肾移植后高血压的防治

1、肾移植术后高血压陈忠宝 高血压是肾移植术后的常见并发症，与移植后心血管危险事件的发生相关 25%80%的肾移植受者合并高血压 随着移植时间的延长，高血压发病率逐渐升高病因 受者因素 原发性高血压：多因素相关、家族遗传 原位肾：原肾过度分泌肾素-血管紧张素 肾上腺瘤 高血钙：刺激血管平滑肌收缩 精神因素、疲劳 动脉粥样硬化（高血脂） 移植肾因素 移植肾排斥反应（急性、慢性） 移植肾小球肾炎（新发、复发） 移植肾动脉狭窄 药物因素 激素水钠潴留 他克莫司/环孢素诊断类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度）1401599

2、0992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090 检查检验项目 高血压四项：检测与高血压相关的激素水平 肾上腺CT：观察有无肾上腺瘤 肾功能：血肌酐升高，提示可能有移植肾排斥 移植肾活检：明确肾脏病理改变，鉴别排斥反应及慢性肾病所致的高血压 移植肾彩超：观察移植肾动脉内径有无狭窄 肾动脉造影、CTA：（彩超基础上）鉴别移植肾动脉狭窄 肾移植术后高血压的初步判断 血容量：与平素尿量比较，结合体重变化，判断有无容量超负荷 肾功能：血压上升的同时血肌酐有无升高，结合移植肾彩超血流阻力指数（RI），判断有无移植肾排斥反应 动脉狭窄：移植肾彩超观察

3、肾动脉内径，动脉内血流速度有无异常增加，狭窄时肾动脉最大流速大于100cm/s，可高度怀疑动脉狭窄 血压升高前有无疲劳、情绪波动情况治疗 改善生活习惯 病因治疗 药物治疗 生活习惯减轻体重限制饮酒减少钠盐摄入 增加活动减少脂肪摄入规律作息 病因治疗 肾上腺瘤：腹腔镜肾上腺瘤切除术 原肾因素：切除原肾（腹腔镜或开放） 移植肾动脉狭窄移植肾动脉狭窄 特点： 短期内无明显诱因血压大幅升高（舒张压从140mmHg升高至180mmHg） 多种降压药联合降压 药物治疗效果不佳 可伴有水肿、移植肾功能下降（肌酐升高） 彩超可见移植肾动脉高速血流移植肾动脉狭窄的治疗手术治疗： 移植肾动脉重新吻合 优点：重建血

4、管、后期血栓发生率相对小 缺点：手术过程中阻断肾脏血流，可能导致血栓形成、肾脏缺血性损害、大出血风险、重新吻合处再狭窄风险等 移植肾动脉支架置入 优点：避免开放手术、术后恢复快、对肾脏损伤小、不易再次形成狭窄 缺点：支架血栓形成风险高、费用高药物治疗药物治疗是高血压防治的核心，也是肾移植术后高血压常规的治疗手段，降压药品种多样，合理选择降压药物是控制理想血压的关键，适用于大部分高血压患者（肾动脉狭窄效果不佳） 降压药物分类 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂舒张血管平滑肌，扩张血管常用药物有：高特灵、哌唑嗪 受体阻滞剂常用药物

5、：倍他乐克有降心率作用支气管哮喘患者禁用 钙拮抗剂 常用药物：拜新同、佩尔、伲福达、络活喜 扩张动脉，降低外周血 管阻力 降压疗效强，收缩压 下降更明显 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压效果显著 有心肌保护作用，适用于合并心功能不全患者 降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓慢性肾病的进展 不良反应：血管神经性水肿、干咳ACEI代表药物洛汀新雅施达 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 阻断血管紧张素的作用 降压效果迅速、显著、平稳（安全） 对颈椎病、糖尿病、高心病及房颤患者更为有益 无水肿、干咳等不良反应 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 氯沙坦（科素亚） 缬沙坦（代文），稍强于氯沙坦 替

6、米沙坦（美卡素），比氯沙坦强6倍 厄贝沙坦（安博维），比氯沙坦强10倍 坎地沙坦（必洛斯） 奥美沙坦（傲坦），起效最快，效果最强 利尿剂 代表药物呋塞米（速尿） 利尿、减少血容量 不良反应 电解质紊乱 耳毒性 高血糖、高血脂 与磺胺类药物交叉过敏合理选择降压药物 轻度高血压选用一种降压药：钙拮抗剂、ACEI或ARB，首选钙拮抗剂 应选择长效降压药（缓释片），减少血压波动，维持血压平稳 中、重度高血压选择联合用药 联合用药 选择作用机制互补的药物，避免用同类药，如拜新同+佩尔/络活喜 避免联合应用原理相近的药物，如ACEI或ARB+受体阻滞剂 加强靶器官保护 减少或抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 常用联合用药方案 利尿剂+ACEI或ARB，如：速尿+洛汀新；速尿+代文 利尿剂+受体阻滞剂，如：速尿+倍他乐克 受体阻滞剂+钙拮抗剂，如：倍他乐克+拜新同 钙拮抗剂+ACEI/ARB，如拜新同+施慧达/代文 受体阻滞剂+受体阻滞剂，如倍他乐克+高特灵 降压效果不理想时可加用不同类降压药 清晨高血压： 清晨血压是一天中最高的时刻 控制清晨高血压尤为重要（与各种心血管风险相关） 如何管理清晨高血压 清晨自