征(脊髓半离断型)(Brown-Sequard syndrome)q 病变平面以下对侧痛温觉丧失q 同侧深感觉丧失 脊髓横贯性损害q 病变平面以下全部感觉障碍q见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍 同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失, 伴其它结构损害症状&体征 e

11、.g, 小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征) 病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束5. 交叉型(脑干型)q脑桥中脑丘脑&内囊等q大脑皮质感觉区分布较广q局灶病变仅损及部分感觉6. 偏身型(丘脑、内囊型）7. 单肢型(皮质型)l1 刺激性症状：l（1）感觉过敏（hypersthesia)l（2）感觉倒错（dysesthesis)l（3）感觉过度（hyperpathia)l（4）感觉异常（paresthesia)l（5）疼痛 包括局部性疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵涉性疼痛。l2 抑制性症状 完全性感觉缺失、分离性感觉障碍、皮质感觉缺失 。l感觉的分类l感觉的传导通

12、路l感觉障碍的定位l躯体感觉障碍的分类定义n反射就是神经系统在调节机体的活动中，对内外环境的刺激所作出的适宜反应，反射活动的结构基础是反射弧。分类n1 浅反射：是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应。如腹壁反射、提睾反射、跖反射、角膜反射、咽反射和软腭反射等。n2 深反射：为肌腱和关节反射。如肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射、阵挛、Hoffmann征、Rossolimo征。n3 病理反射：锥体束征。如巴彬斯基征及等位征、强握反射、脊髓自主反射等n反射弧组成：感受器传入神经神经中枢传出神经效应器n深反射q肱二头肌反射（C56）q肱三头肌反射（C67）q桡骨骨膜反射（C58

13、）q膝反射（L24）q踝反射（S12）n浅反射q角膜反射q咽反射q腹壁反射（T712）q提睾反射（L12）q跖反射（S12）q肛门反射 （S45）n深反射减弱 & 消失（下运动神经元）n深反射增强（上运动神经元）：qHoffmann signqRossolimo signn浅反射减弱 & 消失（上 & 下运动神经元）n病理反射（上运动神经元）qBabinshi signqChaddock signqOppenheim signqGordon signqSchaeffer signqGonda sign脊髓自动反射（防御反应）、总体反射反射病损表现及定位诊断l反射的分类l女性,9岁,1月来右眼外展不能,左侧上下肢中枢性瘫痪,病变部位在l舌尖向左偏，右侧痉挛性偏瘫，右侧可引出Babinski征，病变部位在l某患者神经系统检查时发现自肩以下左侧深感觉障碍，右侧痛觉与温度感觉障碍，左上肢为弛缓性瘫痪，左下肢为痉挛性瘫痪，其病变部位在ll男，30岁，2个月来感右下肢无力，左下半身麻木。检查：左侧乳头水平以下痛觉、温度觉减退，右下肢腱反射亢进，右侧可引出Babinski征，右侧髂前上嵴以下音叉震动觉减退，右足趾位置感觉减退。应考虑l某患者神经系统检查时发现左眼不能睁开，翻开左眼时左侧瞳孔散大，对光反射消失，左眼球处于外下斜位，示齿时嘴向左侧歪斜，伸舌偏向右方，右