充血性心力衰竭的急诊治疗

1、心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。益增高。防发病：防发病： 防患于未然；防患于未然；防事件：防事件： 预防预防ACSACS或脑卒中等可能致残、或脑卒中等可能致残、 致死事件；致死事件；防后果：防后果： 发生发生ACSACS后的早识别，挽救心肌、后的早识别，挽救心肌、 挽救生命；挽救生命；防复发：防复发： 亡羊补劳，为时不晚；亡羊补劳，为时不晚；防

2、心衰：防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社会。使慢性重病号回归家庭回归社会。 任何原因的初始心肌损伤引起心肌构任何原因的初始心肌损伤引起心肌构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。病的严重阶段。 心脏不能满足代谢需要的血液或只能心脏不能满足代谢需要的血液或只能通过增高充盈压才能达到此目的的一种病通过增高充盈压才能达到此目的的一种病理生理过程。理生理过程。1. 感染；感染；2. 心律失常心律失常(特别是房颤等室上性心动过速特别是房颤等室上性心动过速)；3. 血容量增加；血容量增

3、加；4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重；精神负担：情绪激动，精神压力过重；5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩；心脏负荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞；合并甲亢、贫血、肺栓塞；7. 气候急剧变化；气候急剧变化；8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼丁、异受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。搏定等。(一一) 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰为常见，发病急，常急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。有诱因，主要表现为急性肺水肿。 慢性心衰呈慢性

4、经过以右心衰或全心衰慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。钠潴留、内脏淤血和水肿。 收缩性收缩性 舒张性舒张性发病例数发病例数 60%-70% 30%-40% 心衰病程心衰病程 较长较长 较短较短心衰症状心衰症状 多重心功多重心功- 多轻心功多轻心功-心脏心脏 扩大扩大 正常或稍大正常或稍大室壁室壁 正常正常 增厚增厚射血分数射血分数 50%甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒

5、张期充盈过度，心输出量增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。但对组织需要来讲已经处于低水平。（一）症状（一）症状 1. 病因或病因或(和和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现：诱因下出现肺循环淤血的临床表现： 呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-夜间

6、阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难难-端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血肺泡和支气管粘膜淤血所致所致)-粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致血浆渗入肺泡所致)。2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征征+(心源性肝硬化后此征不明显心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部，低垂部位水肿位水肿-胸腹水胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现侧多

7、见，腹水多在晚期出现)，胸左缘，胸左缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。及收缩期吹风样杂音。l心电图、心电图、 X光胸片、光胸片、l二维及多普勒超声、二维及多普勒超声、l核数超影及心肌现象、核数超影及心肌现象、l脑钠素、血常规、血生化、脑钠素、血常规、血生化、lDSEl级级 日常生活无心衰日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛)l级级 日常生活出现心日常生活出现心衰症状，休息时可感舒衰症状，休息时可感舒服。服。l级级 低于日常生活出低于日常生活出现心衰症状现心衰症状 ，休息时尚，休息时尚感舒适。感舒

8、适。l级级 休息时出现症状休息时出现症状lA期期 有心衰的高危因有心衰的高危因素，但无心脏的结构功素，但无心脏的结构功能异常。能异常。lB期期 已出现心脏结构已出现心脏结构异常，但从未有过心衰异常，但从未有过心衰的症状与体征。的症状与体征。lC 期期 有心脏的结构异有心脏的结构异常，现有或既往有心衰常，现有或既往有心衰症状。症状。lD期期 晚期心衰。晚期心衰。l针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、 强强 心剂、利尿剂的使用。心剂、利尿剂的使用。l针对长期对策：针对长期对策：ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂、利尿剂的使用。醛固酮拮抗剂、利尿剂的

9、使用。l适应症：适应症：1、有症状的重度、有症状的重度 AR ；2、有左室扩大的、有左室扩大的AR ；3、换瓣前使用；、换瓣前使用；4、换瓣后左室收缩功能不良者；、换瓣后左室收缩功能不良者；5、伴有高血压的无症状性、伴有高血压的无症状性MR。l适应症：适应症：对种轻、中、重度心衰均有效，尤其对种轻、中、重度心衰均有效，尤其 是对血去甲肾上腺素水平较高和是对血去甲肾上腺素水平较高和A活性水平活性水平 较高的心衰患者效果更为显著。较高的心衰患者效果更为显著。l禁忌症：禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功能衰竭，双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功能衰竭， 以前应用以前应用ACEI导致的血管神经性水肿。导致的血

10、管神经性水肿。l慎用：慎用：单纯瓣膜狭窄性心脏病，单纯瓣膜狭窄性心脏病， 血钾血钾5.5mmol/L，Cr225.2umol/L。常用常用ACEI参考剂量表参考剂量表 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid福辛普利福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd西拉普利西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd赖诺普

11、利赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qdl副作用：副作用： A. 与与A抑制剂有关的副作用：低抑制剂有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。血压、肾功能恶化、钾潴留。 B. 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。血管神经性水肿。1、不作用急诊抢救使用；、不作用急诊抢救使用；2、疗效在数周或数月后才出现；即使未见、疗效在数周或数月后才出现；即使未见 症状好转，仍可降低疾病进展；症状好转，仍可降低疾病进展；3、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用 发生而妨碍使用；发生而妨碍使用；4、必须从极小剂量开始，、必须

12、从极小剂量开始，3-7天加倍，逐渐达到天加倍，逐渐达到 目标剂量，长期维持使用；目标剂量，长期维持使用；5、一般需与利尿剂、一般需与利尿剂、受体阻滞剂或地高辛联用，受体阻滞剂或地高辛联用， 并注意利尿是否维持在合适水平。并注意利尿是否维持在合适水平。l抑制心衰细胞膜抑制心衰细胞膜Na+ /k+-ATP酶，使细胞酶，使细胞 内内Na+ 水平升高，促进水平升高，促进Na+- Ca2+ 交换，交换， 细胞内细胞内Ca2+ 提高，而发挥正性肌力作用；提高，而发挥正性肌力作用；l抑制非心肌的抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感传酶，副交感传 入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱；入增加，使中枢下达

13、的交感兴奋性减弱；l抑制肾脏抑制肾脏Na+ /k+-ATP酶，肾小管对酶，肾小管对Na+ 的重吸收减少，的重吸收减少， Na+ 向远曲下管转移，向远曲下管转移， 导致肾素分泌降低。导致肾素分泌降低。l必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。l注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。l注意适应症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对均注意适应

14、症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭匀性心力衰竭(窦性心率窦性心率)应在使用袢利尿剂应在使用袢利尿剂(速尿速尿)和和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。难以控制或患者不能耐受时使用。l注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时选毒选毒K，肾功不好时选，肾功不好时选-甲基地高辛甲基地高辛0.1mg/天。天。 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基础心脏病史基础心脏病史 感染、中毒、过敏感染、中毒、过敏末梢循环末梢循环 四肢冰冷四肢冰冷 四肢温暖四肢温暖奔马律奔马律 有有 无无颈静脉充盈颈静脉充盈 有、常怒张有、常怒张 无无心电图心电

15、图 缺血或梗死缺血或梗死 正常或窦速正常或窦速胸部胸部X片片 沿肺门分布沿肺门分布 外周分布外周分布肺毛压肺毛压 18mmHg 95%v消泡：氧气通过消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入酒精湿化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡剂吸入二甲基硅油消泡剂 心源性与非心源性难于鉴别时用心源性与非心源性难于鉴别时用 氨茶碱氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（缓慢静推（20分钟）分钟） 渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氢琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴稀释后静注或静滴 甲强龙甲强龙80-160 mg（3）机械通气）

16、机械通气 指征：严重低氧血症，严重基础肺病指征：严重低氧血症，严重基础肺病 呼吸性酸中毒，心电活动不稳呼吸性酸中毒，心电活动不稳 模式：模式：CPAP BiPAP PSV（4）血液滤过）血液滤过原理原理 ：v缓解肺水肿，减轻腹水和缓解肺水肿，减轻腹水和/或外周水肿，改善或外周水肿，改善氧和，便于肠外营养支持，而不增加血容量；氧和，便于肠外营养支持，而不增加血容量；v纠正酸碱平衡，纠正血清纳浓度，去处纠正酸碱平衡，纠正血清纳浓度，去处“心肌心肌 抑制因子抑制因子”或其它毒性物质，纠正氮质血症，或其它毒性物质，纠正氮质血症， 纠正高钾和其它电解质紊乱；纠正高钾和其它电解质紊乱；v调整渗透压，恢复对利尿剂的敏感性，降低神调整渗透压，恢复对利尿剂的敏感性，降低神 经激素活性。经激素活性。不 同 病 因 的 心 衰 患 者 超 滤 治 疗 的 选 择 心 衰 病 因 治 疗 目 标 超 滤 治 疗 策 略 超 滤 的 不良 反 应 心 脏 手 术 后 恢 复 心 脏 功 能 ， CV V H /CV V H D F 一 般 超 滤 治疗 的 支 持 肾 功 能 ， 控 制 血 容 量 并 发 症 支 持 左 室 辅 助 装 置 和 主 动 脉 内 气