脑梗死的分型与分期治疗

1、脑缺血的脑缺血的病理生理病理生理一一. .脑组织对缺血、缺氧的耐受性差脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生改变秒，脑代谢发生改变阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能活动停止分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死二二. .缺血性神经元损伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失严重缺血，各种神经元选择性死亡严重缺血，各种神经元选择性死亡完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死内皮细胞均坏死脑缺血瀑布效应或级联反应脑缺血瀑布效

2、应或级联反应脑缺血瀑布效应或级联反应脑缺血瀑布效应或级联反应缺血半暗区（缺血半暗区（penumbrapenumbra）AstrupAstrup（19811981年）提出年）提出 在不可逆损害的缺在不可逆损害的缺血中心区周围存在着自血中心区周围存在着自发脑电活动消失、而离发脑电活动消失、而离子平衡和膜结构完整不子平衡和膜结构完整不受影响的移行区，一段受影响的移行区，一段时间内可挽救的脑组织时间内可挽救的脑组织MRI for Acute Stroke Trialsdiffusion/perfusion mismatch final lesion volumehoursdays-weeksAlber

3、s GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.脑缺血的脑缺血的病理生理病理生理如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的的如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残）死）和持久的神经功能缺损（高致残） 脑缺血的脑缺血的病理生理病理生理时间窗时间窗 半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的

4、过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“时间窗”再灌注时间窗：再灌注时间窗： 使血栓溶解、血管再通，恢复脑组织血流灌注，以避免缺血半暗带脑组织坏死、防止缺血中心坏死区扩大的最为关键的时间治疗时间窗治疗时间窗（Therapeutic Time Window)Therapeutic Time Window)治疗时间窗：治疗时间窗： 最早开始治疗可获得脑功能改善的时间，可能与再灌注时间窗重叠，最晚的可能迟至梗死恢复过程后期依然存在动物研究表明“再灌注再灌注时间窗时间窗”为为1-3h1-3h从实验推导人的“治疗治疗时间时间窗窗”为为6 68h8h脑

5、缺血的脑缺血的病理生理病理生理再灌注损伤再灌注损伤 当脑血流的再通时间超过当脑血流的再通时间超过“再灌注时再灌注时间窗间窗”，则加剧脑损伤，则加剧脑损伤目前把脑缺血的治疗时间窗定为目前把脑缺血的治疗时间窗定为6 6小时以小时以内内治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后胞，改善预后脑梗塞的病理分期脑梗塞的病理分期1.1.超早期：超早期：1-6h1-6h，脑组织改变不明显，属可逆，脑组织改变不明显，属可逆2.2.急性期：急性期：6-24h6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀，缺血

6、区苍白，脑组织轻度肿胀3.3.坏死期：坏死期：24-48h24-48h，脑组织肿胀明显，灰白质界，脑组织肿胀明显，灰白质界限不清，细胞大量死亡限不清，细胞大量死亡4.4.软化期：软化期：3 3天天-3-3周，病灶液化变软周，病灶液化变软5.5.恢复期：恢复期：3-43-4周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔急性期急性期综合治疗新策略综合治疗新策略0 0小时小时0-30-3小时小时3-83-8小时小时8-488-48小时小时评价诊断和接诊评价诊断和接诊 紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓可能

7、的药物治疗：可能的药物治疗：l动脉溶栓动脉溶栓lGPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗剂l降纤治疗l神经保护l其他非药物治疗l预防复发预防复发l防止并发防止并发症症脑缺血病理生理变化特点脑缺血病理生理变化特点脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性一、溶栓复流治疗的需要一、溶栓复流治疗的需要脑梗死不是单一疾病，而是一组不同类型脑梗死不是单一疾病，而是一组不同类型疾病的总称疾病的总称不同类型疾病的病因、严重程度、临床转不同类型疾病的病因、严重程度、临床转归不同归不同闭塞血管的大小、部位和侧枝循环功能决闭塞血管的大小、部位和侧枝循环功能决定梗死灶的范围和位置定梗死灶的范围和

8、位置梗死灶的范围和位置影响病情轻重和预后梗死灶的范围和位置影响病情轻重和预后脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性已经进行的已经进行的5 5个大样本多中心临床随机对个大样本多中心临床随机对照试验照试验MAST-1MAST-1（失败）（失败）MAST-E MAST-E （失败）（失败）ASK ASK （失败）（失败）ECASS ECASS （失败）（失败）NINDSNINDS（成功）（成功）脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性以上试验病例均根据临床和以上试验病例均根据临床和CTCT排除脑出排除脑出血，达到最低神经功能缺损评分，排除血，达到最低神经功能缺损评分

9、，排除禁忌症后入选，均不区分脑梗死的类型禁忌症后入选，均不区分脑梗死的类型没有明确血管病理或卒中的原因，没有没有明确血管病理或卒中的原因，没有把血管研究作为溶栓的基础把血管研究作为溶栓的基础更甚者不知道是否有血栓的存在更甚者不知道是否有血栓的存在脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性3 3小时内所有小时内所有CTCT怀疑急性脑梗死患者均溶怀疑急性脑梗死患者均溶栓，会造成脑出血和死亡增加栓，会造成脑出血和死亡增加仅以存在脑缺血为标准进行大规模的临仅以存在脑缺血为标准进行大规模的临床研究是浪费精力、时间和资金床研究是浪费精力、时间和资金因此，溶栓前必须分型，选择合适的亚因此，溶栓

10、前必须分型，选择合适的亚型病例，取得理想的疗效型病例，取得理想的疗效脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性二、药物临床疗效评价的需要二、药物临床疗效评价的需要大规模多中心随机对照研究不能保证不同大规模多中心随机对照研究不能保证不同地区、种族、国家的研究中亚型构成的一地区、种族、国家的研究中亚型构成的一致性致性阿司匹林治疗急性脑梗死的两个研究阿司匹林治疗急性脑梗死的两个研究国际卒中临床试验（国际卒中临床试验（ISTIST）中国卒中临床试验（中国卒中临床试验（CASTCAST）两组结果相似，脑梗死急性期应用阿司两组结果相似，脑梗死急性期应用阿司匹林是有效、安全的匹林是有效、安全的

11、但两组亚型的疗效分析结果有明显差异但两组亚型的疗效分析结果有明显差异按按OCSPOCSP分型比较分型比较ISTIST和和CASTCAST疗效疗效 IST例数例数 6月疗效月疗效 CAST例数例数 14天疗效天疗效 TACI 4638(24%) 有效有效 1883(9%) 有效有效 PACI 7921(40%) 有效有效 11445(55%) 有效有效 POCI 2228(12%) 无效无效 1444(6%) 有效有效 LACI 4657(24%) 无效无效 6263(30%) 有效有效ISTIST证明了证明了ASAASA对血栓形成的预防作用，但对脑卒对血栓形成的预防作用，但对脑卒中无直接治疗作

12、用中无直接治疗作用CASTCAST超出了超出了ASAASA的本身药理作用，亚型确定是否的本身药理作用，亚型确定是否准确准确脑梗死分型与分期治疗的必要性脑梗死分型与分期治疗的必要性药物作用机制不同，对不同脑梗死亚型所药物作用机制不同，对不同脑梗死亚型所产生的疗效不同产生的疗效不同腔隙性脑梗死的经典定义是脑白质缺血，腔隙性脑梗死的经典定义是脑白质缺血，而脑白质不含突触或受体复合物而脑白质不含突触或受体复合物针对针对NMDANMDA受体复合物的药物就不可能有效受体复合物的药物就不可能有效因此必须区分不同脑梗死亚型，以正确评因此必须区分不同脑梗死亚型，以正确评价药物或治疗方法的疗效价药物或治疗方法的疗

13、效脑梗死的分型脑梗死的分型临床综合征临床综合征颈内动脉颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉发病机制发病机制血栓形成血栓形成栓塞栓塞血液动力学血液动力学美国分类（美国分类（）中脑梗死按三方面分型）中脑梗死按三方面分型LSR（Lausanne Stroke Registry）分型 病因病因 1978-19871978-1987（% %） 1988-19941988-1994（% %）大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 43.2 2943.2 29心源性栓塞心源性栓塞 20.4 2520.4 25小动脉病小动脉病 13

14、.2 2113.2 21其他病因其他病因 16.8 1516.8 15不能确定病因不能确定病因 6.4 106.4 10或复合病因或复合病因脑梗死的分型脑梗死的分型TOASTTOAST分型（分型（19931993年）年）nTrial of Org 10172 in Acute Stroke Trial of Org 10172 in Acute Stroke TreatmentTreatment（急性卒中治疗（急性卒中治疗Org10172Org10172试验）的试验）的英文缩写英文缩写n该试验是一个以观察低分子肝素该试验是一个以观察低分子肝素(Org10172)(Org10172)治治疗急性缺

15、血性卒中的安全性及其有效性为目的疗急性缺血性卒中的安全性及其有效性为目的的，多中心随机、双盲、对照研究的，多中心随机、双盲、对照研究n以患者的病因为分型依据以患者的病因为分型依据n除临床表现、神经影像学检查外，还需要其他除临床表现、神经影像学检查外，还需要其他一系列病因学诊断方法才能最终确诊，其中包一系列病因学诊断方法才能最终确诊，其中包括：内分泌学检查、特异性病原体检查等括：内分泌学检查、特异性病原体检查等脑梗死的分型脑梗死的分型TOASTTOAST分型（分型（19931993年）年）1.1.大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成）大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成） (Large-artery a

16、therosclerosis(Large-artery atherosclerosis，LA)LA)2.2.心源性脑栓塞心源性脑栓塞(Cardioembolism(Cardioembolism，CE )CE )3.3.小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗死死） （Small-artery occlusion LacunarSmall-artery occlusion Lacunar，SASA）4.4.其他原因引发的缺血性卒中其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology(Stroke of other demonstr

17、ated etiology，SOE)SOE)5.5.原因不明的缺血性卒中原因不明的缺血性卒中(Stroke of other undemonstrated etiology(Stroke of other undemonstrated etiology，SUE)SUE)脑梗死的分型脑梗死的分型以上三种分型方法在发病急性期内，在常规CT或MRI未能显示梗死灶的情况下，都不能迅速准确地确定分型，也是溶栓试验中不能进行分型的原因脑梗死的脑梗死的OCSP临床分型牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）根据临床表现迅速分型不依赖影象学结果提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位简单易行脑梗死的脑梗死的OCSP临床分型

18、完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）Moroney JTMoroney JT等按卒中综合征分型等按卒中综合征分型大片半球综合征小片半球综合征腔隙性综合征脑干/小脑综合征与OCSP分型基本一致脑梗塞的脑梗塞的CTCT分型按照病灶大小和多少分型大梗死：超过一个脑叶，5 cm以上中梗死：小于一个脑叶，3.1-5 cm小梗死：1.6-3.0 cm腔隙梗死：1.5 cm 以下多发梗死：多个中、小血管及腔隙梗死脑梗死的分型治疗目的区分轻重缓急实施针对性强的个体化治疗方案防止重症轻治，轻症重治脑梗死的分型治疗大梗死（相当于OCSP型的TACI） 减轻脑水肿、降颅压、手术、时间窗内溶栓中梗死（相当于PACI、较重的POCI ） 时间窗内