急救护理综合技能培养讲义

1、心肺脑复苏的新进展北京大学人民医院急诊科 徐国英本次课程从心脏骤停、急救生存链的定义出发，重点讲解了BLS的四个重点方面，其中除了对于开放气道、人工呼吸及胸外按压进行了重点讲解之外，还重点强调了适时除颤的重要性。通过本节课的学习，使学员掌握心肺脑复苏的急救生存链，使学员对于心肺脑复苏当中初级生命支持（BLS）有深入系统的了解，使学员意识到在复苏过程中如何通过气道开放、人工呼吸、胸外按压及适时除颤，从而提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率。写在课前的话心肺脑复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即通过胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，

2、并努力恢复自主呼吸。目前，我国临床医生广泛遵循的心肺脑复苏指南是中华医学会急诊医学分会复苏组按照美国心脏协会(AHA)2005年的指南所编制的。经过多年临床实践，其中的一些内容已经被证明存在问题，因此，本节课的目的旨在使学员们掌握关于心肺脑复苏的新进展，明确当前心肺脑复苏过程中需要掌握的几个关键问题。基础知识（一）、急救生存链的概念急救生存链包括四个步骤：早期呼叫早期徒手心肺脑复苏早期除颤早期进行高级心肺脑复苏、给药和输液，即四个早期。按照规定的时间去实施以上的四个过程，连贯起来即急救生存链。因此，一旦确定病人呼吸心跳停止，就必须立即呼叫或请他人启动急救系统（EMSS）。（二）、心脏骤停的概念

3、心跳骤停即心脏性猝死，其常见原因有二：原发心跳停止；继发心跳停止。原发心跳停止主要是由于心脏本身的病变导致的（78%），另有10%是心律失常导致的。而继发心跳停止则主要是由于气道阻塞、呼吸衰竭、气体的交换下降、电解质紊乱、失血、吸毒、中毒等原因导致的。 （三）、心脏骤停的判定对于心脏骤停进行快速、准确的判定是心肺脑复苏的关键。对于医学专业人士，需要掌握三方面判定标准：意识有无丧失；呼吸是否停止；有无脉搏。第一条标准是现代心肺脑复苏当中最重要的一条，通过判断病人对声音和呼叫有无反应进行判断。对于呼吸停止的判定则应该在气道打开以后，通过“一听二看三感觉”来判定。“一听”就是用耳朵贴近鼻子听呼吸音；

4、“二看”即看胸廓是否起伏；三感觉即在听有无呼吸音的同时，用面颊感受有无吹面感。如果以上三个方面均是否定的，则可以判定为呼吸停止。对于非医学专业人士，第三条判定方法可不掌握。温馨提示：心脏骤停关键在于争取抢救时间，每耽误一分钟，心脏骤停病人的抢救成功率就下降10%。因为脑缺氧耐受时间在12秒到18秒之间。真正的脑缺氧是从第18秒开始，大脑开始真正缺氧，第30秒以后病人开始昏迷，第60秒后，脑细胞开始死亡，即呼吸心跳停止1分钟以后脑细胞开始死亡，6分钟后脑细胞全部死亡。因而，呼吸心跳骤停4分钟内是黄金抢救时间。如果大于4分钟，则存活的社会属性就差，因此，一经确定呼吸心跳停止，就应该立即做心肺脑复苏

5、。二、心肺脑复苏有三个组成部分（一）、初级生命支持（BLS）1、BLS的目的2005年版复苏指南指出BLS的主要目的是向心脏、脑以及全身重要器官供氧，包括抢救程序中的A、打开气道；B、人工呼吸；C、人工循环三个步骤。但是目前的通常做法是，除了ABC三个步骤之外，在C里面还应包括及时除颤。在特定的环境条件下，也可按C、A、B这一程序做。该特定环境是指什么呢？比如对于心血管病房的病人，BLS的实施者则可以先对病人实施胸外按压、除颤，即先建立人工循环，然后再开放气道和人工呼吸。思考：目前，对于心脏骤停病人的抢救程序中，除了2005年复苏指南中提到的三个抢救程序，在建立人工循环的过程中，及时除颤也是相

6、当必要的，那么，为什么要进行早期除颤呢？2、进行早期除颤的原因：因为心脏骤停中，原发性心脏停搏占89%。其中78%是心脏原发的疾病所致，10%为心律失常导致。因而，89%的猝死病人在心跳呼吸停止前要经过除颤过程，在1分钟内除颤成功率可以达到90%。每耽误一分钟抢救成功率就会下降7%-10%，因而早期除颤是CPR的关键环节。 3、开放气道的方法2005年复苏指南中提到了开放气道的两个最佳方法：方法一、对于专业和非专业人士都可以做； 仰头举颏法 方法二、则适用于疑有颈椎损伤病人。推举下颌法温馨提示：一定要在气道打开后，才能进行抢救程序中的人工呼吸以及人工循环的建立。4、开放气道需要注意的一些主要问

7、题体位和体位复位正确。首先要保证病人的体位为心肺复苏的体位。如病人摔倒以后，其体位不是复苏体位，所以实施者应首先把病人的体位复位正确。确定病人有无颈椎损伤。如病人摔倒后，头上有血肿，则实施者应考虑病人是否有颈椎损伤，如果有，则考虑用上述第二种方法做开放气道。 对于牙关紧闭者，千万不要硬撬。对于牙关紧闭者，千万不要硬撬，一定要先使用螺旋开口器把嘴撬开，如用铁质的开口器用力去撬，则对病人非常不利。 气道开放后，清理好口腔分泌物。气道开放后，要清理好病人口腔中的分泌物，但是此时一定要注意，不要用手去直接清理，以免手被病人咬住，在抢救过程中，一定要学会保护自己。思考：对于气道异物梗阻的病人，如何实施急

8、救？5、气道异物梗阻病人的急救气道异物梗阻病人的急救有三个方法，包括胸部冲击，背部捶击，腹部冲击。这三种方法对于有意识的成人和一岁以上的儿童是有效的，并且三种方法可以交替使用。对于无意识的病人，则应该先做CPR。另外对于无意识而又有气道梗阻的病人，则如果在咽喉部看见了梗阻的食物，可考虑使用手指扣挖法。气道梗阻时自救的方法：气道梗阻时他救的方法：胸部冲击法腹部冲击法手指口挖法胸部捶打法以上自救或他救方法在病人家里即可实施，但是如果病人躺在地下已无意识，如做了几次冲击，异物仍未取出，则一定要对病人做心肺脑复苏。在进行手指扣挖法时，一定是在看到异物的基础上进行，如看不见异物，则一定要到医院用器械辅助

9、进行，使它取出来。如病人是儿童，则可采用胸部捶打法。 6、人工呼吸。传统的人工呼吸是口对口吹气，其中四大要点要掌握：必须要打开气道；捏鼻；深吸气；张大嘴，吹气要迅速。因为口对口吹气可能会导致传染病的传染，因此2005版复苏指南不主张口对口吹气，但在紧急情况下，口对口吹气是十分有必要的经典案例：左侧图片名为生命之吻。是美国的一张口对口吹气对病人实施成功救助的经典例子。图片中病人是美国的一个电工，在高空作业的时候突遭电击，电击后心跳呼吸均停止。由于美国的工人都有过急救培训的经历，因此，事故发生后，另一位工友马上爬上去对其进行了人工呼吸，从而为营救出事工友赢得了宝贵的抢救时间，最终工友成功获救。因此

10、，口对口人工呼吸是很有用，在危机状况下也是很有必要的。再介绍三个现代的口对口吹气方法：紧急情况下，口对面膜或面罩进行人工呼吸，这样则可间接的接触病人而不是直接的口对口；利用口咽通气道通气；目前在病房或者抢救器械里面都常利用气囊正压通气即简易呼吸器来帮助患者通气，简易呼吸器的频率是1012次/分，通气量是500600ml。机械通气，即利用机器来维持病人呼吸。温馨提示：口对口人工呼吸的机理：正常人深吸气时吸入的氧占21%，呼出的氧则下降到12%，吸入的二氧化碳，在大气中占0.04%，但从人体中呼出的二氧化碳则高达4%，即升高了100倍。因此，在进行人工呼吸时，需要深吸气并快速呼出，以防呼入的氧气在

11、自己身体里过多消耗，因此，此时呼出的氧能够达到18%，即吸入的氧气60%以上被再次呼出，此时呼入病人肺部的气体，氧气占原来的60%以上，二氧化碳下降到2%，即下降了50%。此时，基本能够满足重要脏器的需要。由于二氧化碳可以刺激化学感受器，进而反射性的引起呼吸，因此即便呼入病人肺部气体中二氧化碳的含量稍高，对病人来说也是有好处的。再介绍三个现代的口对口吹气方法：紧急情况下，口对面膜或面罩进行人工呼吸，这样则可间接的接触病人而不是直接的口对口；利用口咽通气道通气；目前在病房或者抢救器械里面都常利用气囊正压通气即简易呼吸器来帮助患者通气，简易呼吸器的频率是1012次/分，通气量是500600ml。机

12、械通气，即利用机器来维持病人呼吸。7、人工循环人工循环即胸外按压，关于胸外按压部位的确定，传统的教科书上提供了两种方法：胸骨下1/3；剑突上两指。现在常用的一个更为简单的方法是在胸部的中心，两乳头之间的胸骨下半部即为按压部位。按压时，救护员放手掌于两乳头之间的胸骨上，另一手放在第一只手的背面，以使双手重叠平行进行。按压频率成人是大于等于100次/分，儿童是120次/分。按压的幅度是垂直下压4至5厘米，按和放的比例为1：1。2005版复苏指南给出的按压通气比为成人30：2儿童为15：2。该按压通气比与2000年的急救指南相比有所改进，2000年的急救指南不管成人还是儿童均为15：2。分析按压的效

13、果应该在经过5个按压循环之后进行。 思考：在为心脏骤停病人建立人工循环的过程中，为什么将人工按压与人工呼吸的比定位30：2？05版指南中强调了无论单人复苏还是双人复苏，按压和呼吸比均为30：2，那么，为何定为30：2呢？，因为经过大量的临床实践，人工循环需要在按压20次以上才能建立，因此指南中给出了按压与呼吸的比为30：2，但在胸外按压过程中，还要注意一个问题，即针对有活动性出血的病人，应现对出血进行控制，因为在按压时，会导致血液大量丢失，如大量失血，则病人此时抢救成功的几率几乎为零，所以在临床实践中，该问题应该引起足够重视。8、除颤及除颤前的策略对于短期室颤病人，应立即除颤，对于有助手在场的

14、急性冠脉综合症，一定要选择为病人除颤，如果没有助手，那么对于心跳骤停的病人，救护员则要先给5轮或2分钟CPR再对其做心律检查，这是除颤的要求。知识扩充体外自动除颤仪(AED)介绍AED为自动化设备，携带方便，简便易用，普通的营救人员只需简单的培训即能操作，使其能够进行挽救生命的治疗。AED现在已经广泛应用于美国的社区中，成为BLS的一个关键环节。除颤前的策略是什么？当发现心跳骤停后，如果不能立即进行除颤，则施救者可立即行一次有效的捶击，实施的方法是距离心前区30 cm左右，用力对病人进行一次扣击。实施完扣击之后，如AED仍没到位，则一定要开始实施CPR，尤其是对始颤，或者无脉始速，一定要实施C

15、PR直到AED到位为止，然后等到AED到位，进而电击连接并分析心律。首次除颤的能量为多少？目前除颤仪有两种：一种是双相波除颤器，另一种是单相波的除颤器。目前临床上主张用双相波除颤器，因为该型除颤器对病人的损伤最小。对于双相波除颤器，存在两种波形，一种为截形，此时需要的除颤能量是150J，另一种是直线双相波波形，该型需要的能量首次是120J。对于单相除颤器，在首次除颤时需要的等量则要达到360J。对于不熟悉除颤器类型者，首次除颤则可选用200J进行。在第二次电击时则应该选择相同或更高的能量。 早期除颤的时间是什么？2005版急救指南要求在医院以及救护单位内的任何范围内，第一反应者（第一个发现病人

16、意识丧失、心跳呼吸骤停的人）早期进行除颤的目标是从患者意识丧失到实施电击的间隔要在3分钟之内；如在院外，则要在急救人员接到电话以后5分钟内即进行除颤。 下图显示了及时进行除颤的重要性： 波形1：病人发生始颤，未作CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率几乎是0。波形2：病人在2分钟内做了CPR，10分钟后进行除颤，抢救成功率为2%-8%。波形3：病人在2分钟内做了CPR，7分钟后进行除颤，抢救成功率为20%。波形4：病人在2分钟内做了CPR，4分钟后进行除颤，8分钟后进行了高级生命支持，抢救成功率抢救成功率为30%。在抢救过程中，严格按照四个早期来进行，患者的抢救成功率将大大提高。9、成人BLS

17、专业人员抢救流程表（二）、高级生命支持（ALS）；高级生命支持主要是指用药及输液。1、 高级生命支持中用药的途径首选静脉给药，国外有在骨髓内或在器官内滴入给药的实践。实际的操作过程是检查完脉搏并除颤后尽早给药。给药过程中不中断CPR。2、用于抢救的复苏药物种类2005版急救指南推荐的是肾上腺素1mg，每3-5分钟推一次，也可根据情况反复进行。但反复使用肾上腺素后，心跳依然没有恢复，此时可考虑给予40个单位血管加压素。对于心律失常患者，尤其是始颤和无脉始速的患者，则可以用胺碘酮150mg静推。亦可选用缓慢心律药物如阿托品，0.5-1mg静推。另外在抢救过程中还涉及到一些其他药物，比如脱水剂，脱水

18、剂可致严重的电解质失衡，所以CPR以后用甘露醇的目的不是脱水，而是拮抗氧自由基。考虑到其致电解质失衡的作用，临床上常用半量，比125毫升给药。对于溶拴药物，则应该由第一位做出“急性心梗”诊断的医生早期选用。对于钙剂，由于钙离子可以导致缺血或者再灌注损伤，因此不主张在抢救时应用，但是在高钾性心脏停博的时候可以作为首选。 3、 CPR期间不宜使用含葡萄糖液体在心肺复苏期间一般不适于选用含糖溶液，原因有以下三条：在应急状态下病人可产生胰岛素抵抗反应，从而使血糖增加，此时应用含糖溶液则是血糖增加过高；在CPR抢救的时候，应用脱水剂可以使脑发生萎缩，此时如应用葡萄糖液则可使二氧化碳升高，进一步扩张脑血管

19、，加重脑水肿的发生；引起一过性的高血糖进而加重肝和肺的负担。（三）、复苏后生命支持（PLS）复苏后的生命支持主要是处理心脏骤停患者自发循环恢复以后出现的复苏后综合症，如低血糖性休克，心源性休克以及全身炎性反应综合症相关的血管扩张性休克等，另外还包括再灌注损伤、再灌注衰竭等。其主要目的是提供呼吸和循环支持，以使组织器官得到良好的灌注，特别是对于大脑的保护。脑复苏通常是在常温下复苏，主要包括五方面内容：那么脑复苏不仅仅是低温去进行，去给他低温脑保护等等，应该是要做以下这五个方面的工作：有效的CPR以避免低氧血症；改善脑灌注，寻找最适合的血压；降低颅内压，适度过度通气；应用脱水剂，如甘露醇和激素均可

20、，但甘露醇应选用半量，激素则可抵抗应急反应；尽早亚低温处理，但温度不能低于32度以下，如果体温过低则可致循环凝滞，从而对心脏呼吸骤停的病人更加不利。因此目前常常主张常温复苏。在进行脑复苏时，一定是将上述五个方面共同、联合做好才能提高脑复苏水平。温馨提示：本次课程从心脏骤停、急救生存链的定义出发，重点讲解了BLS的四个重点方面，其中除了对于开放气道、人工呼吸及胸外按压进行了重点讲解之外，还重点强调了适时除颤的重要性。危重病情的判断人民医院急诊科 徐国英写在课前的话危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患者的生命。虽然危重病情已经引起了几乎所有医护人员的重视，但是并不是每一位医护人员都

21、能够准确地及时发现患者的危重病情，并及时进行救治，以致导致患者的死亡。原因就是，危重病情的判断并不是想象中的那样简单明了，因此每位医护人员都有必要熟练掌握危重病情的判断，以便及时、准确发现异常，更为有效地救治患者。第一部分：总述一、 危重病情的症状思考：一般的症状分为微重、重症、轻。危重症状又分成濒死症状和危重症状。什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？一）濒死症状瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压0/0、室性自博心率。提示1、濒死呼吸存在频率问题，每分钟的呼吸在6次以下，或者是每分钟的呼吸在45次以上，均属濒死呼吸。2、测量血压的时候如果只听到收缩压的搏动，而听不到舒张压的搏动，这样的血压也

22、应该视为0。（二）危重症状昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓。提示一般的紫绀都由缺氧导致。苍白一般由贫血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要视为很危重的。病人如果导致心脏的骤停。大汗淋漓应该是要排除高热或者运动状态的一些其他的因素，出现的大汗淋漓。这样，每次一身大汗，要丢失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定带着离子钾、钙、钠，那么电解质紊乱，这也是很危重的。思考：危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？它的处理原则是什么呢？二、 危重病情判断处理的原则（一）先救命后治病确保病人ABC 即先救治病情较重的患者，而不论患者的就诊顺序，确保病人AB

23、C。ABC就是指生命体征，呼吸、循环。（二）遵守危-重-轻的原则 即谁最危重谁就应该先看，谁最重谁就应该优先诊治，轻的可以在后面放一下，这就是急诊科对于危重病情的治理原则。（三）危而不显 随时观察及时救治对于危而不险的一些病人，护士要随时观察，及时发现病情的变化，及时就诊。第二部分：分述一、 生命体征的监测思考：对于护理工作，观察病情最重要的是观察其他的生命体征，而恰恰生命体征反应出来的问题也是就是病人病情很重的问题。那么一个生命体征有哪些指标呢？生命体征主要包括以下指标：（一）意识丧失及清楚程度一定要观察患者意识丧失和清楚的程度。有的患者尽管清醒，但却答非所问。这种情况也不能算是清醒。所以，

24、一定清楚患者意识的丧失或清楚的程度。（二）瞳孔瞳孔散大及不等大有无对光反射还你也应该观察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有对光反射。是否有对光反射对于患者的救治和愈后都是至关重要的。 （三）呼吸频率、节律、幅度 要监测患者呼吸的频率，还要监测其节律是否规则，还要监测其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。（四）脉搏频率、节律、强弱 对于脉搏，也要监测其频率和节律，观察其是否规则。另外，还要触摸脉搏的强弱，因为通过这样的感知，我们就能够知道患者的病情危重到什么程度。（五）血压平均压、音调强弱 对于血压，则要关注其平均压和血压音调的强度。课程小结：作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生命体征就能

25、够反应病情。首先，要看意识，要知道其丧失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有脑疝的发生。观察对光反射也很重要，如果没有对光反射，愈后就差；第三，监测呼吸，不仅看其频率，而且要看节律是否规则，再者就是观察胸廓起伏的幅度。第四，看脉搏，也要看频率和节律，还要看强弱。通过如此感知，就能知道其循环的状况。最后，还要观察血压，在临床上多数都是看收缩压和舒张压，但是在这里要强调的是平均压，强调音调的强度，这样对于一个危重病人能及时发现问题。二、 体温监测（一）需要引起重视的体温作为医护人员，应引起重视的体温就是高热，即3941和亚低温32到34。体温一般分成四个等级，即低温、中等温度、高热

26、、超高温。超高温对于患者而言是非常不利的。因此要重视高热的时候，如果能够及时给予处理，避免超高热，这样对于患者的恢复非常有利。否则如果达到41度以上的超高温，那么很多细胞、组织都要被损害，其可逆性就比较差。亚低温即3234，这种体温对于脑复苏、心肺复苏来说是非常重要的。如果再低，就可以引起循环的障碍，出现心律不齐，心律失常，甚至心跳骤停。（二）危重病人与体温的关系1、体温过高-烦躁、谵妄、幻觉、惊厥。2、体温过低-寒战、心律失常（AVB、室颤）。提示由于体温过低会在严重时导致房室传导阻滞和室颤，因此，进行脑复苏时，患者体温一定不能太低，最低不能超过3234。3、降温时要平稳，严防骤降。密切观察

27、其循环功能，在降温的过程中，还要加强胸部体疗，防止并发症。 提示观察循环功能，包括脉搏、心律，以及末梢循环等。如果末梢循环状况差，要及时复温。常见并发症包括坠积性肺炎、褥疮等一系列的问题，因此需要密切注意。 三、 循环功能的监测一）心律和动脉血压这是首要观察的内容。其中要观察三个内容：1、休克指数（HR/SBP）休克指数是心律和收缩压的比值，其正常值是0.5和0.02。休克指数主要用于失血性休克、血容量不足情况的患者。如果休克指数在正常值范围，则说明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%30%左右。如果比值是2，其出血量就可以达到50%以上。提示因此，通过休克指数我们可以观察到

28、患者当前出血的情况和失血的情况。2、心肌耗氧（HRSBP）心肌耗氧是心律与收缩压乘积，其正常值小于12000。如果大于12000，心肌耗氧量变大，说明机体对氧的氧耗增加了。3、平均血压（DBP+1/3脉压=60-100mmHg）平均血压是舒张压加上1/3的脉压，它的正常值是60100mmHg。如果平均血压小于60mmHg，则其整个循环都差，所以要关注平均血压。（二）中心静脉压（CVP）中心静脉压的正常值是512cm水柱。如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足，这时护士可以增加、加快输液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大

29、。这时就要减缓输液。四、 呼吸功能监测呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包括以下指标：（一）肺泡通气量（VA）肺泡通气量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s 7l ml/s，这是每分钟的肺泡通气量。（二）肺泡通气量和血流比（VA/Q）该指标也就是通常所说的VQ比值，正常值是0.8%。比值过大说明灌注不足，即无效通气。比值小说明通气不足，即无效灌注。也就是说输液量太大了，导致通气不足，相对于输液量来说是大的（三）氧和指数（PaO2氧浓度%）氧分压除以百分比的吸氧浓度，就是氧和指数。如果其数值小于300mmHg，说明有肺损伤。一般的肺感染、肺扩张、肺水肿都是属于肺损伤一类。如果氧和指数小

30、于200mmHg，则说明具有急性呼吸紧迫症，这时就引起高度重视。（四）动脉血气分析动脉血气分析的指标多达20项以上，作为护士，至少要掌握以下最重要的四项指标：1、动脉氧分压（PaO2）动脉氧分压的正常值是80100mmHg。如果小于80mmHg，则可能是低氧状态，如果再小于60mmHg，则可能出现了呼吸衰竭的状态。2、动脉二氧化碳分压（PaCO2）动脉二氧化碳分压的正常值是3545mmHg。如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆积所致。经常出现COPD的患者，其二氧化碳分压可以达到7080 mmHg，也就是说明二氧化碳储留在体内不能排出。3、净瓶氧饱和度（SpO2）监测仪通常都配有指套，操

31、作时将其套在手指上，监测患者氧饱和度。正常值是在吸35L氧的情况下，值达到9499%。4、PH值正常的PH值是7.357.45。提示通过以上四项动脉血气分析指标，就能够辨别患者是属于呼吸性酸中毒还是代谢性酸中毒。如果动脉二氧化碳分压低于35，则表明是过度通气，若其PH值也高，在7.45以上，则可判定为呼吸性碱中毒。对于呼吸性酸中毒的患者，其动脉二氧化碳分一定会大于45mmHg，其PH值应该小于7.35。 所以通过这几项就不难辨别呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，这样就为医生尽快解决其他问题也提供了依据。（五）呼吸衰竭呼吸衰竭分成、两型。型是低氧血症，也就是说如果氧分压小于60mmHg（PaO260m

32、mHg），则属于型呼衰。型呼衰是高碳酸血症，即二氧化碳分压大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血症，氧分压小于60mmHg（PaCO2 60mmHg或伴有PaO260mmHg）。（六）SpO2和PaO2的对应关系如表1所示，当净瓶氧饱和度等于90时，其氧分压是57，这说明出现了低氧血症。当净瓶氧饱和度等于91时，动脉氧分压是61，由于大于60，只能说明低氧状态还不是低氧血症。当净瓶氧饱和度等于96时，氧分压对应是81属于正常范围。如果是95对应74的情况，也是低氧状态。所以希望病人在吸35L氧的情况下，能够达到96，这是这种良好的状态。此外，还有一些影响因素，如温度、PH值、二氧化碳分压值、碳

33、氧血红蛋白。另外，指甲油、血压等也会对净瓶氧饱和度存在一定干扰，所以诊治时一定要排除这些因素。表1 SpO2和PaO2的对应关系五、 脑功能监测（一）颅内压成人平卧位颅内压正常值1015mmHg。轻度，颅内压1520mmHg。中度，颅内压2040mmHg，重度，颅内压大于40mmHg。（二）影响因素1、二氧化碳分压（PaCO2）二氧化碳堆积时，即二氧化碳分压高，脑血流量减少。2、氧分压（PaO2）氧分压高，脑血流量增加。3、体温体温降低一度，颅内压就下降5.5%6.7%。4、血压颅内压随血压升高而升高。所以，一定要维持最适血压，才能使颅内压稳定在适宜的状态。（三）观察方法症状观察法。临床护士一

34、般多用该方法来观察脑功能的问题。主要观察以下指标：1、脑膜刺激症状：其表现主要是颈项强直。2、头痛3、呕吐4、球结膜水肿。5、视神经乳头水肿通过观察这些症状，可以间接了解颅内压增高的程度。如果球结膜水肿，又同时伴有颈强直、头痛、呕吐，则一定是颅内压增高的表现。（四）Glasgow评分Glasgow评分是监测脑功能的一个手段，尤其常用于意识状态的评估。利用模糊数学原理将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分，表示方法为E4V5M6。内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应。1、睁眼反应用其大写首字母E表示，总分是4分，所以表示为E4。叫患者睁眼他能够正常睁眼则评分是4分，叫呼唤他睁眼则是3分，刺

35、痛他睁眼是2分，无论采取何种手段患者都不反应是1分。2、言语反应用其首字母V表示，总分是5分，因此表示为V5。回答正常的是5分。如果答非所问就是4分。言语不清是3分。只能发音是2分。问任何问题都没有什么反应则是1分。3、运动反应用其首字母M表示，总分是6分，因此表示为M6。按吩咐动作是6分，刺痛时候能够定位是5分。刺痛的时候能够躲避是4分。刺痛的时候身体屈曲是3分。刺痛时身体过伸是2分。没有反应的是1分。思考：在Glasgow评分里面我们要注意什么呢？注意事项1、插管的病人：如果患者插的是气管插管，由于患者不能讲话，此时就只告诉病人睁眼和闭眼。2、失语患者：由于患者不会说话，一定是要注明。3、

36、四肢瘫患者：评估运动反应一定是让其伸舌，如伸到左边、右边等。4、偏瘫患者：评估运动反应选择的是健侧肢体。5、疼痛刺激方法的具体操作：由于眶上神经最敏感，因此要压该部位。另外一种方法就是捏耳垂，痛感也比较强。思考：意识跟Glasgow评分的相关性又是什么？提示 如果评分是915分，一般来说该患者是嗜睡或者清醒状态。如果是48分，则是朦胧或浅昏迷状态。如果小于3分一定是深昏迷状态，因为小于3分肯定都是无反应，所以患者一定是深昏迷的。六、 肾功能监测（一）尿量异常1、多尿2500ml/昼夜。2、少尿 400ml/昼夜。3、无尿 100ml/昼夜。4、血容量不足：尿量150mg/日尿量。3、菌尿脓尿、

37、大量脓细胞或细菌。（三）尿路刺激征尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都会有尿频、尿急、尿痛的症状。（四）肾绞痛肾绞痛一般由泌尿系结石所导致。发作时，患者辗转不安伴叩击痛，这时，在分诊时要查血、尿。观察尿里面是否有红细胞，就可以确诊。（五）水肿水肿又分局部水肿和全身水肿。局部水肿一般由肾炎性肾小球滤过率下降所致，如下肢肿和眼睑肿。一般，肾病性或者低蛋白血症都可以引起全身水肿。（六）肾功能衰竭最早期的监测指标是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超过正常范围时，则一定要高度重视患者是否有肾功能早期的衰竭。 七、心律失常的监测由于很多危重病人都会出现心律的异常。心律失常的监测主要分为两部分内容，即快速型心律

38、失常和慢速型心律失常。（一）快速型心律失常快速型心律失常有室上速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤。如果患者本身就有一些基础的疾病，这样的心律一定是要高度重视的。对于频发的室早，对于成对的室早，这都非常危险，要尽快及早处理，避免发生室速。室速、室扑、室颤这些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮来处理。（二）慢速型心律失常慢速型心律失常有窦缓、窦停、房室传导阻滞。窦缓一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重视，患者会有晕厥表现，所以像这样的情况，一定叫病人尽快查找原因，尤其是一些老年人。房室传导阻滞一共分三度。一度房室传导阻滞对于急诊科来说一般都不做处理，二度房室传导阻滞是要处理的。

39、三度一定要积极处理。二度以上处理的原则一般尽量装临时起搏器，这样能够保障心律在正常范围，以免生活、工作当中突然出现停搏。此外，心梗也是一项值得重视的监测内容。心梗一般分成缺血型、损伤型和坏死型。缺血型心电图ST段是下降的，一般要下降一格，也就是0.1mmV以上就可以诊断缺血型的心梗了。损伤型主要是ST段抬高。坏死型一般都是出现了坏死型Q波，病理性Q波都有其范围。如果出现这类心电图，作为护士应高度去重视，及时发现。胸痛的症状也要及时发现，如果排除了他胸痛，则是心梗。排除心梗最佳的方法就是做心电图，如果通过心电图排除，心肌酶也排除了，要高度重视有没有动脉的夹层还有肺栓塞等，这样胸痛就能够及时抓住重

40、点，能够排除危险的疾病，能够不延误病人的救治。 温馨提示：危重病情的判断涉及到许多方面，如生命体征、呼吸、体温、循环功能、呼吸功能、脑功能、肾功能、心律失常等七个方面的监测。有时候单一标准很难将危重病情这一复杂的情况判断准确，而且也不科学。但是，需要注意的是，在某一项或少数几项监测指标发现异常时就要提高警惕，就要对病人采取一定的措施，而不是当病情具有以上七个方面的所有特征时才采取措施，那样很可能会延误救治，因此，宁可保守一些，也要在发现出现小的异常时提高警惕，采取措施。急诊分诊技巧北京大学人民医院急诊科 赵礼婷写在课前的话：分诊通常是指根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进

41、行初步诊断并安排救治的过程。急诊分诊护理工作包括接诊、分诊、护理处理三个环节。通过本课件的学习，学员将能掌握急诊分诊的概念、原则以及不同环节中的具体工作要点。一、 分诊的概念分诊的概念最早起源于法语。第二次世界大战中“分诊”已应用到医疗工作中，但那时的分诊的理念与现在完全不同。现在意义的分诊通常是指根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。急诊分诊护理工作流程有三步，即急诊接诊、急诊分诊、急诊护理处理。急诊分诊护理工作的流程：首先是急诊接诊，要求做到热情、主动；接诊之后要进行急诊分诊，要通过评估收集病人的症状、体征，然后区分病人的危重程度、所属的专科

42、，对病人进行安排、救治的顺序；最后，要对病人进行急诊护理处理。急诊分诊工作始终需要注意的是轻重缓急和隶属专科的问题。一定要分出病人的危重程度以及所属哪个专科，才能够更好地安排救治。在分诊的时候，一定要亲自看病人，不要仅仅通过家属诉说来下判断。要相信自己，要亲自去评估病人的轻重缓急，以及分清病人应该是隶属于哪个专科救治。二、 分诊的原则首先要掌握的原则是一定要注意患者的生命体征。生命体征直接反映患者的病情轻重缓急。其他的原则还包括：先救命后分诊、先危后重的原则；对于急而不危的病人，同样应当引起重视。而对于危而不显的病人，一定要更加关注。另外，还要注意精神差的年轻人、贫血的病人（当血色素低于4克的

43、时候，病人可能出现猝死）。另外对于病人确而不准情况，一定要找医生共同来评估病人情况，以便做下一步的安排。三、 分诊流程中的具体工作（一）急诊接诊首先是急诊的接诊。接诊要做到望、闻、问、切法。望（视）是指观察步态、体位姿势、面色、皮肤黏膜；闻诊是指嗅觉、听觉，闻到的气味以及听到的声音的变化；问诊是指一个沟通的过程，获取最有价值的信息；切（触）是指通过触觉了解病情。需要强调的是接诊过程中，首先要注意的是病人的气道、呼吸和循环；因为呼吸最能反映病人的危重程度。（二）急诊分诊其次是急诊的分诊。内容包括判断病人的严重程度以及判定病人所属专科。判断病人的严重程度，通常使用病情分级法；同时还应填写急诊就诊记

44、录。记录内容包括病人来时的严重程度、病人的主诉以及分诊印象。要注意填写清楚、真实、准确。下面来学习病情分级法（分级法）。级：患者病情危重，如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险。如呼吸心跳骤停、剧烈胸疼、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、严重创伤大出血、中毒、老年复合伤。级：潜在性危及生命的可能。如心、脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、突发剧烈的头疼、开放性创伤。以上两级病人均应进入抢救室，给予及时处理。级：急性症状不能缓解。如高热、闭合性骨折。级：慢性症状急性发作。如轻度变态反应、慢性胃炎急性发作。以上两级病人诊室就诊，给予诊疗。V级：非急诊病人。如皮疹、便秘。此级病人可以候诊思

45、考：分诊的重点是病情分诊和学科分诊。病情分诊是指判断轻重缓急，学科分诊是指判断病人隶属于哪个专科。那么病情的分诊中所依据的方法的什么呢？（三）护理处理分诊流程中的第三步：分诊的护理处理。理想的分诊台应该有一些必备物品，比如纱布、沙垫等，以便进行简单的包扎。其次，护理处理的内容包括根据病人的轻重缓急以及隶属专科，分配病人应去的区域，同时通知相应科室的医生。尽管分诊的护士在做分诊，必要的时候应对病人进行必要处理。（四）具体工作中小经验的分享专科分诊：可能不同的医院具备不同的专科，应考虑本院的专科急诊类型，针病人的情况安排至相应的专科去就诊。发热的病人：对于发热的病人首先要确定病人是否生命体征平稳，

46、如果病人生命体征平稳的话，一定要建议去发热门诊或感染科；但是当病人的生命体征不平稳时，一定要先确保病人的生命安全。另外，如果拿不准发热的病人有没有生命危险的时候，应该找医生来共同确认。当体温大于37.2，同时伴有腹泻，一定要按照相应的细节，建议患者到肠道门诊就诊。另外，分诊台担负着盖章的问题,盖不同章的时候应该仔细查看医生的签名或其他手续是否完善。四、 急腹症的急诊分诊思考：急腹症是指以急性腹痛为主要特征的临床常见病症，多学科都可出现，早期确诊难，病情变化快。在临床当中，如果遇到一个腹痛的病人，我们是以什么样思路进行分诊呢？对于急腹症的患者，首先在热情主动接诊的同时，要了解病人的病史，比如肝病

47、史、胆囊病史、胃炎病史、胃溃疡史以及胰腺炎病史。另外，职业、年龄、性别也是需要特别关注的。对于腹痛的部位、性质、放射部位、诱发因素，以及伴随症状也要进行特别的分析。比如男性腹痛，多考虑穿孔、溃疡等，而女性可能会考虑妇科方面的问题；再比如不同疼痛的种类、放射痛的不同部位都可能会暗示不同的疾病。急腹症体检通常分为两步。第一步是一般检查，第二步是腹部检查。一般检查内容包括生命体征、表情面容、眼睛皮肤。腹部检查应通过看、触、叩、听的方式来进行检查。下面介绍腹部九分法。通过两个肋角的连线和两侧的髂前上脊连线,然后两条锁骨中线的垂直平分把腹部分成了9个区域,分别是是右上腹、中上腹、左上腹、双侧腹、中腹、右

48、下腹、下腹和左下腹。每个区域有不同的脏器。右上腹区域疼痛，通常会出现的外科疾病有肝胆疾患、膈胸膜炎；内科会出现急性心肌梗死和急性右心衰。中上腹的疼痛外科疾病会有胃、十二指肠穿孔；主动脉夹层动脉瘤的病人；常见的内科疾病有急性胰腺炎、急性心肌梗塞的病人也会出现中上腹的疼痛。左上腹疼痛多见的都是外科的一些疾病，像脾破裂、膈胸膜炎、肋间神经疼。双侧腹的疼痛，也是多见于外科的疾病，像肾、输尿管病变，肌肉筋膜病变等会出现双侧腹的疼痛。中腹疼痛的外科常见病是肠梗阻，内科常见病是肠炎。右下腹外科常见的腹痛的疾病是急性阑尾炎、腹股沟疝。妇科常见的疾病是卵巢、输卵管病变。下腹疼痛多见的是一些妇科疾病，比如说像异位

49、妊娠破裂、急性盆腔炎、痛经。左下腹常见的疼痛，外科疾病多见乙状结肠病变、左侧嵌顿性腹股沟疝；妇科常见卵巢、输卵管病变。 温馨提示：内外科腹痛的鉴别要点：内科腹痛通常喜按、腹软，先发热后腹痛，先呕吐后腹痛；外科腹痛通常拒按，腹硬，先腹痛后发热，先腹痛后呕吐。电除颤与简易呼吸器北京大学人民医院急诊科 赵礼婷写在课前的话：对于急救病人来说，时间就是生命。CPR开始的时间与病人抢救的成功率存在密切的联系，越早进行CPR意味着更大的生存几率。本课件将介绍电除颤与简易呼吸器的基本知识与使用过程中的注意事项。一、 电除颤通常所说的包括4个环节，各个环节之间环环相扣。第一环是早期的呼叫，第二环是早期的徒手CP

50、R，第三环是早期的AED（体外自动除颤仪），第四环是早期的高级生命支持。早期除颤作为第三个环节环是非常重要的，下面首先介绍电除颤的相关知识。（一）电除颤的定义电除颤是利用电学治疗心律失常的方法，利用除颤器发出的高能量短时限的脉冲电流通过心肌，使所有的心肌细胞在瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，建立正常的窦性心律。（二）电除颤仪器的介绍要学习电除颤，首先应搞清楚一些容易混淆的概念。首先是同步的电转复，临床上又称为同步除颤。关于同步电除颤电量的选择，如果机器是单相即选择100焦耳，双相则选项50焦耳。电除颤，也就是通常所说的非同步除颤的电量选择，当除颤仪是单相时要选择360焦耳，双相时

51、选择120200焦耳。若除颤仪电量的设定能够达到360焦耳时，说明这台机器是个单相的除颤仪。手动、自动一体的除颤仪在机器的左下角可以看到手动的和自动操作的标志。可以根据临床的需要来选择不同的功能，双相除颤仪可以用较小的电量发挥较大的功率，给病人减少不必要的并发症。体外自动除颤器，也就是通常所说的AED。当患者突然出现呼吸、心跳骤停时，任何人都可以用AED进行急救，比如可能是第一时间发现患者的保安或其他普通人群，他们经过一些相关知识培训也可以很好地使用这种仪器。因为它是体外的自动的除颤器。（三）电除颤的操作1操作步骤关于除颤的准备工作，首先要确保在有条件的情况下，给病人进行除颤，比如病人能够来到

52、医院的话，相对比较安全。另外，护士一定要保证病人有两条静脉通路，因为除颤过程当中，电流通过病人的心肌时，病人会有很强的抽动过程。如果不能保证输液通路，就会给接下来的抢救工作造成很大障碍。关于电极部位的选择：通常把右电极，放在病人的心底部，具体位置在右锁骨下方；左电极即心尖部的电极，具体位置是左腋中线第5肋间。除颤的程序。首先第一步要选择电量，在任何除颤仪上可以看到阿拉伯数字1、2、3，代表除颤的程序。单相波除颤仪所选择的电量是360焦耳，双相波除颤仪所选择的电量在120200焦耳。第二步是充电，第三步是放电。具体的操作方法如下。病人需要除颤时，首先要在除颤电极上涂导电糊，目的是防止在除颤时，发

53、生病人的皮肤灼伤。涂完导电糊后，根据不同的除颤仪选择电量，然后放置电极到相应的部位；之后进行充电，当听到有蜂鸣声则提示充电已经达到所需要的电量。此时要让周围的人离开病床，以确保周围的人的安全。接下来是给病人放电，放电之后一定要立即给病人进行5轮的心肺复苏。2除颤的注意事项思考：电除颤适应症最主要的是心室颤动，也就是通常所说的室颤。另外，也可用于无脉室速的情况下，给病人进行非同步的电除颤。在除颤之前应该做的准备工作有哪些呢？首先第一点，在操作前确定病人是否属于除颤的适应症。第二点，由于需要紧贴患者的皮肤进行操作，所以应防止灼伤。第三点，要注意除颤时周围人以及操作者需要离开患者床边，确保操作者以及

54、周围人的安全。第四点，当除颤机用完以后要认真的清理除颤机上的电极。最后一项的注意事项是定位管理、及时充电。二、 简易呼吸器（一）简易呼吸器的构成与适应症 简易呼吸器由面罩、单向阀（鸭嘴）、球体（1.6-1.8L）、氧气储气阀、储氧管或储氧袋以及氧气导管组成。简易呼吸器的适应症包括以下几方面。首先是人工呼吸。如果患者需要人工呼吸时，手头上有简易呼吸器的话，肯定首选的是用简易呼吸器先给病人进行人工辅助通气。其次，气管插管前高浓度给氧。在插管前，如果病人的血氧饱和度没有达到90，应该用简易呼吸器辅助通气，提升病人的氧饱和度；之后，再给病人进行插管，以确保病人的安全。其次，气管插管后检验插管的位置。气

55、管插管后，确定插管的位置通常用的最快捷的方法就是用简易呼吸器给病人送气的同时来听声测的呼吸音。其次，清除气囊滞留物时。气管插管的病人，气囊放气之前，一定要清除气囊上存留的一些分泌物，从而防止病人肺部感染的发生。最后，当呼吸机出现任何故障时，要首先断开呼吸机，此时可使用简易呼吸器为病人辅助通气，以确保病人的安全。（二）简易呼吸器的使用首先，在使用简易呼吸器时，病人需要去枕、平卧，开放气道。气道打开以后，要固定简易呼吸器，固定手势为EC手势。EC手势是指左手用大拇指和食指组成C的手势来压紧固定面罩；另外三个手指形成E手势放在病人的下颌骨，来打开病人气道（病人的耳垂与的床面呈90度），保持气道通畅。

56、潮气量通常是400600ml，即球囊的体积的1/3左右。送气时间1秒钟左右，送气频率为每分钟1012次。氧气流量应大于大于10L。在使用过程中，一定要注意观察效果。首先要看病人胸部有无起伏，观察病人的胸廓的情况。同时，还要密切观察病人的口唇以及面部颜色的变化。思考：固定简易呼吸器的固定手势为EC手势。什么是EC手势呢？其动作要领有哪些？简易呼吸器使用后，首先应该把配件依次拆开并且进行浸泡（2的含氯消毒液浸泡半小时）；然后用清水冲洗、晾干。面罩、储氧管（储氧袋）用95%酒精擦拭即可。当遇到特殊感染时，除以上步骤外，还要用环氧乙烷进行熏蒸。然后进行组装、检查并备用。温馨提示：简易呼吸器上的储氧管和储氧袋