一例颈椎术后钢板断裂合并肺部感染的护理

1、北京大学深圳医院北京大学深圳医院脊柱科脊柱科王云霞王云霞2015-11LOGO查房目的查房目的 熟练掌握颈椎高位手术术后的护理以及合并呼吸系统感染的相关护理重点及措施2目录12345相关病史护理体检辅助检查现存护理问题小结相关病史相关病史 患者患者 1 1床床 女女 3737 岁岁 诊断诊断 寰枕骨畸形枕颈融合术后寰枕骨畸形枕颈融合术后 以以“枕颈融合术后半年，进行性吞咽困难枕颈融合术后半年，进行性吞咽困难1 1个月个月”于于1111月月2 2日日收住院。积极完善相关检查于收住院。积极完善相关检查于1111月月5 5日出现昏迷，呼之不应日出现昏迷，呼之不应，心动过速，血氧饱和度降低，急会诊后因

2、肺部感染、呼吸，心动过速，血氧饱和度降低，急会诊后因肺部感染、呼吸衰竭予插管后转衰竭予插管后转ICUICU治疗，在其对症治疗，患者意识清醒后治疗，在其对症治疗，患者意识清醒后，于，于1111月月1111日在全麻下行日在全麻下行“固定取出术固定取出术+ +颅底及上颈椎后路颅底及上颈椎后路颅骨椎板切除颅脑延髓脊髓神经减压颅骨椎板切除颅脑延髓脊髓神经减压+ +取髂骨植骨融合枕颈取髂骨植骨融合枕颈固定术固定术”，术后返，术后返ICUICU对症治疗，对症治疗，1111月月1818日转回我科时，生日转回我科时，生命体征平稳，自觉乏力、胸闷，留置胃管、尿管、引流管固命体征平稳，自觉乏力、胸闷，留置胃管、尿管

3、、引流管固定通畅，予行抗感染、抑酸、营养支持等对症治疗后，定通畅，予行抗感染、抑酸、营养支持等对症治疗后，1111月月2424日，患者伤口已愈合拆线，病情稳定，戴支具步行出院。日，患者伤口已愈合拆线，病情稳定，戴支具步行出院。4相关病史相关病史 既往史既往史 2015-2-6 2015-2-6 寰枢关节脱位切开复位颈椎后路枕骨板及颈寰枢关节脱位切开复位颈椎后路枕骨板及颈3 3椎板螺椎板螺 钉枕颈内固定术钉枕颈内固定术+ +取髂骨植骨融合术取髂骨植骨融合术 过敏史过敏史 无无5护理体检护理体检6术前术前术后术后意识清醒，吞咽困意识清醒，吞咽困难、伴饮水呛咳，难、伴饮水呛咳，进行性加重，咳嗽、进行

4、性加重，咳嗽、咳痰，双上肢手指咳痰，双上肢手指麻木、左下肢肌力麻木、左下肢肌力减弱，肺部呼吸音减弱，肺部呼吸音低，闻及湿罗音低，闻及湿罗音意识清醒，无吞咽困意识清醒，无吞咽困难、饮水呛咳，无咳难、饮水呛咳，无咳嗽咳痰，四肢感觉活嗽咳痰，四肢感觉活动正常，伤口愈合，动正常，伤口愈合，已拆线，心肺腹无明已拆线，心肺腹无明显异常显异常辅助检查辅助检查术前术前11-2 颅脑颅脑CT：颅底凹陷，寰枢关节半脱位 颅脑颅脑MR：Chiari畸形（型），合并颅底凹陷和脊髓中央血管扩张 颈椎颈椎CT平扫平扫+三维成像三维成像：寰枕融合并颅底凹陷术后11-4 床边胸片床边胸片：左肺阴影，考虑肺炎的可能11-5 胸

5、片胸片：1、左侧渗出性病变，较前稍进展；左肋膈角圆钝，考虑少量胸腔积液。2、 右侧颈肋畸形。3、脊柱侧弯畸形。 11-9 胸片胸片：1、左侧及右上肺渗出性病变，较前吸收。2、气管插管术后。3、右侧颈肋 畸形。4、脊柱侧弯畸形。 术后术后11-19 胸片：胸片：左侧渗出性病变，较前吸收好转。11-24 胸片：胸片：左侧渗出性病变，较前好转。 颈椎颈椎X片：片：颈椎内固定物位置佳。 7现存的护理问题现存的护理问题1 1. .清理呼吸道无效清理呼吸道无效、：与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏导致咳嗽无、：与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关效、不能或不敢咳嗽有关护理

6、目标：病人能显示出有效咳嗽，能正确运用咳嗽排除痰液护理目标：病人能显示出有效咳嗽，能正确运用咳嗽排除痰液护理措施：护理措施：1 1、早期帮助患者翻身拍背鼓励患者用力咳嗽、深呼吸，同时遵医嘱加强抗感染、早期帮助患者翻身拍背鼓励患者用力咳嗽、深呼吸，同时遵医嘱加强抗感染治疗及雾化治疗，每天治疗及雾化治疗，每天2-32-3次。痰多时，可加强吸痰，并做呼吸道分泌物培养次。痰多时，可加强吸痰，并做呼吸道分泌物培养+ +药药敏，选用敏感抗菌素治疗。敏，选用敏感抗菌素治疗。2 2、及时有效的吸痰能保持呼吸道通畅，正确的吸痰方法为：先吸气道内的分泌物，、及时有效的吸痰能保持呼吸道通畅，正确的吸痰方法为：先吸气

7、道内的分泌物，再吸口鼻部分泌物。吸痰时需严格无菌操作，做到再吸口鼻部分泌物。吸痰时需严格无菌操作，做到1 1次次1 1管，动作轻柔，负压在管，动作轻柔，负压在0.020.04Mpa0.020.04Mpa之间，吸痰时间之间，吸痰时间15s15s，总的时间不能超过，总的时间不能超过3min3min，吸痰前后均给予高，吸痰前后均给予高流量吸氧，防止缺氧。流量吸氧，防止缺氧。护理评价：护理评价： 病人能进行有效咳嗽，呼吸道通畅。咳嗽减少，无痰。病人能进行有效咳嗽，呼吸道通畅。咳嗽减少，无痰。8现存的护理问题现存的护理问题2 2. .焦虑、：与住院环境陌生、担心手术效果及预后有关焦虑、：与住院环境陌生、

8、担心手术效果及预后有关护理目标：病人焦虑情绪改善，主动配合治疗护理目标：病人焦虑情绪改善，主动配合治疗护理措施：护理措施： 1 1、创造良好的休养环境，避免不良刺激。创造良好的休养环境，避免不良刺激。 2 2、争取家属和社会系统的配合。争取家属和社会系统的配合。 3 3、与病人进行心理沟通，耐心倾听病人的诉说，了解其心理反应与需求，给予病人有效的与病人进行心理沟通，耐心倾听病人的诉说，了解其心理反应与需求，给予病人有效的心理安慰和支持，使其敢于面对现实，自我放松。心理安慰和支持，使其敢于面对现实，自我放松。 4 4、根据患者的性格特征从不同角度说服教育患者以提高对挫折的应激能力，同时、根据患者

9、的性格特征从不同角度说服教育患者以提高对挫折的应激能力，同时密切观察其情绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。密切观察其情绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。 护理评价：护理评价： 焦虑情绪减轻，对疾病有一定的了解能积极配合治疗。焦虑情绪减轻，对疾病有一定的了解能积极配合治疗。9现存的护理问题现存的护理问题3 3. .气体交换受损气体交换受损、：与脊髓损伤、颈部伤口水肿有关、：与脊髓损伤、颈部伤口水肿有关护理目标：病人保持呼吸道通畅，维持呼吸功能正常。护理目标：病人保持呼吸道通畅，维持呼吸功能正常。护理措施：护理措施：1 1、术后给予持续心电监护，以随时监测血压、脉搏、呼吸，尤其血氧饱和度，密、

10、术后给予持续心电监护，以随时监测血压、脉搏、呼吸，尤其血氧饱和度，密切观察患者意识状态及脊髓神经功能，注意倾听患者主诉，如感觉到呼吸困难等异切观察患者意识状态及脊髓神经功能，注意倾听患者主诉，如感觉到呼吸困难等异常情况，及时报告医生协助处理。常情况，及时报告医生协助处理。2 2、管床护士应密切观察颈部切口敷料有无渗血、渗液，局部皮肤有无红肿、皮肤、管床护士应密切观察颈部切口敷料有无渗血、渗液，局部皮肤有无红肿、皮肤张力增高等。张力增高等。护理评价：护理评价： 病人呼吸道通畅，呼吸功能正常。病人呼吸道通畅，呼吸功能正常。10小结小结 上劲椎损伤病情变化复杂，其治疗效果取决于早期诊断、上劲椎损伤病情变化复杂，其治疗效果取决于早期诊断、早期手术和专业的护理水平。而