第二节心律失常病人的护理

1、教学目标教学目标 了解心律失常的分类了解心律失常的分类 熟悉：熟悉：1 1、心律失常的临床表现、心律失常的临床表现、ECGECG特点特点 2 2、心律失常的护理、心律失常的护理 重点：重点：1 1、常见心律失常首选治疗方法。、常见心律失常首选治疗方法。 2 2、常见心律失常的临床表现及护理、常见心律失常的临床表现及护理 难点：正常和异常心电图的识别难点：正常和异常心电图的识别第二节第二节 心律失常病人的护理心律失常病人的护理心律失常概念心律失常概念 心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。频率、节律的异常。心律失常的分类心律失常

2、的分类 按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢冲动起源异常冲动起源异常 冲动传导异常冲动传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的病因心律

3、失常的病因 1.1.心脏病：最常见心脏病：最常见 2.2.非心源性：药物中毒非心源性：药物中毒 3.3.正常人：吸烟、饮酒等正常人：吸烟、饮酒等PRPR间期间期 0.12 0.12 0.20s0.20s，窦性心律失常窦性心律失常窦性心律窦性心律 心脏冲动起源于心脏冲动起源于窦房结窦房结的心律的心律1 1、P P波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR倒置倒置2 2、P-RP-R间期间期0.120.120.20S0.20S3 3、P P波频率波频率6060100100次次/ /分分4 4、最长的、最长的PPPP间期与最短间期与最短PPPP间期相差间期相差0.12100100次次/

4、/分分 100-150100-150次次/ /分分 ，P-PP-P间间隔隔0.6S0.6S窦性心动过速窦性心动过速病因病因： 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰 。临床表现：临床表现：多属生理现象，多属生理现象，无症状无症状或有或有心悸感心悸感治疗：治疗：一般无需治疗一般无需治疗受体阻滞剂受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦性心动过缓窦性心动过缓ECGECG特性：特性：1 1、窦性、窦性P P波波 2 2、P P波速率波速率601.0S1.

5、0S）窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因： 生理：健康青年人、运动员等生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等 临床表现临床表现：多无症状多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕心排血量不足时头晕、乏力晕厥厥治疗：治疗：有症状可用有症状可用阿托品阿托品等等 用药症状不能缓解者可安用药症状不能缓解者可安心脏起搏器心脏起搏器最长最长与与最短最短的的PPPP间期之差间期之差0.12s0.12s 长短窦性停搏窦性停搏 定义定义：窦房结窦房结在一个不同长短时间内在一个不同长短时间内不能产生冲动不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导

6、致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG ECG特征：特征： 1 1、很长一段时间内、很长一段时间内无无P P波或波或P P波与波与QRSQRS波群波群均不出现均不出现 2 2、长的、长的PPPP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PPPP间期无倍数关系，间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。窦性停搏窦性停搏病因病因：1 1、病理性：多见，各种病因所致的、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下窦房结功能低下，药物中毒，药物中毒2 2、生理性：迷走神经张力过高、生理性：迷走神经张力过高治疗：治疗：阿托品、异丙肾阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器

7、等，无效者安起搏器临床表现：临床表现：头晕，头晕，黑蒙黑蒙或短暂意识障碍；或短暂意识障碍； 严重可发生严重可发生阿阿- -斯综合征斯综合征，甚至死亡，甚至死亡期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )定义：窦房结以外的定义：窦房结以外的异位起搏点过早异位起搏点过早发出冲动发出冲动控制心控制心脏收缩脏收缩所致。所致。是临床上最常见的心律失常是临床上最常见的心律失常。部位部位房性房性室性（最常见）室性（最常见）交界性交界性频率频率偶发：偶然发作偶发：偶然发作频发：频发：55次次/ /分分形态形态单源性单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性多源性多个异位起搏点

8、，多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏同导联上出现不同形态早搏期前收缩期前收缩病因病因 1 1、生理性：、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现饮酒、浓茶、咖啡时出现 2 2、病理性：、病理性：各种心脏病各种心脏病 3 3、药物影响：、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等洋地黄中毒、奎尼丁等 4 4、其他：、其他：电解质紊乱电解质紊乱期前收缩期前收缩临床表现临床表现1 1、偶发可无症状偶发可无症状，部分可有，部分可有漏跳漏跳或心跳暂停感或心跳暂停感2 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症

9、状，如状，如头晕头晕、晕厥晕厥、心悸、胸闷、憋气、心悸、胸闷、憋气、心绞痛心绞痛听诊：听诊：1 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇较长的停歇2 2、早搏的、早搏的S1S1增强，而增强，而S2S2相对减弱甚至消失相对减弱甚至消失3 3、短绌脉短绌脉（脉率小于心率）（脉率小于心率）房性期前收缩房性期前收缩P PECGECG特点：特点：1 1、提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波稍有差别波稍有差别2 2、P P-R-R间期间期0.12S0.12S3 3、P P波后的波后的QRSQRS波多正常波多正常4 4、P P后代偿间歇多不完全后

10、代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏代偿间歇完全是指早搏前后的前后的PPPP间距等于正常的间距等于正常的2 2倍倍）房性早搏房性早搏房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，QRS波群形态正常逆行P波 多为完全性代偿间期P P 室性期前收缩室性期前收缩P P房性早搏房性早搏ECGECG特点特点1 1、提前出现提前出现的的QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRSQRS时限时限0.12s0.12s2 2、提前出现的、提前出现的QRSQRS波群前波群前无相关无相关P P波波3 3、T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反4 4、多有、多有完全性代偿间歇完全性代偿

11、间歇阵发性心动过速阵发性心动过速 定义：是一种定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律阵发性、快速而规律的异位心律，是由，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性室上性室上性病因病因1 1、室上速：常见于、室上速：常见于无器质性心脏病无器质性心脏病2 2、室速：、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗临床表现临床表现 大多有大多有心悸、胸闷心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（无器质性心脏病的年轻人（20-4020-40岁）多见岁）

12、多见突发突止突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊听诊心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度一致心率心率150150240240次次/ /分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特点心电图特点 心率心率150150240240次次/ /分，分，心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置） QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗要点：治疗要点：1

13、 1、首选首选刺激迷走神经刺激迷走神经2 2、药物：、药物：首选首选ATPATP（三磷酸腺苷）（三磷酸腺苷）3 3、无效可采用、无效可采用同步直流电复律同步直流电复律，但已用洋地黄，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗者不应接受电复律治疗4 4、具备抗心动过速功能的、具备抗心动过速功能的起搏器起搏器治疗治疗5 5、射频消融术射频消融术安全、迅速、有效且能治愈安全、迅速、有效且能治愈心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为100100250250次次/ /分分，心律可稍不规则心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的连续而迅速出现的室早室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，

14、时限0.12S0.12S，有继发，有继发ST-TST-T改变，改变， T T与与R R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成房室分离房室分离常可见到常可见到心室夺获心室夺获或或室性融合波，是确诊室速最重室性融合波，是确诊室速最重要依据要依据阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速心房心房扑动与颤动扑动与颤动 定义：由于心房内定义：由于心房内多处异位起搏点多处异位起搏点发出发出极快而不规则极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于仅次于早搏的常见心律失常早搏的常见心律失常（一）（一）病因：病因：持续性

15、房颤：持续性房颤：绝大多数绝大多数为器质性为器质性，风心二狭最常见风心二狭最常见阵发性房颤：阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起部分由器质性心血管病引起房颤房颤心房心房扑动与颤动扑动与颤动 症状：主要取决于症状：主要取决于心室率的快慢心室率的快慢及原有心脏病的轻重及原有心脏病的轻重 心室率不快者心室率不快者可无任何症状可无任何症状 心室率快者心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150150次次/ /分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：听诊：

16、心律绝对不规则心律绝对不规则 S1S1强弱不等强弱不等 心率心率 脉率，脉搏短绌脉率，脉搏短绌危害性危害性 诱发心衰诱发心衰 重要器官血供不足重要器官血供不足 导致附壁血栓形成导致附壁血栓形成，脱落引起，脱落引起体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞房颤房颤（二）临床表现（二）临床表现心房扑动心房扑动ECGECG特点：特点： 窦性窦性P P波消失波消失，代之以大小、形态、间隔，代之以大小、形态、间隔规则的规则的F F波波 频率频率250250350350次次/ /分分； F F波与波与QRSQRS波群成固定比例波群成固定比例 QRSQRS波群形态一般正常波群形态一般正常（三）（三）ECG特点特点

17、心房颤动心房颤动 ECGECG特点：特点： 窦性窦性P P波消失波消失，代之以大小、形态、间隔，代之以大小、形态、间隔不不规则规则的的f f波波 频率频率350350600600次次/ /分分； R-RR-R间隔绝对不规则，心室率约间隔绝对不规则，心室率约100-160100-160次次/ /分分 QRSQRS波群形态一般正常波群形态一般正常房颤房颤（300mg/d）心室心室扑动与颤动扑动与颤动 定义：定义：心室心室各部分肌纤维发生极各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤快而不协调的乱颤结果：结果：心脏无排血（心脏无排血（= =心脏停搏）心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止心、脑等重要

18、器官和周围组织血液灌注停止阿阿- -斯发作斯发作或或猝死（猝死（是最危急的心律失常是最危急的心律失常）病因：常为病因：常为器质性心脏病器质性心脏病及其他疾病及其他疾病临终前临终前发生发生缺血性心脏病缺血性心脏病：急性心梗急性心梗最常见最常见药物毒性作用药物毒性作用: :洋地黄中毒等洋地黄中毒等电击、雷击、溺水等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术创伤性心脏检查和心脏手术室颤室颤心室扑动心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。 心室颤动心室颤动 P-QRS-TP-QRS-T波群消

19、失，代之以形态、振幅与间隔绝对波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波不规则的颤动波（室颤波），频率为（室颤波），频率为300300500500次次/ /分。分。 ECG特点：特点：心室扑动与颤动心室扑动与颤动 室颤室颤临床表现：临床表现： 一旦发生，一旦发生，阿阿-斯发作，相当于心室停搏斯发作，相当于心室停搏体格检查：体格检查： 心音消失，脉搏触不到，血压测不到心音消失，脉搏触不到，血压测不到治疗要点治疗要点：应应争分夺秒进行抢救争分夺秒进行抢救立即立即胸外心脏按压，人工呼吸胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电立即直流电非同步电击除颤非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停其他抢救措施同心

20、脏骤停房室传导阻滞（房室传导阻滞（ AVBAVB） 按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心室心室 （完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过程中在房室传导过程中被被异常地延迟或阻滞异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病：以心肌炎症以心肌炎症最常见最常见（如（如病毒性心肌病毒性心肌炎炎等）等）药物中

21、毒：药物中毒：如洋地黄类药物中毒等如洋地黄类药物中毒等电解质紊乱电解质紊乱（如高血钾等）（如高血钾等）心脏手术心脏手术（误伤心脏传导组织）（误伤心脏传导组织）迷走神经张力过高：迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生正常人或运动员可发生房室传导阻滞房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞ECGECG特点：特点： P-RP-R间期间期0.20S0.20S 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（无脱落无脱落）度度型型房室传导阻滞房室传导阻滞（文氏现象）（文氏现象） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至QRSQRS波群脱落波群脱落度度型（文氏现象）型（文

22、氏现象） 心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落度度型房室传导阻滞（莫氏现象）型房室传导阻滞（莫氏现象） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，QRSQRS波群形态波群形态 一般正常，亦可有形态异常。一般正常，亦可有形态异常。度度型（莫氏现象）型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定度房室传导阻

23、滞度房室传导阻滞ECGECG特点：特点： P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率波频率（P-PP-P间隔间隔R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群形态会受到阻滞部位高低的影响。波群形态会受到阻滞部位高低的影响。度度：症状症状: :阿阿- -斯（斯（易出现易出现阿斯综合征阿斯综合征或或猝死猝死）听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则。房室传导阻滞的治疗一一、二二度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：首选首选阿托品阿托品三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器安

24、装心脏起搏器护理诊断护理诊断 1 1活动无耐力活动无耐力 与心律失常致心排血量减与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。少、组织缺血缺氧有关。 2 2焦虑焦虑/ /恐惧恐惧 与心律失常反复发作，对治与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。疗缺乏信心有关。 3 3潜在并发症：潜在并发症：猝死猝死心律失常病人的护理心律失常病人的护理护理措施护理措施一般护理一般护理1.1.休息与活动：休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息质性心脏病应卧床休息2.2.体位护理：体位护理：避免左侧卧位避免左侧卧位3.3.饮食护理饮食护理: :富含纤维素食物富含纤

25、维素食物, ,防止便秘防止便秘; ;避免饱餐避免饱餐和和刺激性食物刺激性食物（烟、酒、咖啡）（烟、酒、咖啡） 用药护理用药护理观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉视觉 障碍。障碍。2.利多卡因利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不良中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应反应 3.胺碘酮胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应4.普罗帕酮、普萘洛尔、普罗帕酮、普萘洛尔、 维拉帕米、腺苷维拉帕米、腺苷护理措施护理措施护理措施护理措施 病情观察病情观察 1.观察有无心

26、律失常的表现观察有无心律失常的表现 2.观察血压、心律、心率观察血压、心律、心率 3.心电监护，心电监护，观察观察有无猝死性心律失常有无猝死性心律失常（1 1）潜在引起猝死危险的心律失常）潜在引起猝死危险的心律失常 频发室早频发室早 多源性室早多源性室早 成对或成联律的室早成对或成联律的室早 RonTRonT 第二度第二度型型AVBAVB（2 2）随时有猝死危险的严重心律失常）随时有猝死危险的严重心律失常 室速室速 室颤室颤 度度AVBAVB护理措施护理措施 心理护理心理护理常发生焦虑、恐惧常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义良好情绪对心律失常的预防具有重要意义室性期前收缩：室性期前收缩：首选利多卡因首选利多卡因心房颤动心房颤动: :首选同步直流电复律首选同步直流电复律心室颤动心室颤动: :首选非同步直流电复律，药物首选利多首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因卡