百草枯中毒有效治疗希望及困惑

1、百草枯中毒有效治疗希望及困惑患者许，女，16岁，因口服“百草枯”后腹痛、呕吐3小时于2016-03-03入院；患者3小时前口服百草枯（20%水剂）约150mL，5分钟后出现咽痛、腹痛，呕吐蓝绿色胃内容物数次，被家人发现后送至某区人民医院急诊，予清水20000 mL洗胃、补液对症处理后转诊我院；既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。病例资料查体：T 36.4，P 97次/分，R 22次/分，BP 114/68mmHg，SPO2 100%。神清合作，口腔粘膜未见溃烂出血，咽充血，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率97次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音4次/分；辅

2、助检查：血常规 WBC22.6109/L，中性；血气 pH7.393,PCO2，PO2，K+ 2.89 mmol/L；乳酸 ；心电图、胸片未见异常。病例资料入院第1天（3月3日） 心肺未见异常 病例资料入院当时尿液百草枯浓度估测200g/ml；诊断：急性百草枯中毒（暴发型）。病例资料清除未吸收毒物：清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脱石散+甘露醇导泻，鼻饲白陶土泥浆水；清除已吸收毒物：清除已吸收毒物：服药后5hr灌流u第1天，HP q12h2次（每次4hr）u第2天，CVVHDF 12h u第3天，CVVHDF 23hu第4-5天，CVVH 12hu第6-8天，CVVH 24h病例资料药

3、物治疗：药物治疗：甲强龙（0.7g qd3d,80mg q8h3d,后逐渐减量）、环磷酰胺(0.6 qd3d，0.2 qd3d,后减量)、乌司他丁、依达拉奉、还原型谷胱甘肽、兰索拉唑抑酸护胃、阿奇霉素防纤维化+预防感染、补液、输血、输血浆对症支持病例资料第一次灌流后尿百草枯浓度估测20g/ml病例资料尿液动态检测复查病例资料广州省职业病防治所广州省职业病防治所百草枯浓度检测百草枯浓度检测结果（结果（ug/mlug/ml）病例资料入院天数入院天数血浓度血浓度尿浓度尿浓度第1天0.4287第2天0.030.15第4天0.040.4第7天未测出0.3第13天未测出0.06病例资料 动脉血气氧分压（动

4、脉血气氧分压（mmHgmmHg）吸氧吸氧病例资料血血 CrCr（umol/Lumol/L）病例资料血血 ALT ALT （U/LU/L）入院第4天，舌面、腭咽部溃疡病例资料入院第3天，心肺未见明确异常病例资料入院第5天，双肺散在渗出灶病例资料入院第8天，左中下肺野模糊欠清病例资料入院第9天，双肺野斑片状渗出灶，左侧胸腔积液，左侧气胸压缩30%，血气氧分压降至40mmHg以下病例资料入院第11天，双肺渗出病变较前减少，左侧气胸征象消失，左肺基本复张入院第13天，双肺渗出性病变较前稍减少病例资料入院第15天，双肺散在渗出较前明显进展，伴双下肺实变、双侧胸腔积液病例资料入院第16天，双肺渗出病灶较前

5、增多， SPO2下降至20%，予气管插管，机械通气；病例资料入院第17天，右肺气胸，压缩约35%，皮下气肿入院第21天，病灶变化不明显，右侧少许气胸，少量纵隔气肿较前减少；病例资料入院第27天，渗出病灶较前无明显变化，右侧气胸消失入院第30天，双肺渗出性病灶较前无明显变化，气胸、纵隔气肿消失，但呼吸支持力度越来越大，4月2日凌晨血氧下降，继而心跳停止死亡。病例资料 毒代动力学毒代动力学经口摄入吸收率为5一15，主要吸收部位在小肠，血浆浓度达峰值，中毒后5-6 hr血液浓度仅为初始浓度的10，15hr后浓度下降缓慢；与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官

6、，肾功能受损百草枯清除率下降10-20倍；肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr肺中浓度达峰值，为血浆浓度的10-90倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。毒理机制毒理机制诊断分型诊断分型分型u轻型：摄入量40mg/kg（10mL），严重胃肠道症状，l-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。浓度生存曲线Proudfoot AT, et al. Lancet. 1979, 2:330 预后判断预后判断血液毒物检测u血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小时若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 预后稍好；uSIPP(severity inde

7、x of paraquat poisoning) 指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0 mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。 小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。Sawada Y, et al. Lancet. 1988, 1:1333 处理流程处理流程百草枯接触史，临床表现，百草枯接触史，临床表现，血尿检测结果确诊血尿检测结果确诊立即催吐立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂、肥皂水水5L洗胃洗胃15%漂白土漂白土+活活性炭吸附剂灌胃性炭吸附剂灌胃HP或或HP+HD甲强龙甲强龙+CTX规范治疗规范治疗补液

8、利尿补液利尿其他抗氧化、清其他抗氧化、清除氧自由基药物除氧自由基药物对症支持处理对症支持处理20%甘露醇甘露醇+莫莫沙必利导泻沙必利导泻血浆灌流Comparison between kidney and continuous plasma perfusion for paraquat eliminationLi GQ, et al. Am J Med Sci. 2014,3:195 灌流强度对预后影响金魁，等. 中华危重病急救医学. 2015,4:263灌流强度对预后影响金魁，等. 中华危重病急救医学. 2015,4:263灌流强度对预后影响金魁，等. 中华危重病急救医学. 2015,4:26

9、3HP联合CVVH对预后影响Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP联合CVVH对预后影响Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP联合CVVH对预后影响Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26刘鹏，等. 中华劳动卫生职业病杂志. 2011, 4:266HP联合CVVH对预后影响药物强化治疗Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368药物强化治疗Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368希望与困惑轻

10、症（5-20mL）规范治疗多能治愈；重症疗效欠佳，有观点认为血PQ浓度超过30mgL，无论时间长短，是否及时进行血液净化，使用何种净化方式，均不能改变预后；早期强化HP联合其他血液净化治疗可改善服毒剂量较少患者的预后，延长服毒剂量较大患者的生存时间，对是否能提高最终生存率尚有很大争议；多数医院普遍缺乏有效的定量检测方法设备。灌流的几个问题毒物向周围组织分布较快，分布到肺的时间窗口很短，从组织回血液较为缓慢，灌流清除的PQ只占机体总量的很少部分；尽管血PQ浓度经HP治疗大幅下降，但肺内PQ的清除与血浓度下降相关性不大；早期血灌时机的选择，比净化方式选择更重要，6hr内（特别是2hr内）应用HP治疗效果明显，10-24hr应用对死亡率无明显影响；12hr内机体自身清除能力强，绝大多数百草枯排出，后续持续灌流效果有限；活性炭吸附效果优于树脂，但存在一些问题。Gawarammana IB, et al. Br J Clin Pharmacol. 2011, 5:745 方案设想重症早期争分夺秒的处理至关重要u洗胃、导泄清除肠道内毒物u早期灌流清除血液内毒