不同术式对肝前型门脉高压症门脉压力影响的实验研究

1、    不同术式对肝前型门脉高压症门脉压力影响的实验研究        【摘要】目的为了对肝前型门脉高压症的术式选择提供依据。方法应用缩窄门静脉方法进行动物（犬）的肝前型门脉高压症的模型制作。将已形成肝前型门脉高压症犬18只分为4组，分别进行脾切除术、脾切除+贲门周围血管离断术、肠腔分流术及联合手术。手术前后测定门脉压力进行对比。结果与术前相比，脾切除有一定降低门脉压的作用(P<0.05 )；肠腔分流术降压效果最佳(P<0.001)；脾切除+离断术无明显降压作用；

2、联合手术降压效果亦佳 (P<0.01)，而肠腔分流术与联合手术相比降压效果无显著性差异(P>0.05)。结论肝前型门脉高压症的术式选择应根据术前全身状况、门脉压力增高程度并结合各种术式降压效果而定，并提出术式选择的三项标准。【关键词】高血压，门脉门静脉实验设计 Influence of Various Operative Methods on Portal Pressure of Prehepatic Portal H ypertension: An Experimental StudyLI Zhendong, ZHAO Li, YU Zengwen， et al.Dept. of

3、 ?Pediat. Sur gery. The 2nd Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000【Abstract】ObjectiveTo explore the evidence of operative method selection of prehepatic portal hyp ertension (PPH). MethodsEighteen canine models of PPH was made using narr owing the portal vein. The models were divi

4、ded into four groups namely, splenect omy, mesenterio-caval shunt(MCS), splenectomy with periesophagocardiac vessel d isconnection(PVD) and combined operation. The portal pressure was measured pre- and postoperatively. ResultsThe effect on portal decompression was excellent in MCS(P<0.001), good

5、in combined operation(P<0.01), fair in spl enectomy(P<0.05). There was no obvious difference between MCS and combin ed operation(P<0.05) in portal decompression. ConclusionsThe operation should be selected according to the state and degree of preoperative portal pressure of the patients, an

6、d the e ffect on portal decompression in various method. Three criteria for procedures selection are suggested.【Key words】Hypertension，portalPortal veinExperimental design中、外学者曾对门脉高压进行了大量的临床及实验研究，但多属肝内型门脉高压症，对肝前型门脉高压症研究甚少。由于小儿门脉高压症中肝前型所占比例很大，应重点研究。笔者对不同术式对肝前型门脉高压症门脉压力的影响进行实验研究，以提供临床选择术式的依据，现报告如下。资料与

7、方法健康成年杂种犬35只。雄性20只、雌性15只。体重1520kg。其中实验动物29只，对照组6 只。1. 动物模型制作：应用3%戊巴比妥钠30mg/kg静脉推注麻醉、保留静脉点滴输液。作右肋缘下切口进入腹腔。于小肠中段选平直系膜静脉置入套管，连接EI-P929程控测压仪可连续测得门脉压力变化。先测定自由门脉压（FPP）。解剖出门静脉主干，以直径为0.20.3cm“L”型探针作垫、用7号丝线环绕门静脉结扎，致门静脉完全闭塞、胃、肠呈严重瘀血状态，结扎后脏端门静脉扩张、张力增大。此时可测出肝端闭塞压（HOPP ）和脏端闭塞压（SOPP）。拔出探针则门脉部分通畅，约缩窄其横截面积95%左右。观察5

8、6分钟后胃肠瘀血状态缓解，门脉结扎脏端压力达结扎前自由门脉压的3倍左右即为适度。术后2、4、8、12、16周再次开腹测门脉压力，观察胃肠瘀血、水肿及侧支循环状况，并取血作肝功能检查与术前对照。2. 对照组：犬6只，其手术步骤与模型制作相同。只分离门静脉不作门脉缩窄。观察1216 周再测门脉压力作为对照。3. 实验组：将已形成门脉高压症的18只犬再开腹完全闭塞其门静脉，其压力升至25mmHg 以上随机分组进行不同术式。术前、后测门脉压。4. 肠腔分流术组：肠系膜上（总）静脉、腔静脉吻合术6只。吻合口控制在直径?0.81cm。5. 脾切除术组：单纯脾切除术6只。6. 离断术组：脾切除+贲门周围血管

9、离断术。在脾切除术的6只犬测压完后再行离断术。最后测压即代表脾切除+离断术后的压力。7. 联合手术组：肠腔分流术+脾切除+离断术6只。结果模型制作动物4只死亡。死于麻醉过深1只、腹腔感染2只、肠系膜静脉栓塞肠坏死1只。术后 2、4、8周开腹观察，胃肠及腹膜后水肿、充血逐渐恢复正常，腹膜后血管增生，门体间侧支循环逐渐形成，门静脉压力逐渐下降，至1216周时新形成侧支循环管径增粗，冠状静脉明显可见，但此时门静脉压已不再下降，维持稳定在高压状态（表1），门脉高压模型已形成，共18只犬。此18只犬在门静脉完全闭塞后门脉压力上升至26mmHg以上而胃肠无明显瘀血表现，随机分组进行不同术式。以肠腔分流组和

10、联合手术组门脉压力下降最明显（表2）。表1门脉缩窄后1216周与对照组门脉压力比较（±s）组别例数术前自由门脉压 （mmHg）1216周自由门脉压（mmHg）实验组187.69±1.9112.96±4.09*对照组67.32±1.127.23±1.97* 注: * 术后与术前比较,术后与对照组比较P<0.001；* 术后与术前比较 P>0.05 表2各种术式对肝前型门脉高压症门脉压力的影响（±s）组别例数门脉压力（mmHg）术后自由门脉压（mmHg）肠腔分流术626.19±3.8312.70±2.02*

11、脾切除术626.17±3.2618.67±3.94*离断术626.17±3.2620.41±5.10*联合手术626.32±3.9213.60±2.26*注: 术后与术前门脉压比较* P<0.001；* P<0.05；* P> 0.05；肠腔分流组与离断术组术后门脉压力比较P<0.05；联合手术组与离断术组术后门脉压力比较P<0.05；肠腔分流术组与联合手术组术后门脉压力比较P> 0.05 讨论小儿门脉高压症是小儿脾大症中最常见的疾病，其中肝前型门脉高压症占比数大为其特点。我院报道肝前型门脉高压症占

12、44%1，邱晓红等2报道占39.1%,Bismuth3报道90例中肝前型占52例（57.8%）。因此加强对肝前型门脉高压症的研究十分重要。肝前型门脉高压症多因先天性门静脉海绵窦样变性或生后门静脉炎致门静脉狭窄、梗阻而致病。这种病的特点为虽有门脉梗阻而肝脏正常无损害。很多学者证实了这一观点。黎沾良4认为门静脉阻断后肝动脉血供会代偿增加，而且肝动脉原先就担负着肝脏的主要供氧任务，因此不会发生肝缺血、缺氧及功能障碍。Ferguson5报告门静脉钳闭后肝动脉血流增加15200ml/min，平均增加19.5%。Pachter等6描述了患儿结扎门静脉后发生的变化，1个月后肠系膜上静脉造影发现已重建向肝血流

13、，造影剂经侧支入肝，肝内门静脉显影。正常犬的门体间侧支循环甚少，Ore Bernard、Schiff以及C hild等证实犬结扎门静脉后1小时内均死亡。因此，在我们进行动物（犬）的肝前型门脉高压症模型制作时采用门脉缩窄法，通过不同时间的观察，可见胃肠及腹膜后水肿、充血逐渐消失、门体间侧支逐渐形成，门脉压力逐渐下降。至1216周时门脉压已稳定在高压状态，侧支循环更加丰富，其中肝十二指肠韧带中的侧支静脉更为明显。此时完全闭塞门静脉，其门脉压力增至25mmHg以上而胃肠无充血、水肿现象。肝功能与术前相比亦无明显受损情况 ,与人的肝前型门脉高压症更接近。证明制作的动物模型已具备肝前型门脉高压症的特点。

14、肝前型门脉高压症的确诊比较容易，可用B超、脾门静脉造影及肝脏病理检查等方法诊断。但在治疗上存在分歧。众所周知肝前型门脉高压所产生的门脉压力增高和门脉高动力循环状态所造成的临床症状与肝内型门脉高压症无明显差别。脾大脾机能亢进影响小儿的生长发育，食管静脉曲张破裂出血危及小儿生命，均需积极予以治疗。有些学者主张肝外型门脉高压症尽量采取非手术方法，待其随年龄增大门体间侧支循环形成增多而门脉压力减低，症状缓解。但事实上来院就诊者半数以上以消化道出血为第一症状。因此应积极治疗和预防消化道出血为主要关键，消极等待侧支循环形成症状缓解是不明智的。有些患儿在等待过程中因突发呕血死亡也屡见不鲜。无论是肝内型还是肝

15、前型门脉高压症发生食管静脉曲张破裂出血均与门脉压力增高程度有关。正常人的FPP为1324mmHg，平均为18mmHg。多数人认为门脉压力超过25mmHg就有发生食管静脉曲张破裂出血的可能。谭毓铨7统计门静脉自由压2440mmHg者食管静脉曲张发生率为?63.6%，出血率39.3%，若FPP大于40mmHg则分别为80.0%和49.3%。我院因严重呕血、便血进行脾肾分流术的26例患儿术前FPP平均为44mmHg8。由此可见门脉压力愈高，食管静脉曲张出血的机率愈大。故对肝前型门脉高压症选择手术也应以FPP增高程度及各种术式降压效果为标准。从本组动物实验结果来看，各种术式降压效果不同。脾切除组除能解

16、除脾机能亢进外，作为减流手术有一定减压作用；脾切除+离断术组因结扎了冠状静脉等食管周围侧支循环，减少了门体间分流量，增加了门脉压力，与脾切除的减压作用部分相抵，故降压效果不明显，但离断术可防止或减少食管静脉曲张破裂出血；肠腔分流术和联合手术降低门脉压力效果最佳，两者减压效果无明显差别。如前所述肝外型门脉高压症的特点是肝脏功能正常。因此在选择手术时应根据病情，只要能解除脾机能亢进、减低门静脉压力、阻断门奇间交通支即可达到长期优良效果。根据我们实验结果提出手术方式的选择条件。除全面衡量病情及全身情况外提出以下手术选择标准。1.门静脉压力在25mmHg以下，有脾亢无食管曲张者，可行单纯脾切除术，既解

17、除脾亢又可达到减流降压目的。2.门静脉压力在2530mmHg间，有食管静脉曲张但无破裂出血者，可行脾切除+离断术，即可解除脾亢又可减少食管静脉曲张破裂出血。3.门静脉压力超过30mmHg或已发生食管静脉曲张破裂出血，全身状况良好（Child A级），应选用脾切除+脾肾分流术+离断术的联合手术。动物实验中我们采用的限制性肠腔分流术是根据狗的血管特点为了便于操作而设计的，脾肾分流术与限制性肠腔分流术，两者均系周边分流术，两者减压效果相当。对于全身状况较差者可行脾切除加离断术。全身状况极差不能耐受手术者可行食管静脉曲张硬化剂注射，积极改善全身状况后再选用其他手术。我们在临床实践中脾肾静脉分流术是采用

18、左上腹“7”字切口、操作方便，且脾肾静脉属周边门体分流术，术后肝性脑病发生少。有人认为小儿脾静脉细，不便吻合且发生栓塞机会多，因此提出年龄10岁以下不作脾肾分流术。我们利用脾静脉分叉剪呈喇叭口状扩大脾静脉端的口径，年龄4岁的小儿也成功的完成分流术和联合手术取得远期良好的效果8。 Coran9应用6-07-0丝线进行脾肾静脉吻合，连续8例，最小吻合直径4mm，术后造影均证明通畅。本课题受河北省自然科学基金资助(395423)作者单位：石家庄，河北医科大学第二医院小儿外科050000参考文献1李振东. 张道荣. 牟弦琴，等. 小儿门脉高压症外科治疗二十三年回顾. 中华小儿外科杂志, 1989， 10:90-93.2邱晓红. 张金哲. 小儿肝前型门脉高压症治疗方式的探讨. 中华小儿外科杂志, 1996，17:264-266.3Bismuth H. Portal diversion for portal hypert