医疗保险定点机构申请表

1、附：1.定点医疗机构申请表 2.定点零售药店申请表 3.“两定”服务机构变更申请表 云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险定点医疗机构申请表统筹地区名称 申 请 单 位 玉溪市徐旭中医诊所 申 请 时 间 2015年9月 23日 玉溪市人力资源和社会保障局制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、提交本申请表时，须附以下材料：（一）医疗机构执业许可证、

2、营业执照； （二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图；（五）从业人员花名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；（六）卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册、执业医（药）师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）；（7） 人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料；（八）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；（九）开展住院业务的医疗机构还需提供卫生行政

3、部门作出的等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；（十）税务登记证（营利性医疗机构提供）、收费许可证；（十一）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均医疗费用、住院人次、人均住院天数、平均人次均住院费用、日均住院费用等）；上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于申请表后，并装订成册。单位名称玉溪市徐旭中医诊所机构代码32286089-8法定代表人徐旭所有制形式个体独资机构类别诊所医院等级邮政编码653100单位地址红塔区东风北路玉锦园B5幢基本医疗保险管理部门联系人徐旭联系电业许可证号PDY9980945304

4、0217D2122单位开户银行及帐号建设银行玉溪东风支行 账号53001656151052501227卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生2人1人1人护士2人医技人员其他人员合计4人1人1人科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容为适应玉溪医疗事业发展，方便群众就医，特向贵局申请办理基本医疗定点机构。 (申请单位印章)法定代表人签字 2015 年 9月 23日县区人力资源社会保障审查意见 (印 章) 年 月 日市人力资源社会保障审批意见 (印 章) 年 月 日医疗机构情况表玉溪市红塔区 (县市区) 乡(镇) 徐旭中医 医院(门诊部卫生院所室) 单位编码：1基本情况调

5、查：11职工总数其中：卫生技术人员： 4人 其中：医师数：2人 管理人员： 1人 工勤人员： 12床位数： 其中：干床数： 13万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0)CT： 0 台；MIR： 0 台；彩超： 0 台； X光： 0 台；B超： 0 台；生化仪： 0 台；TCT： 0 台；ECT： 0 台；碎石机： 0 台；透射仪： 0 台；14年底固定资产额(万元)：2医疗工作情况： 年 度 项 目2014年 2015年 年 21年门诊人次： 门诊人均费用(元)：341420073.0068.0022年住院人次： 人均住院费用(元)： 人均床日费用(元)： 人均住院天数:23

6、年手术人次：24床位使用率：3经济情况： 单位：万元 年 度 项 目2014年 2015年 年 31年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入32年业务收入中A：门诊收入 其中：药品费 检查化验费 其它费B：住院收入 其中：药品费 检查化验费 手术费 其它费用C：制剂收入D：其它收入33业务收入中来源于公费或劳保医疗的收入其中药品费云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险定点零售药店申请表统筹地区名称 申请单位 申请时间 玉溪市人力资源和社会保障局制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、提交本申请表时，要附加以下

7、材料：（一）药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照； （二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；（四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图； （五）从业人员名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；（六）药师以上药学技术人员的职称、执业证件；（七）人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料；（八）药品经营品种清单并附药品价格，以及上年度药店业务收支情况； 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于申请表后，并装订成册。药店名

8、称上级主管部门营业执照号法定代表人所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其他人员数合 计申请内容 (申请单位印章) 法定代表人签字 年 月 日县区人力资源社会保障局审查意见 (印 章) 年 月 日市人力资源社会保障局审批意见 (印 章) 年 月 日玉溪市城镇基本医疗保险“两定”服务机构变更申请表单位名称申请变更内容变更理由和依据申请变更机构意见 (印 章) 法定代表人签字： 年 月 日县区人社局审核意见 (印 章) 负责人签字： 年 月 日市人社局审批意见 (印 章) 负责人签字： 年 月 日 变更后内容说明：1、本表用钢笔填写或打印