优化肺栓塞诊疗流

1、LOGOCompany LogoContents流行病学流行病学1病理生理病理生理2优化诊疗流程优化诊疗流程3病例分享病例分享Company Logo一、流行病学一、流行病学v数据统计不完全数据统计不完全 死亡病例中死亡病例中34%34%表现为突发死亡表现为突发死亡 59% 59%尸解发现，死前误诊或未确诊尸解发现，死前误诊或未确诊 只有只有7%7%早期死亡患者死前正确诊断早期死亡患者死前正确诊断 美国每年300,000人发生肺栓塞；其中大面积肺肺栓塞大约5%，但死亡率大于50%。 大面积肺栓塞（MPE）和次大面积肺栓塞患者（SPE）不但面临血流动力学恶化和死亡率风险；幸存者还面临着慢性栓塞性

2、肺动脉高压（CTPH）的风险。Kline JA, Steuerwald MT，Chest 2009 Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008Klok FA, van Kralingen KW， Chest 2010 Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med Company Logo二、病理生理二、病理生理只要只要3050%3050%的肺动脉床总截面积的肺动脉床总截面积闭塞就可导致肺动脉压升高闭塞就可导致肺动脉压升高肺栓塞初期导致血栓素肺栓塞初期导致血栓素A2A2和和5-5-羟色羟色胺的释放介导肺血管阻力增加，但胺的释放介

3、导肺血管阻力增加，但这过程可被血管扩张剂逆转这过程可被血管扩张剂逆转肺血管的机械性阻塞和血管痉挛导致肺血管的机械性阻塞和血管痉挛导致肺血管阻力升高并相应的导致血管顺肺血管阻力升高并相应的导致血管顺应性下降应性下降Am J Cardiol 1971， Cardiovasc Res 2000， Am J Physiol Heart Circ Physiol Company Logo二、病理生理二、病理生理肺血管阻力突然增加导致右心室壁张肺血管阻力突然增加导致右心室壁张力增高和细胞伸展。当平均肺动脉压力增高和细胞伸展。当平均肺动脉压大于大于40mmHg，出现右心衰竭，出现右心衰竭初期还可能室间隔左移

4、和右束支传导初期还可能室间隔左移和右束支传导阻滞引起的左右心室不协调最终导致阻滞引起的左右心室不协调最终导致左心室输出量下降、低血压左心室输出量下降、低血压初期过度的神经内分泌激活致大量肾初期过度的神经内分泌激活致大量肾上腺素分泌引起心室壁过度紧张和循上腺素分泌引起心室壁过度紧张和循环休克可在肺栓塞环休克可在肺栓塞24-48小时内发生小时内发生（易被误诊为再次肺栓塞）（易被误诊为再次肺栓塞）Heart 2008， N Engl J Med 1986， Heart 2011， J Am Coll Cardiol Company Logo二、病理生理二、病理生理-2014 ESC GCompany

5、 Logo慢性血栓性肺动脉高压形成机制肺栓塞经治疗后反复发生大的血栓溶栓不完全破碎后阻塞下一级肺血管肺栓塞栓子处理失败导致肺内血管病变CTPHCTPHCompany Logo临床症状-Pollack CV, Schreiber D, J Am Coll Cardiol Company Logo诊断-2014 ESC GCompany Logo三、优化诊断流程三、优化诊断流程临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞是否具备立即进行是否具备立即进行CTPACTPA检查检查是否CTPA阴性阴性阳性阳性寻找其他病因 超声心动图 右心负荷 评估评估深静脉彩超心脏超声肿瘤等不增加D2聚体阴性寻找其他病因增加增加D2聚

6、体阳性聚体阳性具备CTPA检查条件且病情稳定不具备不具备CTPACTPA检查条件检查条件病情不稳定病情不稳定创造条件行DSA机械通气血流动力学支持非高危患者非高危患者高危患者高危患者抗凝抗凝DSA肺栓塞肺栓塞临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞突发胸闷气闭合并以下突发胸闷气闭合并以下 血气分析：低氧低二氧化碳血气分析：低氧低二氧化碳 D2 D2聚体升高聚体升高 深静脉血栓高危因素患者深静脉血栓高危因素患者 不能用冠心病或肺部其他疾病解释的情况不能用冠心病或肺部其他疾病解释的情况Company Logo治疗1呼吸、循环呼吸、循环的稳定的稳定3肺栓塞复发肺栓塞复发的预防的预防2肺动脉的再肺动脉的再通治疗通

7、治疗Company Logo一、循环、呼吸的维持一、循环、呼吸的维持500ml液体扩容是合适的大于1000ml的液体扩容，可致右心室膨胀过度，导致右心衰竭对于出现心源性休克患者适当的使用升压药是合理的当需机械通气时，呼吸机条件的设置当需机械通气时，呼吸机条件的设置需考虑避免过高的胸腔压力带来的右需考虑避免过高的胸腔压力带来的右心后负荷增加和通气心后负荷增加和通气/ /血流比值的变化血流比值的变化-Torbicki A, Perrier A, Eur Heart J Company Logov抗凝治疗的对象抗凝治疗的对象 1 1、不存在抗凝禁忌、不存在抗凝禁忌 2 2、非高危急性肺栓塞、非高危急

8、性肺栓塞v抗凝治疗方法抗凝治疗方法 肝素或低分子肝素使用肝素或低分子肝素使用5-75-7天后续华法林天后续华法林v抗血小板治疗抗血小板治疗 拜阿司匹林拜阿司匹林+ +波立维波立维二、抗凝治疗二、抗凝治疗Company Logo二、肺血管再通治疗二、肺血管再通治疗v再通治疗对象：再通治疗对象： 次大面积或大面积肺栓塞（高危急性肺栓塞）v再通治疗方法再通治疗方法 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗Company Logo溶栓和肝素抗凝临床治疗效果和死亡率无统计学差异-Susan Wan, Daniel J. Circulation. 2004二、肺血管再通治疗二、肺血管再通治疗Company Lo

9、go溶栓的并发症溶栓的并发症静脉溶栓大出血的发生率静脉溶栓大出血的发生率-Stein PD, New York: Marcel Dekker, 2003重组组织型纤溶酶原激活剂平均重组组织型纤溶酶原激活剂平均14.7%14.7%尿激酶平均尿激酶平均17%17%发生率高发生率高Company Logo介入治疗的目的介入治疗的目的快速降低肺动脉压和肺血管阻力快速降低肺动脉压和肺血管阻力快速恢复右心室功能和循环灌注快速恢复右心室功能和循环灌注防止慢性血栓性肺动脉高压的发生防止慢性血栓性肺动脉高压的发生Company Logo大面积、次大面积肺栓塞介入治疗的适应症v 1 1、存在溶栓和抗凝禁忌、存在溶

10、栓和抗凝禁忌v 2 2、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌20082008年欧洲指南年欧洲指南20112011年美国指南年美国指南Company Logov 患者右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高，溶患者右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高，溶栓治疗是不推荐栓治疗是不推荐v 患者没有绝对禁忌症，导管介导的溶栓和机械碎栓患者没有绝对禁忌症，导管介导的溶栓和机械碎栓+ +接触溶栓是优先选择的方法接触溶栓是优先选择的方法-Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014大面积、次大面积肺栓塞（高危患者）介入治疗的适应症Company Log

11、o经导管肺动脉血栓碎栓经导管肺动脉血栓碎栓+ +接触溶栓术接触溶栓术v球囊血管成形术球囊血管成形术 球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓Company Logo旋转猪尾导管旋转猪尾导管Company Logo抽出的肺动脉栓子抽出的肺动脉栓子Company Logo我们实际临床介入治疗适应症我们实际临床介入治疗适应症v在具备介入治疗条件并熟练掌握技术下：在具备介入治疗条件并熟练掌握技术下：v1 1、大面积和次大面积的肺栓塞患者、大面积和次大面积的肺栓塞患者v2 2、右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高的、右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高的患者患者v3

12、3、溶栓后无效或效果不明显并且栓塞部位为肺、溶栓后无效或效果不明显并且栓塞部位为肺动脉主干及其分支患者动脉主干及其分支患者v4 4、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治疗患者、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治疗患者v5 5、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌患者、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌患者Company Logo病例病例 1 1v 患者杨*，男，53岁v 因“突发胸闷气闭7小时” 于2015年6月4日收住入院。v 患者40天前外伤至颈椎骨折、胸椎骨折、右髌骨骨折，行右髌骨骨折手术，术后右下肢石膏外固定。v 急诊辅助检查： 肺动脉CTA：双肺肺动脉主干及两肺动脉部分分支栓塞。 彩超：右下肢深静脉血栓形成 D-二聚体10.020mg/L（正常0.55） 血气分析：氧分压10.5kpa（4L/min吸氧）Company Logo病例分享一病例分享一Company Logo分别行双肺动脉造影Company Logo使用猪尾导管行肺动脉主干旋转碎栓，并予尿激、酶使用Company Logo复查造影： 术前术前 术后术后Company Logo并行滤器植入术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000IU ip Company Logo术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000