应用综合性铁指标对慢性病贫血及缺铁性贫血的诊断评估

1、    应用综合性铁指标对慢性病贫血 及缺铁性贫血的诊断评估        临床上常会遇到某些小细胞和(或)低色素性贫血，其血清铁蛋白(SF)降低，但血清铁(SI)及运铁蛋白饱和度(TS)正常，或SI和TS低于正常而SF正常或升高，这类患者常被误诊为“不典型缺铁性贫血”，而实际上可能大多属于慢性病贫血(ACD)，其中有些患者可能合并有缺铁，故应加以区别。为了对这类患者的铁代谢状况进行判断，以利于临床上正确诊断和合理治疗，我们将北京协和医院血液科营养性贫血实验室198

2、81996年间的相关患者实验数据与临床结合，分析如下。对象和方法1研究对象门诊及住院患者295例，均除外原发肝、肾疾病，根据临床及实验室检查分为缺铁性贫血(IDA)组160例，ACD组74例，ACD合并缺铁组61例。2诊断标准2.1IDA：为小细胞低色素性贫血，血清铁(SI)<8.95mol/L，总铁结合力(TIBC)>64.44mol/L，饱和度(TS)<0.15；红细胞游离原卟啉(FEP/Hb)>4.50g/g Hb；SF<14.00g/L，临床上有慢性失血史。以和两条为最重要，本文中所有患者均符合上述标准。2.2ACD：为正细胞、正色素或小细胞低色素性贫血，

3、临床上有慢性感染、炎症或肿瘤的相应症状，骨髓铁染色示红细胞内外铁正常或增高，血生化铁指标不符合IDA。2.3ACD合并缺铁：大多为小细胞低色素性贫血，铁指标呈现以下两种情况：SI及TS符合ACD，而SF低于正常；SI及TS符合IDA而SF正常或增高。3实验室检测项目血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、血细胞比容(HCT)、网织红细胞(RC)均用血细胞分析仪检测。SI、TIBC、TS用亚铁嗪法分光光度计比色。SF用125I标记，放免法检测。FEP/Hb用AVIV206型血液荧光比色仪检测。4统计学方法采用

4、Stat View软件，方差分析。结 果1MCV在3组贫血中以IDA组最小，ACD组正常，ACD合并缺铁组轻度下降(P<0.001)，MCH结果相同(表1)。2SI在IDA组及ACD合并缺铁组均下降，而在ACD组正常。TS结果相同。TIBC在IDA组明显升高，在ACD组明显下降，在ACD合并缺铁组结果介于两组间 (P<0.001)(表2)。3SF在IDA组明显下降，在ACD组及ACD合并缺铁组明显高于正常(表3)。4ACD合并缺铁组中采用补铁治疗41例，有效32例，血红蛋白明显上升补铁治疗前后血红蛋白分别为(79.8±15.7)g/L及(107.4±15.8)g

5、/L(P<0.01)。铁剂治疗有效组的SF(222.30±66.82)g/L明显低于无效组(9例)(563.13±180.49)g/L(P<0.05)。讨 论IDA是因体内贮存铁耗竭引起的一种常见的贫血，经过仔细检查往往可找到贫血的病因，一般多为膳食中铁摄入不足或慢性失血。我们所观察的IDA患者中74例临床有慢性失血。其实验室数据为一典型的小细胞低色素性贫血，并有SI下降，TIBC增高，TS下降， 表1组别例数MCV (fl)MCH (pg)IDA6869.06±10.5221.92±4.02ACD3085.85± 9.1229.4

6、8±3.65ACD合并缺铁4078.81±10.5026.10±4.68     注：IDA组与ACD组及ACD合并缺铁组间比较，P<0.001 表2组别 例数SI (mol/L)TIBC(mol/L)TSIDA1607.56±4.0670.34±17.23#0.11±0.05ACD7414.71±7.06*48.23±18.310.31±0.14*ACD合并缺铁616.27±4.5354.78±22.360.12±0.08

7、60;    注：*ACD组与IDA组及ACD合并缺铁组比较，P<0.001；#各贫血组间比较，P<0.001 表3组别SF (g/L)例数FEP/Hb(g/g Hb)例数IDA7.53± 0.67*1088.93±4.7897ACD432.47±98.03593.91±2.16#32ACD合并缺铁428.92±96.25547.92±6.4415     注：* IDA组与ACD组及ACD合并缺铁组SF水平比较，P<0.001；#ACD组与IDA

8、及ACD合并缺铁组FEP/Hb水平比较，P<0.001FEP/Hb增高和SF明显下降，与IDA诊断标准1相符。故临床上较易明确诊断。 ACD为多种原因而导致的轻至中度贫血。早期常表现为正细胞正色素性，亦有30%50%的患者表现为小细胞低色素性贫血，但铁指标表现SI、TIBC下降，TS正常或轻度下降，FEP/Hb增高，SF高于正常。我们所观察的74例ACD患者，部分患者的首发症状为贫血，由于铁指标似慢性病贫血而追查出原发病。因此在临床上对这类不典型的小细胞低色素性贫血应做全面的铁指标分析，以防止误诊和漏诊。临床上也会遇到既不符合IDA也不是典型的ACD表现者，要考虑有ACD合并缺铁的可能。

9、临床常见的情况有两种：SI、TIBC及TS符合ACD，而SF低于正常；SF增高，而SI、TIBC及TS基本符合IDA的诊断。在ACD合并缺铁的61例患者中，有慢性失血史者14例，偏食者3例。在我们应用铁剂治疗有效的32例患者中，部分患者属于第1种情况，其中13例有明显失血病史，在给这32例患者铁剂治疗后，血红蛋白上升2840g/L，说明这些患者补铁治疗是必要的。在血红蛋白完全恢复正常的12例中，血清铁指标完全恢复正常者4例，如果将此4例患者纳入IDA组再行统计学分析(t检验，两两比较)，结果与原分组差异不明显，且此4例患者均有明确的原发病，治疗前铁指标不符合IDA，故仍将其划入ACD合并缺铁组

10、。对于第2种情况，则应更多地考虑慢性疾病所导致的铁利用障碍，补铁对其不会有效，有9例患者属于这种情况，补铁治疗后血红蛋白升高不明显，个别患者甚至下降，说明这类患者铁指标的改变主要是慢性病造成的铁代谢紊乱，故此类患者应以治疗基础疾病为主。在ACD合并缺铁组中，补铁有效者的SF明显低于治疗无效者。Ahluwalia等认为ACD时，当SF<90g/L时应考虑合并有缺铁。Davidson等认为SF<110g/L，合并小细胞性改变时要考虑ACD合并缺铁的存在。本文ACD合并缺铁组患者中，补铁治疗有效的患者SF<110g/L的有19例，但总的SF值均明显高于这两位作者的水平，究其原因可能是患者合并较重的肝、肾功能损害。目前尚无法定出ACD合并缺铁的合理分界值。建议今后临床上积累更多的病例，或参考上述两位作者的建议，对ACD患者有失血病史，