病理十二章泌尿系统疾病

1、nephron肾小球肾小球: 血管球血管球 肾球囊肾球囊 系膜系膜肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构：肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构：v毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞v肾小球基底膜肾小球基底膜GBM中密和内外松v脏层上皮细胞脏层上皮细胞（足细胞）肾小球血管系膜：肾小球血管系膜：系膜细胞(function) 基膜样的系膜基质毛细血管袢之间，形成轴心支持毛细血管丛毛细血管袢之间，形成轴心支持毛细血管丛肾球囊又称鲍曼囊肾球囊又称鲍曼囊（Bowmans capsule）脏、壁肾单位？renal tubuleglomusBowmans capsuleFiltering membrane Glomerula

2、r Basement Membrane, GBMPodocyte, foot process, visceral epithelialEndothelial cellMesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix 概述概述：是一组以肾小球损害为主的超敏发应性疾病是一组以肾小球损害为主的超敏发应性疾病分类分类原发性肾炎：肾为唯一或主要受累脏器原发性肾炎：肾为唯一或主要受累脏器继发性肾炎：系统红斑狼疮继发性肾炎：系统红斑狼疮病变范围：病变范围： 弥漫性：双侧绝大多数肾小球受累弥漫性：双侧绝大多数肾小球受累 局灶性：少数或部分肾小球受累局灶性：少数或

3、部分肾小球受累 球性：病变累及整个肾小球球性：病变累及整个肾小球 节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累back一般所指肾炎为原发性肾炎，临床上有急慢性之分一、病因和发病机制一、病因和发病机制肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起：肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起：引起肾炎的抗原类型：引起肾炎的抗原类型：内源性：内源性：肾性抗原：足突抗原肾性抗原：足突抗原非肾性抗原：非肾性抗原：DNA，细胞核，免疫球蛋白，肿瘤抗原，细胞核，免疫球蛋白，肿瘤抗原外源性：细菌，寄生虫，病毒，异种血清，外源性：细菌，寄生虫，病毒，异种血清，抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：

4、抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：1原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接 发生反应，发生反应， 形成复合物。形成复合物。两个动物实验模型与人体肾炎相似：两个动物实验模型与人体肾炎相似：（1）抗肾小球基底膜肾炎）抗肾小球基底膜肾炎5%用大鼠肾组织免疫兔后 提取抗GMB抗体再注入大鼠体内引起肾炎 人：自身抗体产生 抗体直接与抗体直接与GBM本身的抗原发生反应引起肾炎本身的抗原发生反应引起肾炎（2）Heymann肾炎肾炎用近曲小管刷状缘免疫大鼠抗刷状缘抗体用近曲小管刷状缘免疫大鼠抗刷状缘抗体 刷状缘与足突膜有共同

5、抗原性免疫复合物形成，激活炎症介质免疫复合物形成，激活炎症介质AntigenAntibodyBasement membrane depositIn situ immune complex depositionAnti-GBM nephritis： linear pattern2循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗体在循环中形成免疫复合物，随血流沉积于肾小球，引起免疫损伤，属III型变态反应 电镜：电镜：免疫复合物为高电子致密物，沉积与系膜免疫复合物为高电子致密物，沉积与系膜区、内皮下、上皮下。区、内皮下、上皮下。 免疫荧光：免疫荧光：颗粒状荧

6、光颗粒状荧光 免疫球蛋白和补体免疫球蛋白和补体。Circulating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex depositionCirculating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex depositiongranular patternl细胞免疫性肾小球肾炎细胞免疫性肾小球肾炎: :细胞免疫产生的致敏细胞免疫产生的致敏T T淋巴细胞引起肾小球损伤淋巴

7、细胞引起肾小球损伤l损伤机制损伤机制免疫复合物沉积，致敏免疫复合物沉积，致敏T T淋巴细胞淋巴细胞后需要各种炎症介质参与引起肾小球损伤后需要各种炎症介质参与引起肾小球损伤: : l补体补体- -白细胞介导机制是引起肾小球改变的重要白细胞介导机制是引起肾小球改变的重要途径途径 激活补体，产生激活补体，产生C5aC5a等趋化因子，引起嗜中等趋化因子，引起嗜中性白细胞和单核细胞浸润，嗜中性白细胞释放蛋性白细胞和单核细胞浸润，嗜中性白细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸等代谢产物，引起白酶、氧自由基和花生四烯酸等代谢产物，引起GBMGBM降解、细胞损伤和肾小球滤过率降低。降解、细胞损伤和肾小球滤过率降

8、低。1 .1 .肾小球细胞增多肾小球细胞增多 肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞（尤其壁层上皮细胞）增生，嗜中性粒细（尤其壁层上皮细胞）增生，嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。二、基本病理变化二、基本病理变化HE Staining ：normal glomerulus hypercellularity 2 2基底膜增厚基底膜增厚 由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质（如免疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。质（如免疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。GBM become thickGBM b

9、ecome thickGBM become thickGBM become thickGBM become thick3炎性渗出和坏死急性炎时，血浆蛋白，嗜中性粒细胞和纤维素渗出，血管壁纤维素样坏死。Hyalinization & sclerosis4肾小球玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变和硬化5.肾小管和间质的改变上皮细胞变性管腔内管型萎缩消失间质充血水肿炎细胞浸润,纤维化三、临床表现三、临床表现1 1急性肾炎综合征急性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、 水肿、高血压，重症可有氮水肿、高血压，重症可有氮 质血症质血症 或肾功能不全。或肾功能不全。2肾病综合征肾病综合征 三高一低三高

10、一低:高高蛋白尿、蛋白尿、高高度水肿、度水肿、高高脂血脂血症、低蛋白血症症、低蛋白血症 肾肾 炎炎滤过膜通透性滤过膜通透性高度蛋白尿高度蛋白尿3.5g/24hr低蛋白血症低蛋白血症30g/L血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液组织间液高度水肿高度水肿肝脏合成脂蛋白肝脏合成脂蛋白高脂血症高脂血症3无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿 持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿。4快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、少尿或无尿、氮质血症、引起 急性肾衰竭。5慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 各型肾炎终末阶段的表现。氮质血症及尿毒症。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增

11、生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性毛细血管内增生性GN病变特点：病变特点： 以毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生以毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生四、肾小球肾炎的病理类型四、肾小球肾炎的病理类型1病因和发病机制病因和发病机制 常由常由A族乙型溶血性族乙型溶血性链链球菌球菌感染感染引起的变态引起的变态反应性疾病。免疫复合物易在肾小球反应性疾病。免疫复合物易在肾小球 沉积，沉积，引起炎症反应。引起炎症反应。5-14y本型属于免疫复合物性肾炎本型属于免疫复合物性肾炎2病理变化病理变化 双侧肾脏肿双侧肾脏肿 大，

12、包膜紧张，表面充血，大，包膜紧张，表面充血，称称大红肾。大红肾。有的表面有散在粟粒大小出有的表面有散在粟粒大小出血点，称血点，称蚤咬肾。蚤咬肾。肾小球体积大，细胞数目增多肾小球体积大，细胞数目增多毛细血管狭窄闭塞，纤维素性坏死。毛细血管狭窄闭塞，纤维素性坏死。内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞肾小管：上皮细胞变性肾小管：上皮细胞变性 管型管型间质：水肿充血间质：水肿充血proliferative endothelial & mesangial cellsCellular swelling沿沿GBMGBM和系和系膜区有散在的膜区有散在的IgGIgG和

13、和 补体补体C3C3的沉积，呈颗的沉积，呈颗粒状荧光粒状荧光Hump Hump Hump EM：上皮下：上皮下red cell castProtein cast3 临床病理联系临床病理联系急性肾炎综合征急性肾炎综合征尿的变化：尿的变化：少尿无尿少尿无尿血尿较早，蛋白尿较轻，管型。血尿较早，蛋白尿较轻，管型。中度水肿：率过滤降低，水钠潴留，变中度水肿：率过滤降低，水钠潴留，变态反应致毛细血管通透性增高所致，态反应致毛细血管通透性增高所致，高血高血 压：压： 肾素不高，血容量增加肾素不高，血容量增加严重者因少尿而出现氮质血症。严重者因少尿而出现氮质血症。4 转归转归多数儿童预后好，症状减轻和消失多

14、数儿童预后好，症状减轻和消失成人预后较差成人预后较差1-2%的病人转为慢性。的病人转为慢性。（二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎病变特点：病变特点：肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体1、病因、分类、病因、分类 型型RPGN：抗肾小球基底膜性肾炎。抗肾小球基底膜性肾炎。 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，咯血、抗体与肺泡基底膜交叉反应，咯血、 血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。 型型RPGN：免疫复合物性肾炎。免疫复合物性肾炎。 型型RPG

15、N：免疫免疫缺乏型，缺乏型，原因不明，血管炎。原因不明，血管炎。 Goodpasture syndrome IgG-ir肾球囊壁层上皮细胞增生和渗出肾球囊壁层上皮细胞增生和渗出的单核细胞形成新月体或环形体的单核细胞形成新月体或环形体。原因：结果：球囊腔变窄或闭塞，球囊腔变窄或闭塞， 压迫毛细血管丛。压迫毛细血管丛。肾小管上皮细胞玻璃样变。肾小管上皮细胞玻璃样变。2病理变化病理变化 双肾肿大双肾肿大,色苍白，皮质表面常色苍白，皮质表面常 有点状出血。有点状出血。细胞性细胞性纤维纤维-细胞性细胞性纤维性纤维性新月体新月体(Crescent)肾球囊肾球囊壁壁层层上皮细胞增生上皮细胞增生，在血，在血管

16、球外侧管球外侧形成新月体或环状体形成新月体或环状体形成新月形或环状形成新月形或环状结构。结构。Cellular CrescentCellular CrescentCellular Crescent Fibrous-cellular CrescentFibrous- CrescentGBM的缺损和断裂的缺损和断裂 II型可见电子致密物型可见电子致密物I型：线形荧光；型：线形荧光； II型：不连续的颗粒状荧光；型：不连续的颗粒状荧光； III型：阴性。型：阴性。3临床病理联系临床病理联系 快速进行性肾炎综合症快速进行性肾炎综合症血尿明显，蛋白尿较轻，高血压、水肿。血尿明显，蛋白尿较轻，高血压、水肿

17、。迅速出现少尿、无尿和氮质血症。迅速出现少尿、无尿和氮质血症。形成新月体形成新月体80%80%,80%预后较差预后较差。 1病因和发病机制病因和发病机制由不同类型肾炎发展而来。由不同类型肾炎发展而来。发现已是慢性改变。发现已是慢性改变。 肾小球严重损伤导致肾小球纤维化、硬肾小球严重损伤导致肾小球纤维化、硬化化 和玻璃样变。和玻璃样变。五、慢性肾小球肾炎五、慢性肾小球肾炎2、病变：、病变： （1）大体：）大体：继发继发性颗粒性固缩肾性颗粒性固缩肾：变形、变小、变轻、变形、变小、变轻、变硬、变薄、变硬、变薄、细颗粒，皮质变薄，细颗粒，皮质变薄，皮髓质界限不清，皮髓质界限不清，动脉口哆开、对称动脉口

18、哆开、对称与原发性颗粒性与原发性颗粒性固缩肾如何区别？固缩肾如何区别？（2）光镜）光镜：a、大部分（大部分（75%以上）肾小球玻以上）肾小球玻璃样璃样变和硬化，变和硬化，呈呈“集中趋势集中趋势”，所属肾小管萎缩，所属肾小管萎缩、消失、消失；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张张，有管型；有管型；c、间质纤维增生淋巴细胞浸润和小动脉硬化。、间质纤维增生淋巴细胞浸润和小动脉硬化。 sclerosisMasson staining：sclerosisMasson staining：sclerosisCompensatory hypertrophyTub

19、ules are often dilated and filled with pink casts The artery walls are thickened2 2、临床、临床 ：慢性肾炎综合征（晚期）：慢性肾炎综合征（晚期）：多尿、夜尿和低比重尿，可伴蛋白尿和血尿；多尿、夜尿和低比重尿，可伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；肾性高血压；贫血；贫血；氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血血或继发或继发感染。感染。 第二节 肾盂肾炎概述：概述：是由感染累及肾盂、肾间质和是由感染累及肾盂、肾间质和肾小管的炎

20、症。分急性和慢性两种，肾小管的炎症。分急性和慢性两种，男：女男：女=1：9-10。病因和发病机制病因和发病机制 主要由细菌感染引起，主要由细菌感染引起，大肠杆菌占大肠杆菌占60-80%， 其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄 球菌等。球菌等。感染途径有两种感染途径有两种：（一）、急性肾盂肾炎（一）、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)细菌引起的细菌引起的肾盂、肾间质和肾小管的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎化脓性炎 诱因：泌尿道粘膜损伤、尿路完全或不完全性梗阻、膀胱输尿管尿液返流、全身抵抗力下降肾脏体积增大、充血，肾脏体积增大、充血，有

21、脓肿形成有脓肿形成, 周围有紫红色充血带。周围有紫红色充血带。切面肾随质内有黄色条纹，并向皮质延伸，切面肾随质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处形成脓肿。条纹融合处形成脓肿。肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物。严重时肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物。严重时,肾盂内积脓。肾盂内积脓。 1、病理变化、病理变化gross：Micro-abscess 上行性感染上行性感染肾盂肾盂粘膜血管粘膜血管扩张充血，组扩张充血，组织水织水 肿并有大肿并有大量嗜中性粒细量嗜中性粒细胞浸润和脓肿胞浸润和脓肿形成。形成。 病变向病变向肾皮质扩展。肾皮质扩展。 下行性感染：皮质下行性感染：皮质 间质间质肾盂肾盂white

22、cell cast2、合并症、合并症A 急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死）：可（肾乳头坏死）：可发生单个、多个或所发生单个、多个或所有的乳头坏死（凝固有的乳头坏死（凝固性坏死，性坏死， 因缺血和化因缺血和化脓发生的坏死）。脓发生的坏死）。b 肾盂积脓肾盂积脓：严重尿路阻塞，严重尿路阻塞，脓性渗出物不脓性渗出物不 能排出，潴留能排出，潴留于肾盂、肾盏及输尿管内。于肾盂、肾盏及输尿管内。c 肾周围脓肿肾周围脓肿：肾肾内化脓性改变可穿破内化脓性改变可穿破肾包膜，在肾周围形肾包膜，在肾周围形成脓肿。成脓肿。 4、预后、预后 一般预后较好，在短期内治愈。尿路梗阻一般预后较好，在短期内治愈。尿

23、路梗阻 不能缓解，病情严重，可导致败血症，如不能缓解，病情严重，可导致败血症，如 并发肾乳头坏死可引起急性肾衰竭。并发肾乳头坏死可引起急性肾衰竭。3、临床病理联系、临床病理联系全身症状全身症状发热、寒战、白细胞增多发热、寒战、白细胞增多局部症状局部症状腰部酸痛和肾区叩痛腰部酸痛和肾区叩痛膀胱刺激症状膀胱刺激症状尿频、尿尿频、尿 急、尿痛急、尿痛尿的变化尿的变化脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。尿。白细胞管型白细胞管型 有诊断意义。有诊断意义。 （二）、慢性肾盂肾炎（二）、慢性肾盂肾炎慢性肾间质、肾盂炎症、纤维慢性肾间质、肾盂炎症、纤维化和疤痕形成，化和疤痕形成，

24、常伴有肾盂、常伴有肾盂、肾盏变形肾盏变形1、根据发生机制分两型、根据发生机制分两型（1） 慢性阻塞性肾盂肾炎：慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻尿路阻塞使感染反复发作塞使感染反复发作疤痕形成。疤痕形成。（2） 返流性肾病或伴有返流的慢性返流性肾病或伴有返流的慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎：具有先天性膀胱、输尿管返具有先天性膀胱、输尿管返流或肾内返流，反复感染。流或肾内返流，反复感染。Anomalous scar2、病理变化、病理变化（1）表面：）表面：一侧或双肾病一侧或双肾病变变不对称不对称：体积变小、质体积变小、质地变硬、表面地变硬、表面变形：变形：不规则不规则凹陷性疤痕为凹陷性疤痕为特征特征。（2）切面切

25、面：皮质髓质分界不皮质髓质分界不清；肾乳头萎缩；清；肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形；肾盂肾盏变形；肾盂黏膜粗糙，肾盂黏膜粗糙，颗粒状。颗粒状。Chronic glomerulonephritis Chronic pyelonephritis （3）光镜：光镜：不规则灶状分不规则灶状分布于相对正常布于相对正常肾组织之间肾组织之间肾盂粘膜、肾盂粘膜、肾间质慢性肾间质慢性非非特异特异性炎症性炎症； 肾小管萎缩、肾小管萎缩、坏死，有管型；坏死，有管型；肾球囊周围肾球囊周围纤维化，最终纤维化，最终肾小球硬化；肾小球硬化； 小动脉玻小动脉玻璃璃样样变及变及硬硬化。化。3、临床病理联系：、临床病理联系： 常急性发

26、作；常急性发作；肾小管功能受损肾小管功能受损 多尿、夜尿，电解质紊多尿、夜尿，电解质紊乱乱（钠钾、重碳酸盐丧失）（钠钾、重碳酸盐丧失）；X线肾盂静脉造影线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，肾脏肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小；体积缩小； 肾性高血压；肾性高血压；晚期出现肾衰。晚期出现肾衰。与慢性肾小球肾炎何区别：与慢性肾小球肾炎何区别：病因、机制、炎病因、机制、炎 症性质、病变特点（肉眼、镜症性质、病变特点（肉眼、镜下）、临床表下）、临床表 现和结局。现和结局。 最常见的肾脏恶性肿瘤，男：女最常见的肾脏恶性肿瘤，男：女=2-3：1，好发好发60-70岁。岁。 肿瘤起源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌肿瘤起源于

27、肾小管上皮细胞，又称肾腺癌第三节 肾和膀胱常见肿瘤一、肾细胞癌一、肾细胞癌1）致癌性物质：化学物质、吸烟、高血压、肥致癌性物质：化学物质、吸烟、高血压、肥 胖、接触石棉及重金属等胖、接触石棉及重金属等2）遗传性因素：）遗传性因素：Von-Hippel-Lindau （VHL） 综合症综合症 遗传性透明细胞癌遗传性透明细胞癌 遗传性乳头状癌遗传性乳头状癌2、分类和病理变化、分类和病理变化 镜下：镜下：1 透透 明细胞癌：明细胞癌：瘤细胞体积较大，瘤细胞体积较大， 圆形或多圆形或多边形，胞质丰富，边形，胞质丰富， 透明或颗粒状，透明或颗粒状， 间质富有间质富有毛犀血管和血窦毛犀血管和血窦 2 乳头

28、状癌：乳头状癌：包括嗜碱和嗜酸性细胞两个类型包括嗜碱和嗜酸性细胞两个类型肿瘤细胞立方或矮柱状，肿瘤细胞立方或矮柱状， 乳头状排列乳头状排列中轴有砂粒体和泡沫细胞中轴有砂粒体和泡沫细胞3 嫌色细胞癌嫌色细胞癌大体：大体：肿瘤可发生肾的任何部位，肿瘤可发生肾的任何部位，尤其上极。尤其上极。透透 明细胞癌明细胞癌常表现实性圆形肿物，常有假包常表现实性圆形肿物，常有假包膜，直径膜，直径3-15cm。切面呈淡黄色或灰白色，。切面呈淡黄色或灰白色，常有灶性出血、坏死、软化或钙化等，表现常有灶性出血、坏死、软化或钙化等，表现红、黄、灰、白等多彩状。红、黄、灰、白等多彩状。乳头状癌乳头状癌可为多灶性或双侧性，

29、瘤体大时可可为多灶性或双侧性，瘤体大时可有出血和囊性变。有出血和囊性变。侵犯肾静脉侵犯肾静脉下腔静脉下腔静脉-右心右心The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive hemorrhageClear cell carcinomaclear cell carcinomaCapillaryGranular pink cytoplasm papillary carcinoma3、临床病理联系、临床病理联系 腰部疼痛腰部疼痛、肾区包块肾区包块和和血尿血尿三个典型三个典型症状具诊断意义。症状具诊断意义。

30、 肿瘤产生异位激素和激素样物质，如肿瘤产生异位激素和激素样物质，如 高钙血症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等。综合征和高血压等。预后较差，预后较差，5年生存率约年生存率约45%，无转移可达，无转移可达70%。如肿瘤侵入肾静脉和周围组织，。如肿瘤侵入肾静脉和周围组织，5年年 生存率生存率15- 20%。 二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤 又称又称瘤或肾胚胎瘤瘤或肾胚胎瘤 起源于肾内残留的后肾胚基组起源于肾内残留的后肾胚基组织。多发生织。多发生7岁以下，尤其岁以下，尤其1-4岁。岁。是儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。是儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。1、发病机制、发病机制肿瘤的发生与先天性畸形有一定关系

31、：肿瘤的发生与先天性畸形有一定关系：1）WAGR综合症：综合症：Wilms瘤、无虹膜、生殖泌尿道瘤、无虹膜、生殖泌尿道畸形、智力迟钝畸形、智力迟钝2）Denys-Drash综合症综合症:性腺不发育、肾脏病变性腺不发育、肾脏病变3）Beckwith-Wiedemann综合症：器官肥大、偏综合症：器官肥大、偏身肥大、肾上腺皮质肥大、身肥大、肾上腺皮质肥大、 Wilms瘤、软组织肿瘤、软组织肿瘤。瘤。2、病理变化、病理变化 肿瘤体积较大，边界清楚，可肿瘤体积较大，边界清楚，可有假包膜，约有假包膜，约10%为双侧或多灶性。肿为双侧或多灶性。肿瘤质软，切面灰白或灰红色，可有灶状瘤质软，切面灰白或灰红色，

32、可有灶状出血、囊性变或坏死，可见少量骨或软出血、囊性变或坏死，可见少量骨或软骨骨。Nephroblastoma This is Wilms tumor：this small kidney from a 4 year old child contains a lobulated tan-white mass. Clinical course: Hematuria and palpable mass 2）的肾小球或肾小管样结构。的肾小球或肾小管样结构。细胞成分：细胞成分：间叶组织细胞间叶组织细胞、上皮样细胞上皮样细胞和和 幼稚细胞幼稚细胞。上皮样细胞体积小，圆形、多边形或立方形，形上皮样细胞体积小

33、，圆形、多边形或立方形，形成小管或小球样结构，也可出现鳞状上皮分化。成小管或小球样结构，也可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星形，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等。或星形，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆极少极少。Primary glomerular and tubular structures Primary tubular structures Striated muscle differentiation（三）临床病理联系（三）临床病理

34、联系 腹部肿块，可达盆腔。也可出现血腹部肿块，可达盆腔。也可出现血尿、腹痛或长肠梗阻。肿瘤可侵犯肾周尿、腹痛或长肠梗阻。肿瘤可侵犯肾周脂肪组织或肾静脉。手术切除、放疗和脂肪组织或肾静脉。手术切除、放疗和化疗具有较好的疗效。化疗具有较好的疗效。泌尿系统泌尿系统最常见最常见的恶性肿瘤。常发生的恶性肿瘤。常发生50-70岁，岁，男男女女（一）病理变化（一）病理变化 好发部位：好发部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 大体：单发或多个，大体：单发或多个，呈乳头状，也可呈息肉状，呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差者常呈扁平状突有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差

35、者常呈扁平状突起，基底宽，起，基底宽， 无蒂，可向周围浸润。切面灰白无蒂，可向周围浸润。切面灰白色，可色，可 有坏死。有坏死。 三、膀胱移行细胞癌三、膀胱移行细胞癌 根据肿瘤细胞的分化程度，根据肿瘤细胞的分化程度，分三级分三级 I级级：有典型的乳头状结构，细胞具有：有典型的乳头状结构，细胞具有一定的异型性，核分裂像较少。细胞层次增一定的异型性，核分裂像较少。细胞层次增多，但极性无明显紊乱。多，但极性无明显紊乱。 II级：级：细胞层次明显增多，极性消失，细细胞层次明显增多，极性消失，细胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一，胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一，核染色深，核分裂像较多，有瘤巨细

36、胞。核染色深，核分裂像较多，有瘤巨细胞。 III级：级：异型性明显，细胞排列分散，极性异型性明显，细胞排列分散，极性消失，大小不一，瘤巨细胞较多，核分裂像消失，大小不一，瘤巨细胞较多，核分裂像多肿瘤常浸润深肌层，并可侵及邻近的器官。多肿瘤常浸润深肌层，并可侵及邻近的器官。Transitional cell carcinoma grade 0Transitional cell carcinoma grade （二）临床病理联系（二）临床病理联系 无痛性血尿无痛性血尿。并发感染，出现尿频、并发感染，出现尿频、 尿急和尿痛等尿急和尿痛等膀胱刺激症状。膀胱刺激症状。 如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积

37、水、如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积水、 肾盂肾炎或肾积脓。肾盂肾炎或肾积脓。 I级虽可出现复发，级虽可出现复发，10年生存率达年生存率达98%，而，而 III级级10年生存率仅年生存率仅40%。 关键是早期诊断、早期治疗并密切随访。关键是早期诊断、早期治疗并密切随访。 病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性。 1 可发生几种情况：（1）伴发于HIV病毒感染者或吸毒者；（2）IgA肾病等其他肾炎的继发改变；（3）发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏 之后；（4）作为原发性疾病。约80%表现肾病综 合征。（三）局灶性节段性肾小球硬化（三）局灶性节段性肾小球硬化2病理变化病理变化 病变肾小球内部分小

38、叶和毛细血管袢内 系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质 或脂质沉积。病变持续肾小球硬化，相 应肾小管萎缩，间质纤维化。 GBM增厚、塌陷等改变，足突细胞 的足突消失。受累部位IgM和补体沉积。3临床病理联系 血尿和高血压，蛋白尿常为非选择性，皮质 类固醇疗效差。成人预后较儿童差。四四、IgA肾病肾病 IgA nephropathy， BergerDisease 全球最常见的肾炎类型，我国大约占全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%； 机制不明，呼吸道炎症时，粘膜机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并合成增加并 在系膜区沉着在系膜区沉着。 临床：临床：复发性肉眼血尿为主，蛋白尿轻。复发性肉眼

39、血尿为主，蛋白尿轻。少数少数 为肾病综合征，多见于儿童和青年。为肾病综合征，多见于儿童和青年。IgA-ir荧光：荧光：系膜区单纯性系膜区单纯性IgA （+ +）沉积，）沉积，为本为本病的特征及诊断依据。病的特征及诊断依据。Proliferative mesangial and matrix光镜：光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生组织学改变显多样性，以系膜增生 性病变最常见。性病变最常见。肾病综合征肾病综合征l三高一低三高一低:高高蛋白尿、蛋白尿、高高度水肿、度水肿、高高脂血脂血症、低蛋白血症症、低蛋白血症肾肾 炎炎滤过膜通透性滤过膜通透性高度蛋白尿高度蛋白尿3.5g/24hr低蛋白血症低蛋白

40、血症30g/L血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液组织间液高度水肿高度水肿肝脏合成脂蛋白肝脏合成脂蛋白高脂血症高脂血症（脂脂尿）尿）（一）膜性肾小球肾炎（一）膜性肾小球肾炎病变特点：病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物，上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物，基底基底膜弥漫性增厚膜弥漫性增厚，基底膜呈虫蚀状。，基底膜呈虫蚀状。肾小球炎症不明显，膜性肾病肾小球炎症不明显，膜性肾病1病因病因原因不明，原因不明， 85%属原发性，部分为继发性：如乙属原发性，部分为继发性：如乙肝，肝，SLE， 肿瘤等肿瘤等为慢性免疫复合物性疾病为慢性免疫复合物性疾病 损伤机制：损伤机制： 病变与病变与Heyman

41、nHeymann肾炎相似。肾炎相似。膜攻膜攻击复合体击复合体C5b-C9,C5b-C9,激活系膜细胞激活系膜细胞和上皮细胞和上皮细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球时引起肾小球毛细血管壁毛细血管壁损伤损伤2病理变化病理变化 大白肾大白肾 毛细血管壁弥漫性进行性增厚。毛细血管壁弥漫性进行性增厚。颗粒状荧光；颗粒状荧光；IgG 和补体在基底膜沉积和补体在基底膜沉积 上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量致密沉积物。钉状突起致密沉积物。钉状突起银染银染：基膜向外侧增生形成钉突，梳齿状。：基膜向外侧增生形成钉突，梳齿

42、状。虫蚀状。虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球虫蚀状。虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变。硬化，玻璃样变。Capillary walls are thickenedspikes electron dens depositsSpikes electron dens depositsSpikes六胺银染色六胺银染色Silver staining : spikesspikes3、 40%（二）微小病变性肾小球肾炎（二）微小病变性肾小球肾炎病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 或称脂性肾病或称脂性肾病肾脏肿胀，苍白色，切面因肾小管肾脏肿胀，苍白色，

43、切面因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。 近曲小管上皮细胞内出现大量脂质近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴和玻璃样小滴why。肾小球基本正常。肾小球基本正常。足细胞，足细胞，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡变足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡变性。基底膜形态正常，无性。基底膜形态正常，无沉积物沉积物。Foot processes disappearFoot processes disappear3、临床临床:儿童儿童肾肾病综合征病综合征最常最常见原因（见原因（(选择选择性蛋白尿性蛋白尿）激、激、9w素治疗敏感素治疗敏感,预后好预后好。病变特点病变特点： 主要病变系膜细胞增生、主要病变系膜细胞增生、系膜基质增多和系膜基质增多和GBM不规则增厚。不规则增厚。 分为：继发性和原发性。分为：继发性和原发性。原发性