DIC的诊断与治疗

1、 DIC的诊疗新进展的诊疗新进展一、一、DIC的定义的定义弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。二、二、DIC的主要病因的主要病因严重感染严重感染：细菌：细菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌等真菌等恶性肿瘤恶性肿瘤：白血病：白血病/淋巴

2、瘤淋巴瘤/恶组恶组/癌播散等癌播散等病理产科病理产科：羊水栓塞：羊水栓塞/感染性流产感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊重症妊 娠中娠中毒症毒症/子宫破裂子宫破裂/胎盘早剥等胎盘早剥等手术创伤手术创伤：大手术：大手术/体外循环体外循环/骨折骨折/烧伤烧伤/蛇咬伤等蛇咬伤等医源性疾病医源性疾病：药物：药物/肿瘤放化疗肿瘤放化疗/溶血性输血反应等溶血性输血反应等全身系统疾病全身系统疾病：恶性高血压：恶性高血压/肺心病肺心病/ARDS/坏死性坏死性胰腺炎胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急进性肾炎急进性肾炎/酮症酸中毒酮症酸中毒/SLE/溶贫溶贫/GVHD等等三、发病机制三、发病机制 血液高凝状态血液高凝状

3、态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢进Fib降解降解FDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素人类卵黄囊旋回培养中造血岛人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现四、临床表现 症状与体征具有高度可变性症状与体征具有高度可变性基本症状基本症状 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血压或休克（不明性）低血压或休克（不明性） 栓塞（广泛性）栓塞（广泛性） 溶血（

4、微血管性）溶血（微血管性）人骨髓人骨髓CD34+ c-Kit low 细胞（细胞（LTC-IC）四、临床表现四、临床表现DIC特殊体征特殊体征出血点出血点紫癜紫癜血泡血泡周围性紫癜周围性紫癜爆发性坏爆发性坏疽疽外科伤口出血外科伤口出血外伤伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血动脉渗血动脉渗血皮下血肿皮下血肿 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤皮肤 70 70肺肺 50 50肾肾 50 50垂体后叶垂体后叶 50 50肝脏肝脏 35 35肾上腺肾上腺 30 30心脏心脏 20 20 器官系统器官系统 发病率（发病率（% %）五、实验室检查五、实验室检

5、查1 1、消耗性凝血障碍（、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子及凝血因子） 1 1）PLT 2 2）PT延长延长3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5 5）血浆因子血浆因子VIII:C活性活性五、实验室检查五、实验室检查2 2、继发性纤维蛋白溶解亢进、继发性纤维蛋白溶解亢进1 1）纤溶酶原含量及活性纤溶酶原含量及活性 2 2）纤维蛋白（原）降解产生纤维蛋白（原）降解产生FDP明显明显 3 3）3P实验实验+ + 4 4）乙醇胶实验乙醇胶实验+ + 5 5）D- -二聚体二聚体 关于正确分析实验结果的几点意见 急性急性DIC时，有时，有85-100%85-100%病人病人FDP升

6、高，但升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC 3 3P P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性实验可有假阳性及假阴性，为非特异性诊断实验（诊断实验（+ +有帮助，有帮助，- -不能排除）不能排除） 乙醇实验阳性率较低，但特异性较乙醇实验阳性率较低，但特异性较3 3P P实验强实验强 抗凝血酶抗凝血酶III实验实验已成为诊断和监测急慢性已成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验患者疗效的关键实验Pre-DIC( (DIC前状态前状态) )DIC前的高凝状态前的高凝状态, ,即指存在即指存在DIC的诱发因素和凝的诱发因素和凝血血- -纤溶异常纤溶异常,

7、,但尚未达到但尚未达到DIC的确诊标准的确诊标准, ,其临床其临床表现往往不突出表现往往不突出, ,有赖于实验室检查协助诊断有赖于实验室检查协助诊断六、近年六、近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查进展的实验室检查进展1 1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物2 2、反映血小板激活分子标志物、反映血小板激活分子标志物血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物活化素抑制物-1-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等-PLT球蛋白球蛋白/ /P

8、LT因子因子-4/-4/PLT颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白/ /凝血酶敏感蛋白等凝血酶敏感蛋白等3 3、反映凝血纤溶微激活分子标志物、反映凝血纤溶微激活分子标志物凝血酶原活化肽凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽、纤维蛋白肽A/A/纤维蛋白肽纤维蛋白肽B B、可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物单体复合物、纤维蛋白降解产物- -D- -二聚体等二聚体等4 4、活化的凝血纤溶因子、活化的凝血纤溶因子- -抑制物复合物抑制物复合物凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III 复合物复合物、纤维蛋白溶酶、纤维蛋白溶酶- -a2a2纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等抑制因子复合物等 人人B

9、M混合巨大混合巨大CFU六、近年六、近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查进展的实验室检查进展凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白（TM）血管内皮细胞损伤的分子标志物，血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有时常有TM，伴器官衰竭或预后差者，伴器官衰竭或预后差者更明显更明显组织因子组织因子（TF）TF进入血管是进入血管是DIC发病的重要原因，也是发病的重要原因，也是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而而TFTF活活性阳性或抗原浓度增加者应考虑性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素内皮素（ET-1）内皮细胞因子，可用于估计内皮细胞因子，可用于估计DI

10、C预后预后 六、近年六、近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查进展的实验室检查进展血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1） 内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者患者是否发生器官衰竭并判定预后是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA） 同同PAI-1 血小板因子血小板因子4 4（PF-4PF-4）/ /-血小板球蛋白（血小板球蛋白（- -TGTG） 反映血小板激活的分子标志物反映血小板激活的分子标志物 六、近年六、近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查进展的实验室检

11、查进展a颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白（GMP-140） 特异及敏感反映血小板激活或破坏程度特异及敏感反映血小板激活或破坏程度凝血酶原活化肽凝血酶原活化肽（F1/F1+2） Xa的直接标志及凝血酶的间接标志的直接标志及凝血酶的间接标志纤维蛋白肽纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB） 凝血酶的标志物凝血酶的标志物凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III （TAT）复合物复合物 血中凝血酶检出困难，可借助血中凝血酶检出困难，可借助TAT检检测判断凝血酶形成测判断凝血酶形成六、近年六、近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查进展的实验室检查进展纤维蛋白肽纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/

12、/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提提示纤溶亢进示纤溶亢进D-二聚体二聚体 凝血酶最初转变凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子为纤维蛋白及激发因子XIII 到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具更具特异性，为诊断特异性，为诊断DIC有用的新方法有用的新方法纤溶酶纤溶酶- -a2a2纤溶酶抑制复合物纤溶酶抑制复合物（PIC） 为纤溶功能标志，早期可推测为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监连续监测有助鉴别测有助鉴别DIC及评估疗效及评估疗效 DIC诊断标准诊断标准19991999

13、第第7 7届全国血栓与止血学术会议制订标准届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致存在易致DIC的基础疾病的基础疾病，如感染、恶性，如感染、恶性 肿瘤、病肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤理产科、大型手术及创伤等等 有下列有下列2 2项以上临床表现项以上临床表现 实验室检查符合下列条件实验室检查符合下列条件1 1）严重或多发性出血倾向）严重或多发性出血倾向2 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭疡形成或不明原

14、因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效1 1）PLT100109/L（白血病、肝病白血病、肝病1.5或或4 4.0g/L（白血病白血病1.8/ /肝病肝病20mg/L（肝病肝病6060）/ /D-D-二聚体二聚体正常正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝病（肝病5 5S S）；）；APTT/10S5 5）AT-III活性活性60%或蛋白或蛋白C C活性活性6 6）血浆纤溶酶原抗原（）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/ /凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同时有下列同时有下列3 3项以

15、上实验异常项以上实验异常2 2 疑难或特殊病例应有下列疑难或特殊病例应有下列2 2项以上异常项以上异常1 1） 血浆凝血酶原碎片血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 复合物（复合物（TAT）或纤维蛋白肽或纤维蛋白肽A A（FPA）水平水平2 2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平水平3 3） 血浆纤溶酶血浆纤溶酶- -纤溶酶抑制物复合物（纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平水平4 4） 血浆组织因子（血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（子途径抑制物（TFPI）水平水平Pre-DIC诊断参考

16、标准诊断参考标准1 1、存在易致、存在易致DIC的基础疾病的基础疾病2 2、有下列一项以上临床表现：、有下列一项以上临床表现：1 1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成2 2）原发病不易解释的微循环障碍）原发病不易解释的微循环障碍/ /皮肤苍白皮肤苍白/ /湿冷湿冷/ /紫绀等紫绀等3 3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效3 3、有下列三项以上实验指标异常有下列三项以上实验指标异常1 1）正常操作采集血标本易凝固，或正常操作采集血标本易凝固，或PTPT

17、33S S或或APTTAPTT55S S2 2）血浆血小板活化分子标志物含量血浆血小板活化分子标志物含量TG TG PF4 PF4 TXB TXB2 2 GMP-140 GMP-140 3 3）凝血激活分子标志物含量凝血激活分子标志物含量F F1+21+2 TAT TAT FPAFPA SFM SFM 4 4）抗凝活性抗凝活性 AT-III活性活性 PC活性活性5 5）血管内皮细胞受损分子标志物血管内皮细胞受损分子标志物 ET-1 ET-1 TMTM结合广州市及我院实际情况，结合广州市及我院实际情况，推荐较为实用的实验室检查（推荐较为实用的实验室检查（3 3h h内）内） PLT计数计数 PT

18、较正常对照延长较正常对照延长3 3秒以上有价值秒以上有价值 Fib定量定量产妇产妇DIC早期早期Fib减少可不明显减少可不明显 3P实验实验早期阳性率达早期阳性率达90%90%，需排除假，需排除假+ +与假与假- - + +对诊断有帮助，对诊断有帮助，- -不能排除不能排除 D- -二聚体实验二聚体实验 + +对诊断有帮助对诊断有帮助 红细胞碎片红细胞碎片10%10%有帮助有帮助七、鉴别诊断七、鉴别诊断临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别DIC重症肝病重症肝病原发性纤溶症原发性纤溶症易见易见 多见多见 罕见罕见 发生率发生率 PLT计

19、数计数 RBC形态形态 出血时间出血时间 3P实验实验 优球蛋白优球蛋白溶解时间溶解时间 正常或正常或正常正常棘状、芒刺、碎片棘状、芒刺、碎片 正常正常正常正常延长延长正常或延长正常或延长正常正常+ +- -+ +轻度缩短轻度缩短正常正常明显缩短明显缩短VIII :C 减少减少正常或正常或正常正常八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）1 1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压2 2、抗血小板聚集及疏通微循环抗血小板聚集及疏通微循环潘生丁及低右潘生丁及低右3 3、抗凝治疗抗凝治疗首选肝素首选肝素4 4、非抗凝疗法非抗凝疗法蛋白酶抑制

20、剂、蛋白蛋白酶抑制剂、蛋白C C、 Ketoconazole|、 Nafamostat mesilate等等5 5、凝血因子补充凝血因子补充洗涤浓缩洗涤浓缩RBC、PLT、新鲜冰冻血新鲜冰冻血 浆浆、冷沉淀（国外强调肝素治疗开始时补充冷沉淀（国外强调肝素治疗开始时补充AT-III），），达达标指征；标指征；PLT80109/L ； PT1.5g/L八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC） 6 6、促纤溶药物应用促纤溶药物应用适用于纤溶功能低下、弥散性适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶7 7、抗纤溶治疗抗

21、纤溶治疗六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血 环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者维蛋白溶解亢进患者8 8、皮质激素皮质激素不作常规应用，原发病需要、中毒性休不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上腺皮质功能不全、克，肾上腺皮质功能不全、PLT重度减少者可用重度减少者可用9 9、脏器功能恢复的治疗脏器功能恢复的治疗八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）肝素应用指征肝素应用指征1 1、病因能及时

22、去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用. . 2 2、拟手术去除病因、防术中拟手术去除病因、防术中/ /后促凝物质入血，可短期用后促凝物质入血，可短期用 3 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效常规治疗无效 4 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前拟抗纤溶或补充凝血物质前5 5、亚急性亚急性/ /慢性较安全，急性慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用伴血管破损或新创慎用. .6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用八、治疗原则（急性八、治

23、疗原则（急性DIC） 1 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症肝素治疗禁忌症 2 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）肝素治疗几点原则肝素治疗几点原则1 1、严格掌握适应症和禁忌症

24、严格掌握适应症和禁忌症2 2、经常查血经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4 4、监测肝素血中浓度监测肝素血中浓度, ,剂量尽量个体化剂量尽量个体化 5 5、临床常以临床常以APTT( (正常值正常值40405 5S) )和和CT为监护指标为监护指标, ,以以使前者延长使前者延长60-100%,60-100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）肝素的用法与用量肝素的用法与用量小剂量肝素应用（小剂量肝素应用（1

25、2.5万万U/d）是当前是当前DIC治疗新观点，治疗新观点，500100U/h，可间歇静脉给药或静点可间歇静脉给药或静点可较长时间给药可较长时间给药可防止输液过多和出血的副作用可防止输液过多和出血的副作用不需实验室监测不需实验室监测对内外科疾病并发的对内外科疾病并发的DIC效果好效果好八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）肝素的用法与用量肝素的用法与用量近年有人采用微量肝素治疗近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：取得较好疗效，方法：250750U，q6h，试管法凝血时间试管法凝血时间 20分则停药分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（

26、80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量低分子量肝素（低分子量肝素（ 分子量分子量 400mg/L较治疗前较治疗前 50 109/L较治疗前较治疗前 1/41/4较治疗前较治疗前缩短缩短5 5S S以上以上转为正常转为正常回升回升八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）停用肝素指征停用肝素指征诱发诱发DIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解临床上明显好转临床上明显好转PT缩短接近正常缩短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐渐回升逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过倍以上或超过30分钟分钟 出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC） 如何判断肝素过量如何判断肝素过量2h内内iv 100mg，观察观察44h h，经补充凝血因子，出血无改，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间善或加重，试管法凝血时间3030分钟，应考虑肝素过量分钟，应考虑肝素过量2h内内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间3030分钟分钟应考虑肝素过量应考虑