从细菌耐药情况看合理选用抗菌药

1、中国药物应用与监测年第卷第期从细菌耐药情况看合理选用抗菌药胡发明（荆州市第一人民医院药学部，荆州，）摘要目的：针对临床常见致病菌的耐药情况提出临床经验性的抗菌药物选择方法。方法：分析中国细菌耐药监测研究的报告，并对近几年中国细菌耐药情况的资料进行收集整理。结果：从药敏结果提出临床经验使用抗菌药物的选择范围，为临床合理使用抗菌药物提供帮助。关键词抗菌药；细菌耐药；合理用药中图分类号：文献标识码：文章编号：（）细菌耐药性监测对准确掌握细菌对抗菌药物的耐药动向和耐药性变迁，指导临床合理用药具有重要意义。目前，临床医生多通过药敏试验来选择抗菌药物，但在门诊，仍是以经验选择抗菌药物为主，如何正确的选择抗

2、菌药物，提高抗菌疗效是每个临床医生面临的问题。本文对中国细菌耐药情况进行了收集整理，针对临床常见致病菌的耐药情况提出临床经验性的抗菌药物选择方法。细菌耐药分析及抗菌用药选择本文选择的细菌耐药情况的资料来自中国细菌耐药监测研究组的报告，该研究组在全国范围内从北至南选择哈尔滨、大连、北京、天津、上海、南京、杭州、重庆、广州等个地区中的家医院，每家医院从呼吸科病房、感染科病房、肾内科病房、泌尿外科病房、普通外科病房、外科及其他个别条件的病房中选择个个病房参加细菌监测。各医院检验科按常规对送检标本进行致病菌分离、鉴定、纸片药敏试验，并保存菌株送交中心实验室。中心实验室按年美国临床实验标准委员会（）标准

3、进行菌株复核、鉴定，核对各医院的报表。研究组总共收集到株致病菌，现将其耐药情况统计如下。葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（）检出率为（），苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（）检出率为（）；甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（）检出率为（），苯唑西林耐药表皮葡萄球菌（）检出率为（）；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为（）、（）与（）；对氨苄西林的耐药情况也相似；对上述种葡萄球菌，万古霉素的分别为、，莫西沙星的分别为、；未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌与溶血葡萄球菌菌株；替考拉宁无金黄色葡萄球菌耐药株，也无溶血葡萄球菌耐药株。但表皮葡萄球菌有株（）对替考拉宁耐药。

4、有株金黄色葡萄球菌（）、株表皮葡萄球菌（）、株溶血葡萄球菌（）对替考拉宁为中介株；全部葡萄球菌对糖肽类新品种无耐药株，也无中介株，敏感率为。结果表明：青霉素及一般的广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等已不能作为抗葡萄球菌的经验用药；大环内酯类抗生素对该类细菌的敏感率也较低（红霉素不超过），不应作为选择；对金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，耐酶青霉素、第一、二代头孢菌素、氨基糖苷类、第三、四代喹诺酮类都有的敏感率，可以选择；对溶血葡萄球菌，第四代喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星具有较高抗菌活性；万古霉素、替考拉宁仍是所有葡萄球菌治疗的金标准，有极高的抗菌活性。肺炎球菌青霉素与氨苄青霉素对肺炎链球菌

5、仍有较好的抗菌作用，为；肺炎链球菌对青霉素的敏感率为（），对苯唑西林的敏感率为；肺炎链球菌对头孢曲松、头孢噻肟与头孢呋辛的敏感率分别为、与；肺炎链球菌对第四代氟喹诺酮类司帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星的敏感率分别为、；肺炎链作者简介胡发明，男，主管药师，主要从事医院药剂工作。经验交流中国药物应用与监测年第卷第期经验交流球菌对红霉素的敏感率为。从药敏检查结果看，肺炎链球菌的耐药发展趋势相对稳定，但对青霉素中介率（即中度敏感比率）较过去有明显提高，需引起临床注意。青霉素仍是有效的经验选择，使用安全和价格便宜是其主要优点，苯唑西林的抗菌活性相对差些；大环内酯类抗生素耐药率也相对较高，仍可作为一种经验选择

6、；环丙沙星的敏感率较低，不作选择；第四代氟喹诺酮类虽有相当的抗菌活性，但考虑价格因素，不作常规选择；第二、三代头孢菌素抗菌活性强，在复杂感染考虑存在肺炎球菌时，可作选用；万古霉素敏感率最高，考虑价格及其副作用，不作常规选择。粪肠球菌与屎肠球菌粪肠球菌株，屎肠球菌株，其他肠球菌株，共株，屎肠球菌占；粪肠球菌对青霉素与氨苄西林的耐药率分别为（）与（）。屎肠球菌对青霉素与氨苄西林的耐药率分别为（）与（），显著高于粪肠球菌对两种药的耐药率（）；粪肠球菌与屎肠球菌对替考拉宁无耐药株，敏感率为，对万古霉素的敏感率为。粪肠球菌与屎肠球菌的药敏试验结果相差很大，针对粪肠球菌感染的抗菌药物选择很广，青霉素类可作

7、为首选，其次为头孢菌素，考虑药物的体内过程，氟喹诺酮类也是不错的选择。对屎肠球菌感染，糖肽类抗生素如万古霉素和替考拉宁成为唯一的选择。大肠杆菌与肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌株，对头孢他啶、头孢噻肟与头孢曲松的耐药率分别为、和；大肠杆菌对亚胺培南最敏感，敏感率为，其次为头孢他啶，头孢曲松与头孢噻肟分别为和；大肠杆菌对氨苄西林的耐药率已达；大肠杆菌对种所测喹诺酮类耐药率结果均在左右；肺炎克雷伯杆菌对三代头孢菌素与氟喹诺酮类的耐药率在之间。对亚胺培南最敏感，敏感率，对头孢他啶、头孢噻肟的敏感率达；肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率为，对庆大霉素的耐药率为。大肠杆菌作为临床最常见的感染菌，其耐药发展趋势与临床

8、抗菌药物的使用历史密切相关，对大肠杆菌感染的用药选择，一般的广谱青霉素及第一代头孢菌素已不能作为选择，目前可选择的有第三代及第二代头孢菌素，碳青霉烯类如亚胺培南可作为最后的选择，其他的如氨基糖苷类有近的敏感率尚可选择，而氟喹诺酮类已不能作为经验选择用药。对肺炎克雷伯杆菌感染的药物治疗，除去广谱青霉素外，头孢菌素类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类都有相当的抗菌活性，可作选择，亚胺培南仍是寻求抗菌效力最高的选择。肠杆菌与弗劳地枸橼酸杆菌产气肠杆菌、阴沟肠杆菌与弗劳地枸橼酸杆菌对亚胺培南敏感率最高，分别为、和；产气肠杆菌、阴沟肠杆菌对三代头孢菌素头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率在之间。产气肠杆菌对头孢他

9、啶仍有的敏感率，对其他三代头孢菌素的敏感率为，弗劳地构橼酸杆菌对三代头孢菌素的敏感率在；种肠杆菌对庆大霉素的耐药率分别为、与；产气肠杆菌对环丙沙星、氧氟沙星和曲伐沙星的耐药率均为，对司帕沙星为，对新品种莫西沙星只有中介株，未分离到耐药株。阴沟肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约为，弗劳地构橼酸杆菌的耐药率在之间；种肠杆菌对氨苄西林的耐药率分别为、与，对头孢唑啉的耐药率分别为、与。对肠杆菌感染的用药选择，氟喹诺酮类可作为首选，如氧氟沙星和环丙沙星都有很高的抗菌活性，其次选第二、三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素，第一代已显示有很高的耐药率，抗菌活性最强的仍是亚胺培南，相对而言，阴沟肠杆菌的耐药率要高于产气肠

10、杆菌。对弗劳地枸橼酸杆菌感染的用药选择，首先应选择第三代头孢菌素，其次为氟喹诺酮类和氨基糖苷类，但耐药状况已较严重，亚胺培南为最终选择。哌拉西林对上述三种细菌的敏感率明显高于氨苄西林，显示三种细菌的耐药机制类似于铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食单孢菌铜绿假单胞菌对所测定种抗菌药物，敏感率超过的有种，分别为头孢他啶、亚胺培南、环丙沙星，敏感率超过的也有种；不动杆菌对亚胺培南的敏感率最高，达，对种氟喹诺酮的敏感率为，对头孢他啶与庆大霉素的敏感率分别为与；嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南耐药，耐药率高达中国药物应用与监测年第卷第期经验交流（）；嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮类比较敏感，对氧氟沙星

11、、司帕沙星、莫西沙星的敏感率均为，其次为曲伐沙星，敏感率，对头孢哌酮与环丙沙星的敏感率分别为与。铜绿假单胞菌已成为临床常见的获得性感染致病菌，第三代头孢菌素如头孢他啶可作为首选，头孢哌酮虽对酶的稳定性稍差，但头孢哌酮舒巴坦在治疗由铜绿假单胞菌引起的感染中，具有较强的抗菌活性，也是不错的选择，其次为氟喹诺酮类，如环丙沙星和氧氟沙星，氨基糖苷类也可选择，亚胺培南仍作为最终选择。不动杆菌感染可首选氟喹诺酮类，其次为第三代头孢菌素和氨基糖苷类，亚胺培南的抗菌活性仍最高。对嗜麦芽窄食单孢菌感染可选择不多，氧氟沙星和新一代喹诺酮类如司帕沙星、莫西沙星、曲伐沙星抗菌活性较高，环丙沙星和头孢哌酮也可选，头孢他

12、啶和庆大霉素耐药比率较高，而亚胺培南高度耐药。讨论耐甲氧西林金葡菌（）感染是现代临床医学面临的一个严重的问题，国内外都对感染发生率十分关注。研究结果显示，院内感染致病菌为金黄色葡萄球菌的病人中感染发生率高达，而社区获得感染病人中感染发生率仅为，两类病人中感染发生率的巨大差异显示耐药率与葡萄球菌接触抗菌药物频率的直接相关性。葡萄球菌耐药基因的质粒传导是其易产生耐药菌的内在原因，而不合理的大量使用内酰胺类抗生素则是其产生耐药性的外在促进因素，从早先青霉素广泛用于金黄色葡萄球菌感染，到其大面积耐药，耐酶青霉素的使用又导致的产生，从而使得所有的内酰胺类抗生素失效，感染发生率的逐步提高提示合理使用内酰胺

13、类抗生素的必要性和紧迫性。由于院内感染病人中感染发生率较高，万古霉素在病人中使用频繁，在表皮葡萄球菌与溶血葡萄球菌中均已分离到对万古霉素的中介菌株，在粪肠球菌与屎肠球菌中亦分离到对万古霉素的中介菌株，因此对万古霉素耐药问题不容忽视，应注意掌握万古霉素使用适应证。大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率已超过，而国外大肠杆菌对喹诺酮仍很敏感，耐药率一般不到，我国已成为大肠杆菌对喹诺酮类耐药率最高的国家。这种高耐药率的形成可能与我国喹诺酮类大量仿制、大量生产、不加限制地广泛销售、不加控制地普遍使用，甚至广泛用于农业、畜牧业、水产业、家禽饲养等状况有关，加上氟喹诺酮类不完全的交叉耐药性，使得新研制的第四代喹诺酮类

14、也产生相当高的耐药性，若不引起重视，采取相应措施，后果堪忧。本文将临床熟知的氟喹诺酮类剔除出大肠杆菌感染的用药选择范围是根据药敏结果，由于药敏的中介率也较低，对泌尿系统等有浓缩功能的组织和器官用药也不提倡使用。建议临床尽量减少氟喹诺酮类抗菌药物的使用，以等待其敏感性的恢复。临床应首选亚胺培南，阿米卡星及含酶抑制剂复合药的使用应依药敏结果而定。需氧革兰阴性杆菌监测结果说明，头孢克洛、头孢呋辛对大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的都在以下，以上致病菌仍对头孢克洛和头孢呋辛敏感。对一些耐药程度较高的肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌，头孢呋辛的为，半数以上菌株仍敏感。这些革兰阴性杆菌对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率一般为，个别达。大肠杆菌对以上三代头孢菌素的耐药率在以下，这说明大多数革兰阴性杆菌包括肠杆菌属杆菌仍对三代头孢菌素敏感。亚胺培南对所测定的各类阴性杆菌除嗜麦芽窄食单胞菌呈高度耐药外，其他阴性杆菌包括肠杆菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌的敏感率都是所有测定药品中最高的。碳青霉烯类抗生素是目前临床上抢救严重感染最有价值的品种，为了保持其作为最好抢救药品的寿命，建议对一般性感染本品不作一线药物使用。本文主要从药敏结果提出临床经验使用抗菌药