慢性肾功能衰竭微炎症状态与中医证型关系研究

1、    论文摘要  胃的探讨慢性肾功能衰竭(CRF)微炎症状态及其与中医证型的关系。方法选择非透析的CRF患者69倒，测定其C反应蛋白(CRP)、IL一6、TNFa、Alb、Hb及SCr，并与健康对照组20例比较。结果CRF组血CRP、IL一6及TNFer均显著高于健康对照组(P均<O01)。微炎症状态发生率35。CRP增高组Alb低于CRP不增高组(P<005)。CRF 2期、3期及4期CRP、IL一6及TNFa均无显著性差异(P>005)。各中医证型CRP、IL一6及TNFa均高于健康对照组(P<001或005)，脾

2、肾阳虚型及阴阳两虚型CRP及几一6低于肝肾阴虚型(P<001或O05)，而脾肾气虚及气阴两虚型CRP、IL一6与肝肾阴虚无显著性差异(P>005)。夹湿浊证及夹温熬证CRP及IL一6高于各型虚证(P<005)。嫱论CRF普遍存在微炎症状态，微炎症状态是引起营养不良的重要原因。各中医证型均存在微炎症状态，但不同证型微炎症状态程度有一定差异，其中夹湿浊或夹湿热证者微炎症状态程度最明显。微炎症状态程度可作为湿浊证及湿热证的辨证参考。关键词 慢性肾功能衰竭；微炎症状态；中医证型  近年来的研究表明，慢性肾功能衰竭(CRF)患者体内多种炎症因子增高，即存在所谓“微炎症状态”，

3、有关终末肾病(ESRD)及已经进行维持性血液透析患者微炎症状态已有较多报道，但尚未进行血液透析，特别是早、中期CRF微炎症状态报道不多，对微炎症状态与中医证型之间的关系尚未见报道。为此，笔者对尚未进行透析治疗的CRF血清C反应蛋白(CRP)、IL一6及TNFa进行了测定，并对它们与中医证型的关系进行了分析，报道如下。1临床资料11一般资料69例CRF基础病均为原发性肾小球疾病，排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性肾脏病。男39例，女30例；年龄1765(447±170)岁；病程226470±65)个月。按“慢性肾功能衰竭诊断分期标准”，CRF 2期28例、3期22

4、例、4期19例。入选病例排除标准：已进行血透或腹膜透析者；已服用ACEI或ARB及他汀类药治疗超过1周的患者；已服用糖皮质激素治疗的患者；并发急性肾功能衰竭或心力衰竭的患者；近期内有明显感染的患者。另设健康对照组20例，男、女各tO例，年龄1865(413 5-121)岁，均为本院职工。中医辨证分型，按中药新药临床研究指导原则：。CRF中医证候诊断标准眦：脾肾气虚型。主证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次证：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚型。主证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次证：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉

5、沉细。肝肾阴虚型。主证为头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热；次证为大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。脾肾气阴两虚型。主证为倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热；次证为夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。阴阳两虚型。主证为畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸腰痛；次证为夜尿清长，大便于结，舌淡有齿痕，脉沉细。湿浊证。主证为恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆；次证为脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。湿热证。主证为恶心呕吐。身重困倦，食少纳呆，口干，口苦；次证为脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻。本组中脾肾气虚型20例，脾肾阳虚型20例，肝肾阴虚型12例，脾肾气阴两虚型(气阴两虚型)12例，阴阳两虚型5

6、例。69例中兼夹湿浊证24例，兼夹湿热证6例。12方法抽取早晨空腹静脉血，分离血清，置25保存待测。CRP检测：采用免疫比浊法测定。试剂盒购自上海太阳生物工程有限公司。IL一6、TNFa检测：采用放免法测定，试剂盒购自解放军总医院科技开发中心。均由专人严格按试剂盒说明书操作。13统计学处理数据用j±5表示，组间比较用t检验、F检验，相关分析用，检验。采用sPSs 100统计软件处理。2结果21 2组血清CRP、IL一6及TNFa检测结果见表1。由表l可见，CRF组血清CRP、IL一6及TNFa均高于健康对照组，有显著性差异(P均<001)，说明CRF体内存在微炎症状态，同时，C

7、RF血Alb及血红蛋白(Hb)均低于对照组。22 CRF各期CRP、IL一6及TNFa改变见表2。由表2可见，CRP、IL一6及TNFa在各期CRF中无显著性差异(P均>005)，CRP与SCr无显著相关(r=0053 6，P>005)，提示微炎症状态与肾功能损害程度并无明显的关系。23 CRP增高与不增高临床参数比较见表3。以CRP>2表1 2组血清CRP、IL一6及TNF-a检测结果(j±s)注：与健康对照组比较，P<001；与健康对照组比较，P<005。表2 CRF各期血清CRP、IL一6及TNFa比较(王±5)个正常SD为CRP增高，即

8、CRP>57 mgL为增高，69例CRP增高者24例，占35。由表3可见，2组比较，IL一6、TNFa及Alb均有显著性差异(P均<O05)，说明微炎症状态与Alb降低密切相关。但2组Hb及SCr元显著性差异(P均>005)。24微炎症状态与中医证型的关系见表4。与健康对照组比较，各中医证型CRP、IL一6及TNFCt均增高(P均<O01)。说明CRF各中医证型均存在微炎症状态。由表4可见，各中医证型CRP、IL一6及TNFa亦有一定的差异。其中脾肾气虚型、肝肾阴虚型及气阴两虚型CRP、IL一6及TNFa无显著性差异，而脾肾阳虚型和阴阳两虚型CRP、IL一6及TNFa低

9、于上述3型(P<005或001)，提示偏阳虚者体内炎症因子较低。夹湿浊证者CRP及IL一6高于各型虚证(P<001或005)，夹湿热证者与夹湿浊证无显著性差异(P>005)。提示夹湿浊证及夹湿热证者体内微炎症状态比单纯虚证更明显。3讨论所谓微炎症状态，是指非微生物感染，表现为全身循环中炎性蛋白(如CRP)、炎症细胞因子(如IL一6、TNFa等)轻度持续增高，导致患者各种并发症的非显性炎症?，微炎症状态主要发生在一些慢性病如动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、代谢综合征等的慢性进展过程中。近年来的研究发现，CRF体内广泛存在微炎症状态，并且是CRF并发营养不良、动脉粥样硬化、贫血等并

10、发症的重要原因，也是ESRD及维持性血液透析心脑血管事件及病死率居高不下的重要原因?。关于CRF并发微炎症状态的机制尚未十分明确，但不外乎体内炎症因子的产生过多和肾脏的清除降低，其主要机制有：蛋白质合成修饰和代谢产物如糖基化终末产物(AGE)及晚期氧化蛋白产物(AOPP)在体内聚积，它们可以与单核巨噬细胞表面的受体结合，分泌大量的黏附分子，并激活NF一出，使前炎细胞因子如IL一6、IL一1及TNFa等大量分泌，后者(特别是IL一6)刺激肝脏分泌大量急性时相蛋白如CRP等，而肾脏以及血透、腹透均不能将这些炎症因子及时清除，血中炎症因子蓄积。CRF体内抗氧化能力降低，氧化应激增强，氧自由基产生增加

11、，后者刺激单核细胞分泌大量的MCP一1、TNFa及IL一6等炎症细胞因子。CRF时体内(特别是肾内)血管紧张素II(AngII)分泌增加，AngII本身就是一种致炎因子和致纤维化因子，AngII还能刺激系膜细胞、单核巨噬细胞分泌IL一6、TNFa及MCP一1等炎症细胞因子。其他如容量负荷、心力衰竭、酸中毒、肠道屏障功能障碍使肠内毒素等弥漫散入血液循环，刺激单核细胞分泌炎症因子，以及透析膜的生物不相容性、透析液的质量等都可能参与微炎症状态的发病。可见引起微炎症状态原因和机制相当复杂。有关ESRD维持性血透及腹透微炎症状态已有较多报道，但对早中期及未透析的CRF微炎症状态报道较少。国内对SCr44

12、5_molL的非透析CRF血CRP进行了观察，血CRP增高者占209，并发现CRP增高组血Alb低于不增高组。报道未经透析治疗的尿毒症血CRP、IL一6及TNFa均增高，并认为微炎症状态与动脉粥样硬化、营养不良及贫血密切相关。本组69例均为非透析患者，包括CRF2期、3期及4期，结果与健康对照组比较，CRP、IL一6及TNFa均显著增高，符合微炎症状态(CRP>2个正常标准差)者24例，占35。本组CRF各期CRP、IL一6及TNFa均无显著性差异，CRP与SCr亦无相关性，说明CRF微炎症状态的程度与肾功能损害并不成正比关系，本组CRP增高的25例血Alb低与不增高组，说明微炎症状态是引起营养不良的重要原因，但本组未发现微炎症状态与贫血有明显的相关性。中医虽无微炎症状态的病名，但微炎症状态的病理物质是炎症因子，因此可归为中医的“浊毒”、“湿热”范围。CRF本质属于虚证范围，由于脾肾虚损，往往伴有不同程度的湿浊潴留，也就是有不同程度的炎症因子增高。因此，本组各型虚证亦有不同程度微炎症状态。微炎症状态为属于CRF的“标证”。由于CRF本虚证的类型、程度和机体反应程度的差异，因此表现的本虚标实程度亦不完全相同，从而使不同中医证型的炎症因子水平也不完全相同。本组中脾肾气虚型、肝肾阴虚型及气阴两虚型血CRP、IL一6及TNFa无显著性差异，而