肥厚型心肌病冠脉血流的超声多普勒显像

1、    肥厚型心肌病冠脉血流的超声多普勒显像        摘要本文利用冠脉血流显像技术分析9例肥厚型心肌病患者前降支、室间隔心肌内及后降支的冠脉血流及其冠脉血流与室壁厚度的比值，并与正常组(37例)进行对照。结果显示，肥厚性心肌病患者前降支及室间隔心肌内冠脉血流速度时间积分(VTI)、最大血流速度(Vmax)及平均血流速度(Vmean)均较正常对照组高(P<0.001)，上述血流参数与室间隔厚度的比值则较对照组低(P值<0.01)；而后降支的血流VTI、Vmax

2、、Vmean及与室间隔厚度的比值与正常组无差异(P>0.05)。说明供应肥厚心肌的冠脉血流虽然加快，但与室间隔增厚的程度不相适应，而导致心肌缺血。关键词冠状动脉血流肥厚型心肌病冠脉血流显像 Analysis of Coronary Artery Flow in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy Using Coronary Artery Flow ImagingYang Ya,Li Zhian,Wang Xinfang,et al. Union Hospital,Tongji Medical University (Wuhan 43002

3、2)AbstractCoronary artery flow of left anterior descending artery (LAD),intramyocardial coronary artery of interventricular septem (IMCA) and posterior descending artery (PDA) were analysed using coronary artery flow imaging in 9 patients with hypertrophic cardiomyopath (HCM).VTI,Vmax,Vmean of LAD,I

4、MCA were higher comparied with those in the control group (P<0.001).The coronary artery flow/the thickness of interventricular septem ratios were lower (P<0.01).But VTI,Vmax,Vmean of PDA and the coronary artery flow/posterior wall thickness of left ventricle ratios were unisgnificant different

5、 (P>0.05).The findings suggested that the diastolic velocity of LAD in the patiens with HCM was higher,but it was “inadequately” relative to hypertrophied myocardium.Those “inadequate” coronary artery flow may result in ischemia in patients with HCM.Key wordsCoronary artery flowHypertrophic cardi

6、omyopathCoronary artery flow imaging对肥厚型心肌病患者冠脉血流的研究已有文献报道，但多是采用冠脉内导管多普勒或经食管超声检测近端冠脉分支内的血流，为有创伤性或半损伤性方法，对心肌内血流不能显示。心肌内冠脉血流显像技术为一种无创性方法，不仅可显示冠脉主要分支内的血流，而且可显示心肌内的冠脉血流1，可较为详尽地研究肥厚型心肌病患者的冠脉血流动力学变化。1资料与方法1.1研究对象非对称性肥厚型心肌病(HCM)9例，男6例，女3例，年龄2757岁，平均41岁。正常对照组37例，男21例，女16例，年龄2060岁，平均43岁。1.2仪器美国ACUSON公司生产的Seq

7、uoia 256型彩色多普勒显像仪，探头频率为7/3.5MHz及3.5/2MHz。1.3方法按显示冠状动脉的常用切面探测冠状动脉主要分支及心肌内冠脉血流(详见“冠状动脉血流显像与冠脉解剖的对照研究”一文)。2结果2.1彩色多普勒肥厚型心肌病患者心肌表面冠状动脉及心肌内冠状动脉彩色多普勒血流信号较正常对照组明显丰富(1)。1正常人与肥厚型心肌病患者的冠脉彩色多普勒血流显像A：正常人室间隔心肌内冠脉血流显像B：肥厚型心肌病患者前降支及室间隔心肌内冠脉血流显像2.2冠状动脉内频谱多普勒测量主要测量前降支起始段及室间隔段，右冠状动脉的后降支和室间隔心肌内冠脉的血流频谱，前降支及室间隔心肌内冠脉血流VT

8、I、Vmax及Vmean较正常组明显增快(P<0.001)，后降支的冠脉血流VTI、Vmax、Vmean与正常组无差异(P>0.05)(见表1，2)。2.3分析前降支血流与室间隔厚度，后降支血流与左室后壁厚度之间的关系，结果显示前降支及室间隔心肌内冠脉血流VTI、Vmax及Vmean与室间隔厚度的比值较对照组低(P<0.01)，而后降支的冠脉血流VTI、Vmax、Vmean及与左室后壁厚度的比值与正常组无差异(P>0.05)(表2)。 3讨论3.1肥厚型心肌病患者的冠脉血流变化本组患者为非对称性肥厚型心肌病，主要病理改变为室间隔及左室前壁明显肥厚(1.73.2cm)，而

9、室间隔后段及左室后壁则无明显增厚(11.2cm)。由于心肌肥厚，所需能量增加。为保证心肌的能量供应，一方面冠脉管径扩张，另一方面冠脉内血流加速，以增加冠脉血流量。在我们所观察的9例肥厚型心肌病患者中，彩色多普勒显示左冠脉主干，前降支及室间隔心肌内冠脉血流信号明显丰富；在脉冲多普勒的定量分析中，供应肥厚心肌的冠脉(前降支)及室间隔心肌内冠脉血流较正常明显增快(P值<0.001)，而供应无明显肥厚的左室后壁的冠脉(后降支)血流则无改变(P值>0.05)。Kimball等2通过冠状动脉造影研究发现肥厚型心肌病患者冠状动脉前降支直径(4.27±0.81mm)较正常对照组(3.32

10、±0.54mm)明显增宽(P值<0.05)；肥厚型心肌病患者的冠状动脉前降支与回旋支内径的比值亦较大(HCM 1.25±0.31，正常对照组1.04±0.14)。Dimitrow等3，4报道采用经食管超声心动观测肥厚型心肌病患者冠状动脉前降支近端血流，发现其舒张期平均血流速度亦较快；Negishi等5采用冠脉内导管多普勒测量亦有类似结果。冠脉管径的扩张及冠脉内血流的加速说明肥厚心肌内冠脉血流量明显增加。表1冠状动脉内频谱多普勒测量VTI(m)Vmax(m/s)Vmean(m/s)LAD起始段对照组0.053±0.0110.172±0.02

11、80.128±0.011HCM0.219±0.0630.530±0.1140.431±0.098P值<0.001<0.001<0.001LAD室间隔段对照组0.091±0.0370.231±0.0730.175±0.055HCM0.194±0.0100.440±0.0600.361±0.028P值<0.001<0.001<0.001心肌内对照组0.109±0.0250.332±0.1380.243±0.055HCM0.245

12、77;0.0900.628±0.2530.506±0.190P值<0.001<0.001<0.001后降支对照组0.101±0.0580.246±0.1300.206±0.107HCM0.116±0.0560.280±0.1100.219±0.069P值>0.05>0.05>0.052正常人与肥厚型心肌病患者的冠脉血流多普勒频谱A：正常人前降支冠脉血流频谱；B：肥厚型心肌病患者前降支冠脉血流频谱；C：正常人室间隔心肌内冠脉血流频谱；D：肥厚型心肌病患者室间隔心肌内冠脉血流频谱表2

13、冠脉血流与心室壁厚度的关系VTI/IVSVmax/IVSVmean/IVS前降支对照组0.131±0.0540.321±0.0820.251±0.063HCM0.075±0.0190.195±0.0350.155±0.034P值<0.01<0.01<0.001后降支对照组0.119±0.0380.35±0.1170.234±0.109HCM0.101±0.0400.252±0.0780.200±0.045P值>0.05>0.05>0.053

14、.2肥厚型心肌病患者心肌缺血原因的探讨供应肥厚心肌的冠脉血流量虽然增加，但肥厚型心肌病患者往往伴发心肌缺血而出现心绞痛等症状。肥厚型心肌病患者冠脉管径的扩张是有限的，当心肌重量超越了临界重量后，冠脉内径不会进一步扩张。我们分析冠脉内血流各项参数与室壁厚度的比值后发现，肥厚型心肌病患者的前降支血流各项参数与室间隔厚度的比值较正常小(P<0.01和<0.001)，而后降支血流与左室后壁的比值与正常者无明显差异(P>0.05)。这说明肥厚型心肌病患者冠脉血流的增加与室壁的厚度不相适应，仍不能满足肥厚室壁耗氧量的需求而发生心肌缺血。另有文献报道采用经食管超声心动及冠脉内导管多普勒等方

15、法测算肥厚型心肌病患者前降支冠脉血流储备较正常低3-5。Terashima等6通过数字减影冠脉造影分析局部心肌的冠脉血流储备，在13例非对称性室间隔肥厚的患者，其中段及远段室间隔的冠脉血流储备均较正常低；5例心尖肥厚型患者其心尖部冠脉血流储备亦较低。而两组患者左室后壁的冠脉血流储备与正常组之间则无明显差异，这说明肥厚心肌冠脉血流储备的降低亦是心肌缺血的原因之一。肥厚型心肌病患者亦可合并冠状动脉粥样硬化等病变，可进一步加重心肌缺血。由于冠脉血流与肥厚心肌的能量需求不相适应及冠脉血流储备降低等多项原因而导致心肌缺血，长期心肌缺血可使肥厚心肌发生坏死，纤维化而丧失收缩能力，最终导致左室扩大而发生充血

16、性心力衰竭，这亦可能是肥厚型心肌病向扩张型心肌病转化的一个因素。 430022武汉同济医科大学附属协和医院心血管病研究所参考文献1 Rio CGD,Taylor GW,Nanda NC,et al.Color Doppler visualization of intramyocardial coronary arteries using a new echo system:Effect of contrast enhancement and vasodilation.Echocardiography,1996,13(6):645-6502 Kimball BP,LiPreti V,Bui S,

17、et al.Comparisions of proximal left anterior descending and circumflex coronary artery dimensions in aortic valve stenosis and hypertrophic cardiomyopthy.Am.J.Cardiol,1990,65(11):767-7713 Dimitrow PP,Krzanowski M,Bodzon W,et al.Coronary flow reserve and exercise capacity in hypertrophic cardiomyopat

18、hy.Heart Vessels,1996,11(3):160-1644 Memmola C,Iliceto S,Napoli VF,et al.Coronary flow dynamics and reserve assessed by transeesophageal echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy.Am.J.Cardiol,1994,74(11):1147-11515 Negishi K,Handa S,Asakura Y,et al.Coronary flow characteristics in hypertrophic cardiomyopathy-a