肠内营养及肠外营养的实施与护理

1、L/O/G/O肠内营养及肠外营养的实肠内营养及肠外营养的实施与护理施与护理Reference: 2002 ASPEN营养支持的选择营养支持的选择肠内营养的概念：肠内营养的概念：指经胃肠道包括经口或喂养管提供维持人体指经胃肠道包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。代谢所需营养素的一种方法。适应症适应症：凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人都有：凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏指征接受肠内营养支持。包括吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷致无进食能力消化道疾病稳定期如消化道瘘，短肠综合症，迷致无进食能力消化道疾病稳

2、定期如消化道瘘，短肠综合症，炎症性肠病和胰腺炎等高分解代谢状态如严重感染手术创伤及炎症性肠病和胰腺炎等高分解代谢状态如严重感染手术创伤及大面积灼伤病人慢性消耗性疾病如结核肿瘤等。大面积灼伤病人慢性消耗性疾病如结核肿瘤等。禁忌症禁忌症：肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重：肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克腹泻或吸收不良休克肠内营养的生理优点肠内营养的生理优点v营养物质经门静脉进入肝脏营养物质经门静脉进入肝脏符合生理符合生理v局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素

3、促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位v减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成营养全面营养全面易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱、方法简便抗原性弱、方法简便价格低价格低比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少安全安全肠内营养的其他优点肠内营养的其他优点肠内营养的途径肠内营养的途径 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEGPEG） 经皮内镜下空肠造口（经皮内镜下空肠造口（PEJPEJ） 术中胃术中胃/ /空肠造口空肠造口 肠瘘口置管肠瘘口置管肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 一一次次性性输输注注肠

4、内营养的输注方式肠内营养的输注方式 重重力力滴滴注注肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 持持续续经经泵泵输输注注腹泻的原因：与营养液相关的因素腹泻的原因：与营养液相关的因素营养液输注的速度和量营养液输注的速度和量 营养液输注的温度营养液输注的温度 营养液的渗透压营养液的渗透压 营养液变质或污染营养液变质或污染 营养液的成分营养液的成分 肠内营养并发症肠内营养并发症胃肠道并发症胃肠道并发症代代谢谢并并发发症症感染并发症感染并发症机械并发症机械并发症精精神神心心理理并并发发症症胃肠方面的并发症胃肠方面的并发症腹泻腹泻v肠内营养常见并发症肠内营养常见并发症v发生率高达发生率高达62%62%v严重腹

5、泻能导致严重的水电紊乱严重腹泻能导致严重的水电紊乱腹泻的原因：与药物治疗相关的因素腹泻的原因：与药物治疗相关的因素 抗生素抗生素 ：菌群失调：菌群失调胃动力药胃动力药 ：胃肠蠕动过快，水分吸收障碍：胃肠蠕动过快，水分吸收障碍硫糖铝硫糖铝 ：含有山梨醇：含有山梨醇, 可导致渗透性腹泻可导致渗透性腹泻 钾制剂：钾制剂：10%氯化钾，枸橼酸钾氯化钾，枸橼酸钾 腹泻的原因：与病人相关的因素腹泻的原因：与病人相关的因素降低降低 腹泻腹泻糖尿病糖尿病甲状腺疾病甲状腺疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病腹泻处理推荐意见腹泻处理推荐意见肠内营养过程中使用持续加温器，保证营养液恒肠内营养过程中使用持续加温器，保证营养液

6、恒定温度定温度尽量避免食物中含短链碳水化合物尽量避免食物中含短链碳水化合物肠内营养时，采用专用营养泵持续滴入的方式肠内营养时，采用专用营养泵持续滴入的方式进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，尽早查明原因，尽早治疗，并加强腹泻发生时，尽早查明原因，尽早治疗，并加强皮肤护理皮肤护理腹泻处理推荐意见腹泻处理推荐意见遵循浓度由低到高，容量从少到多，速度由慢到遵循浓度由低到高，容量从少到多，速度由慢到快快在配置使用肠内营养过程中，注意无菌操作，现在配置使用肠内营养过程中，注意无菌操作，现配现用配现用推荐使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发推荐使用含纤

7、维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生生推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂推荐使用含益生菌的肠内营养制剂胃肠方面的并发症胃肠方面的并发症便秘便秘便秘的原因便秘的原因l 长期卧床，肠蠕动减慢长期卧床，肠蠕动减慢l 床上排便习惯改变床上排便习惯改变l 无力排便无力排便l 肠内营养制剂含膳食纤维少肠内营养制剂含膳食纤维少l 低钾导致肠麻痹低钾导致肠麻痹便秘的预防便秘的预防勤翻身拍背勤翻身拍背活动四肢活动四肢腹部按摩腹部按摩无效时口服缓泻药无效时口服缓泻药无效时开塞露纳肛无效时开塞露纳肛加强监测水、电解质、酸碱平衡加强监测水、电解质、酸

8、碱平衡便秘处理推荐意见便秘处理推荐意见推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到改善便秘的以增加排便次数、排便量，从而达到改善便秘的效果效果术后病人或危重病人尽早进行肠内营养，可以缓术后病人或危重病人尽早进行肠内营养，可以缓解便秘解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘机械性并发症：喂养管堵塞机械性并发症：喂养管堵塞 原因 管径较细管径较细 置管时间长置管时间长 营养液粘稠营养液粘稠 管饲后未及时冲洗管饲后未及时

9、冲洗 经管给药未碾碎经管给药未碾碎 堵管的处理堵管的处理|温开水压力冲洗温开水压力冲洗|5%5%碳酸氢钠反复冲洗碳酸氢钠反复冲洗|尿激酶溶液冲洗尿激酶溶液冲洗|重新置管重新置管在每次喂养前在每次喂养前后均要用后均要用30-5030-50毫升的温水或毫升的温水或盐水冲洗管道盐水冲洗管道堵管的堵管的预防预防持续滴注持续滴注时每时每4 4小时小时冲管一次冲管一次. 感染方面的并发症感染方面的并发症误吸误吸误吸的原因误吸的原因胃肠排空延迟导致胃潴留胃肠排空延迟导致胃潴留贲门括约肌功能减弱致贲门闭锁不全导致返流贲门括约肌功能减弱致贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽，增加腹压人工气道吸痰时，

10、刺激病人咳嗽，增加腹压返流液未及时吸出可致误吸返流液未及时吸出可致误吸误吸的预防及处理误吸的预防及处理妥善固定喂养管妥善固定喂养管避免鼻胃管移位至食管而导致误吸避免鼻胃管移位至食管而导致误吸取合适的体位取合适的体位：伴有意识障碍胃排空迟缓经鼻胃管或胃造瘘管：伴有意识障碍胃排空迟缓经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。及时估计胃内残留量：及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间（每间在每次输注肠内营养液前及期间（每间隔小时）抽吸并

11、估计胃内残留量，若残留量每次大于隔小时）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。胃潴留引起反流而致误吸。加强观察：加强观察：若病人突然出现呛咳呼吸急促或咳出类似营养液的痰若病人突然出现呛咳呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有胃养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，液，应疑有胃养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。）（1 1）水和电解质平衡紊乱）水和电解质

12、平衡紊乱 （2 2）高血糖）高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达可达10%10%30%30%（3 3）维生素缺乏）维生素缺乏 营养制剂配方中维生素营养制剂配方中维生素K K一般含量较低一般含量较低或缺乏，肠内营养时间长则易维生素或缺乏，肠内营养时间长则易维生素K K缺乏，致凝血酶原缺乏，致凝血酶原时间延长。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厌食等。时间延长。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厌食等。（4 4）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 长期应用含脂肪少的营养液易发长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏生必需脂肪酸缺乏 代谢并发症代谢并发症 肠内营养

13、的护理肠内营养的护理严格记录肠内营养剂名称、浓度、滴注速度。严格记录肠内营养剂名称、浓度、滴注速度。喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则依靠实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则依靠X X线片证实。线片证实。鼻胃管或鼻肠管放置鼻胃管或鼻肠管放置4-64-6周后通常应更换至另一鼻孔。周后通常应更换至另一鼻孔。肠内营养的护理肠内营养的护理胃内喂养时，床头要抬高胃内喂养时，床头要抬高30-4530-45，以免反流误，以免反流误 吸。吸。胃内喂养开始阶段，每隔胃内喂养开始阶段，每隔3 34h4

14、h检查胃残留物，其检查胃残留物，其 量不应大于前量不应大于前1 1小时输注量的小时输注量的2 2倍。营养液成分恒定倍。营养液成分恒定 后，每日检查胃残留物后，每日检查胃残留物1 1次，其量应小于次，其量应小于150ml150ml，如，如 残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。肠内营养的护理肠内营养的护理每每24h24h更换输液管和输液袋。更换输液管和输液袋。每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以20ml20ml左右温左右温水冲洗，保持喂养管通畅。水冲洗，保持喂养管通畅。监测生化指标监测生化指标肠外营养肠外营养肠外营养的概

15、念：肠外营养的概念：指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养。人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养。适应症：适应症：当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时可考虑肠外当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时可考虑肠外营养支持营养不良胃肠功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠营养支持营养不良胃肠功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食高分解代谢状态如严重感染灼伤创伤或大手术前后抗肿瘤道摄食高分解代谢状态如严重感染灼伤创伤或大手术前后抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。治疗期间不能

16、正常饮食者。禁忌症：禁忌症：严重水电解质酸碱平衡失调出凝血功能障碍休克严重水电解质酸碱平衡失调出凝血功能障碍休克全营养混合液：全营养混合液：即将每天所需的营养物质在无菌环境（层流室和即将每天所需的营养物质在无菌环境（层流室和层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋再输入。强调同层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋再输入。强调同时提供完全的营养物质和有效利用即：以较佳的热氮比和多种营时提供完全的营养物质和有效利用即：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果简化输液过程节省护理时间养素同时进入体内，增加节氮效果简化输液过程节省护理时间降低代谢性并发症的发生率减少污染机会。降

17、低代谢性并发症的发生率减少污染机会。单瓶：单瓶：由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂可因单位时间内进入人体的葡若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂可因单位时间内进入人体的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症如高糖或高脂血症。发症如高糖或高脂血症。在工作中较侧重考虑药物在混合过程中，依据药物的物理、化学性质，尽量避免药物间的相互作用，不发生药物色泽的改变和减少微粒的产生，维持药物的体外稳定性，使药物充分发挥其治疗作用

18、。同时兼顾在洁净条件下的无菌操作，减少药液污染细菌的机会。如某处方：20%脂肪乳注射液200 ml,10%葡萄糖注射液500 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，复方氨基酸注射液750 ml，10%氯化钠注射液40 ml，10%氯化钠钾注射液40 ml，维生素C注射液3 g，维生素B6注射液0.2 g，胰岛素36 U。配置配置TPN时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳

19、混合配成全合一溶液。全合一溶液。 需要注意的是导入脂肪乳前要看一下3 L静脉营养袋中液体有无浑浊、变色现象，若无再导入脂肪乳。v 1 操作准备工作 把需要使用的一次性使用注射器、剪刀、镊子先放在净化台上，再开启紫外线灯、空气净化器至少0.5 h，这样在消毒配制间的同时，用具也得到了消毒。药品容器外表药品容器外表面和操作台先用湿布擦拭洁净，然后用面和操作台先用湿布擦拭洁净，然后用75%酒精擦拭消毒。酒精擦拭消毒。2 减少容器对药物的吸附减少容器对药物的吸附 胰岛素可被玻璃容器、塑料容器、管道所吸附。为了减少吸附，使胰岛素充分发挥作用，配置操作中采用的方法是：先把所需量的胰岛素加入到10%葡萄糖注射液中，导入3 L袋中，然后用此空瓶盛装50%葡萄糖注射液，将药液均匀接触器壁，起到将吸附在瓶壁上的胰