2020ACR痛风管理指引

1、2020ACR痛风管理指南2020ACR指南共包含以下9个部分：1 .起始降尿酸治疗（ULT）指征.痛风患者初始ULT的建议2 .ULT起始时机.ULT持续时间3 .ULT具体药物的使用建议.何时考虑更改ULT策略4 .痛风急性期管理.生活方式管理5 .同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者定义为的降尿酸的降尿酸血清尿酸6.8mg/dL（405umol/L）,无痛风发作史或痛风石）治疗建议。1 .

2、起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：?1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）?痛风频发（2次/年）。（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（3期）、血尿酸（SU）9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT,强烈推荐：?强烈推荐别喋醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD3）。（证据级别：中）?强烈推荐在中、重度CKD患者中（C

3、KD3期），别喋醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）?强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）?建议低剂量起始，随后逐步滴定：别喋醇起始剂量100mg/d（对于CKD3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid（有关内磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）?同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非番体抗炎药、强的松/泼尼松龙。（证据级别：中）?持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）.ULT起

4、始时机当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。对于正在接受ULT患者，强烈建议：?对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）?对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为6mg/dL（360umol/L）,并予以维持。（证据级别：高）?对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括如患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）2 .ULT持续时间

5、相比于停止ULT,有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）3 .ULT具体药物的使用建议别喋醇：?有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别喋醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）?有条件推荐，其他种族或民族的患者起始别喋治疗前不进行HLA-B*5801的普遍检测。（证据级别：非常低）?强烈建议别喋醇起始剂量100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。?有条件推荐，对别喋醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别喋醇脱敏。（证据级别：非常低）非布司他：?有条件推荐，对于伴有CVD病

6、史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）促尿酸排泄药：?对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）?有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）.何时考虑更改ULT策略？?如果患者接受了一种黄喋吟氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非

7、常低）?对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）?对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）.痛风急性期管理?痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非番体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）?当选择秋水仙碱时

8、，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）?痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）?如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-1抑制剂。（证据级别：中）?对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）.生活方式管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：?限制酒精摄入。（证据级别：低）?限制喋吟摄入。（证据级别：低）?限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）?建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）?不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）.同用药物的管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：?可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯曝嗪（hydrochlorothiazide（证据级别：非常低）?可行的前提下，优先选择氯沙坦（losart