临床科室医院感染管理质量考核标准

1、临床科室医院感染管理质量考核标准科室： 姓名 时间： 检查人：项目考核内容考核方法扣分得分备注组织管理5分1、 科室医院感染管理小组成员职责明确1、一人职责不明确扣1分2、 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。2、无培训考核记录扣2分3、 建立科室院感文档 医院相关部门发布与院感有关的文件 根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。 院感管理质量分析、持续改进措施等。3、一项不健全扣1分手卫生10分4、 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格4、一项不合格扣1分5、 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者

2、之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护5分6、 严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、一项不符合扣1分7、 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、 掌握并执行“标准预防”。8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理25分9、 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。9、发现一件过期物品扣3分10消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度并记录，及时更换。11、未及时监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L

3、含氯消毒剂作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净

4、晾干备用，一人一用一消毒。18、一项不符合要求扣1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣1分消毒隔离与灭菌30分20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。20、一项不符合要求扣1分21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣1分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分2

5、5、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每46小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间24小时，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1分29、抽出的药液、开启的静

6、脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣1分30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。30、一人次未执行标准扣1分导尿管相关泌尿系感染的防控5分31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。31、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗废物管理5分35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。35、发现一

7、次分类不清扣2分36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1分环境管理5分37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。地面、物表清洁干燥。37、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。39、未及时完成扣1分医院感染监测10分40、按照医院感染诊断标准进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑

8、有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。40、一例未按时报告扣2分未采取预防控制措施扣2分发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。41、未体现持续改进情况扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格。： 产房医院感染管理质量考核标准 科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法扣分得分备注组织管理5分1、健全院感文档1、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣1分3、院感小组每

9、月院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣2分 人员、环境管理20分4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。4、一人次不符合要求扣2分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、未及时处理、报告各扣1分。一项不符合扣1分7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣1分。手卫生10分8、查看操作时的手卫生执行情况。8、一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分。9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。9、一项不符合要求扣1分。消毒灭菌60分10

10、、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。10、一次未执行消毒扣2分。11、每日紫外线消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。11、一项不符合要求扣2分。12、助产器械及物品必须一用一灭菌。12、一件物品不符合要求扣2分。13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。13、一项不符合要求扣2分。14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣2分。15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。15、一项不符合要求扣2分。16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。16、不

11、符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。18、不符合要求扣2分。19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3分。20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）20、一件存放不符合要求扣1分。21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣1分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。22、不

12、符合要求扣1分。医疗废物管理5分23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。23、发现一次分类不清扣2分。24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣2分。25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。25、一项不符合要求各扣1分。合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格。检验科医院感染管理质量考核标 科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法 扣分得分备注组织管理10分1、健全医院感染管理文档。1、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理

13、小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣1分3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核。3、无培训、考核记录扣2分手卫生10分4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。4、一项不合格扣1分5、考核七步洗手法。5、一人次洗手不正确扣1分职业防护5分6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。6、一人次考核不合格扣1分一项不符合扣1分7、发生职业暴露时及时报告、处理。7、未及时报告，处理各扣1分消毒隔离35分8、微量采血应一人一针一管一片。8、一人次不符合要求扣1分9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。9、一人次不符合要求扣1分10、无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。1

14、0、发现一件过期物品扣3分11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用。11、一项不合格扣2分环境管理30分12、操作区每日紫外线照射消毒，有记录。12、一项不合格扣1分13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录。13、一项不合格扣1分14、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒。14、一项不合格扣1分15、地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。15、一项不合格扣1分16、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。16、一项不合格扣

15、1分17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。17、一项不合格扣1分18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。医疗废物管理10分19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。19、发现一次分类不清扣2分20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存入于指定位置。20、发现一次放置错误扣2分21、与暂存处人员做好交接记录并签字。21、未及时签字扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格。手术室医院感染管理质量考核标准科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法扣分得分备

16、注资料管理10分1、健全院感文档1、一项不健全扣1分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2分人员管理15分3、严格限制进入手术间人数，不得超过3人。3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。4、按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。5、一项不符合要求扣2分。手术器械管理30分6、手术器械一用一灭菌。禁用化学灭菌剂。6、一项不符合要求扣1分。7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。8、湿包、无菌

17、包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。8、未视为污染继续使用者扣2分。9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。9、发现一件过期物品扣3分。10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。10、存放不符合要求扣2分。11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。11、不符合要求各扣2分。12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。12、一项不符合要求扣1分。环境、物品管理25分13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后。13、一项不符合要求扣1分。14、每日对消毒剂浓度监测并记录。14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。15、持物筒、持物钳干

18、式灭菌保存，每台手术更换一套。15、未按规定执行扣2分。16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。16、一项不符合要求扣2分。17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。17、一项不符合要求扣2分。18、推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍。18、发现一处不合格扣1分。19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。19、一项不符合要求扣1分。手卫生10分20、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。20、一项不合格扣1分。21、查看操作时的手卫生执行情

19、况：手术前、连台手术。21、一人次未执行扣2分。22、考核医师、护士外科洗手法。22、一人次不正确扣2分。职业防护3分23、严格执行职业防护制度，做好个人防护。暴露后立即处理、报告。23、一项不符合扣1分。暴露后未及时处理、报告各扣1分。24、考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识。24、一人次不正确扣1分。医疗废物管理7分25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。25、发现一次分类不清扣2分。26、 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。26、发现一次放置错误扣2分。27、 容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。27、一项不符合要求各扣1

20、分。28、 与接收医疗废物人员双签字。28、未及时签字扣1分。合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格。消毒供应室医院感染管理质量考核标准 科室： 姓名 检查人： 时间 项目考核内容考核方法扣分得分备注科室管理10分1、健全院感管理文档1、一项不健全扣1分2、科室人员职责明确2、职责不明确扣1分3、每月有院感学习记录3、没有学习记录扣2分手卫生及防护5分4、查看操作时的手卫生执行情况4、一人次未执行扣1分5、考核七步洗手法5、一人次不正确扣1分6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。防护用品配置齐全，应用规范6、一项不符合扣1分防护用品应用

21、不规范扣1分7、考核职业暴露处理流程及报告7、一人次考核不合格扣1分清洗、干燥、保养、监测30分8、管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗8、未使用管腔冲洗，未拆开清洗各扣2分9、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。9、一项不符合要求扣1分10、刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。10、未在水面下清洗扣1分11、有特殊感染专用清洗消毒容器，消毒液符合要求。11、不符合要求扣1分12、使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油。12、一项不符合要求扣1分13、清洗质量监测： 日常监测：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑 定期抽查：每月至少抽查35个待

22、灭菌包内全部物品。13、一项不符合要求扣3分包装25分14、器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。14、超重一件扣1分15、灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm15、体积过大扣1分16、查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）16、发现一处不洁扣1分17、专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密。17、一件封包不符合要求扣1分18、纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损。18、一件不洁扣1分，破损扣2分19、手术器械采用2层包装材料分2次包装。19、一件不符合要求扣1分灭菌质量25分20、带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖。轴节类器械不完全锁扣。20、

23、一件不符合要求扣1分21、管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。21、一件不符合要求扣1分22、包外、包内化学指示物合格，包外六项标识清晰。22、一项不合格扣1分23、无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应30分钟。23、发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间短扣2分24、无菌存放区消毒记录24、无记录、记录不全扣1分25、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。25、未视为污染继续发放扣1分医疗废物5分26、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。26、发现一次分类不清扣2分27、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地

24、点，与接收人双签字。27、一项不符合要求的1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格。口腔科医院感染管理质量考核标准： 项目考核内容分值考核方法扣分组织管理10分1、健全院感管理文档。5一项不健全扣1分2、每月学习院感知识有记录。5无学习笔记扣2分手卫生10分3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。5一项不合格扣1分4、查看手卫生执行情况，考核七步洗手法。5洗手不正确扣1分职业防护5、考核职业暴露处理流程及防护知识。5答不上来扣1分环境管理6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录（照射时间、累计时间、擦拭日期、签名）。5未

25、按时消毒，记录各扣1分7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液消毒。5一项不符合要求扣1分消毒隔离8、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。10发现一件过期物品扣2分9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。5不符合规定扣1分10、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或灭菌。10一项不符合要求扣2分11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、敷料等用前必须灭菌。6发现一件未灭菌处理扣2分12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械使用前消毒。6发现一件未消毒处理扣2分13、用后器械及时冲洗血迹。2用后未及时冲

26、洗扣2分14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒液冲洗干净。5不符合要求扣1分15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒，减少回吸污染。10未及时冲洗扣2分医疗废物管理16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废物置于锐器盒内。5发现一次分类不清扣2分17、容器3/4满时及时封闭，填写标签后存放于指定地点。5一项不符合要求扣1分18、与接收医疗废物人员双签字。1未签字扣1分合计100得分手卫生质量考核标准科室： 时间： 检查人：项目考核内容分值考核方法扣分组 织 管 理1、有手卫生规范，管理制度并落实。301、制度、资料不健全一项扣2分2、科室组织手卫生知识培训、考核、有培训记录。2、未组织培训，无培训记录各扣2分3、掌握手卫生五大指征。3、提问回答不全扣2分4、科主任、护士长监督检查本科室人员洗手依从性及正确性，并持续改进有成效。4、查记录，无督查记录扣3分5、手卫生设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。5、缺一件物品扣2分手 卫 生 落 实6、按要求配置手卫生用品，治疗车、病历车、换药车上应配速干手消毒剂。506、缺一件物品扣2分7、七步洗手方法正确（查医生、护士各2名）7、一人洗手不正确扣2分8、按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确（查医生、护士2名）。8、一人未及时洗手或手消毒扣2