传染病学讲义

1、第二单元病毒性肝炎 最重点是什么？各型肝炎病毒特点各型肝炎的传播途径急性肝炎及重型肝炎的诊断病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。一、病原学：各型肝炎病毒特点甲型肝炎病毒（HAV）RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统IgM抗体存36个月，有现症感染意义。IgG抗体，存在多年，有保护力。乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBc

2、Ag、HBxAg和DNA聚合酶。丙型肝炎病毒（HCV）RNA病毒 抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。丁型肝炎病毒（HDV）RNA病毒仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒戊型肝炎病毒（HEV）RNA病毒2个基因型习题下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是A.甲型肝炎B.乙型肝炎C.丙型肝炎D.丁型肝炎E.戊型肝炎答疑编号500905020101正确答案BDane颗粒是A.丁型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.甲型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丙型肝炎病毒答疑编号500905020102正确答案B 甲型肝炎病毒具有哪项特点A.是脱氧核糖核酸（DNA.）病毒B.黑

3、猩猩和绒猴易感，但不能传代C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性携带者D.在细胞培养中HA.V引起细胞病变E.只有一个血清型和一个抗原抗体系统答疑编号500905020103正确答案E HBV 3个抗原抗体系统：习题下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是A.表面抗原（HBsAg）B.表面抗体（抗-HBs）C.e抗原（HBeAg）D.e抗体（抗-HBe）E.核心抗体（抗-HBc）答疑编号500905020104正确答案C 对乙肝病毒感染具有保护作用的是A.抗HBeB.抗HBsC.DNA.聚合酶D.抗核抗体E.抗HBc答疑编号500905020105正确答案B 血清中常规检查检测不到的HB

4、V标志物是A.HBsAgB.HBeAgC.HBcAgD.抗-HBeE.抗-HBc答疑编号500905020106正确答案C 乙肝五项：HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。二、流行病学（一）传染源各型肝炎传染源及传染期各型肝炎 传染源 传染期 甲型肝炎患者及亚临床感染者无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。传染性最强阶段是黄疸前期。乙型肝炎急、慢性患者及携带者急性患者：起病前数周，持续整个急性期。慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。丙型肝炎急、慢性患者及携带者丁型肝炎急、慢性患者

5、及携带者戊型肝炎患者起病前9日到病后8日（二）传播途径各型肝炎传播途径甲型肝炎粪一口乙型肝炎母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体丙型肝炎输血及血制品戊型肝炎粪一口习题甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是A.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期答疑编号500905020107正确答案B 近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒答疑编号500905020108正确答案C （三）人群易感性各型肝炎易感人群甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。可获持久免疫力。乙型肝炎婴幼儿最危险期

6、，高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿， HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。丙型肝炎反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。戊型肝炎普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。三、发病机制病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。四、病理（一）急性肝炎镜下可见肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。（二）慢性肝炎根据慢性肝炎肝组织炎症活动及纤维化程度的不同，分别分为l4级（Grade，G）和l4期（Stage，S）。（三）重型病毒性肝炎（四）淤胆型肝炎有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细

7、胞浆内亦可见到胆色素淤滞。五、临床表现临床分为：（一）急性黄疸型肝炎（二）急性无黄疸型肝炎（三）慢性肝炎（四）重型肝炎（五）淤胆型肝炎（六）肝炎肝硬化（七）慢性乙肝病毒携带者潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。（一）急性黄疸型肝炎1.黄疸前期：1） 类似感冒: 发热、全身不适、乏力等症状。2） 消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。3） 肝功能主要ALT升高。4）持续57天。2.黄疸期：1）症状好转，发热消退。2）尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。3）各项肝功能明显异常。4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。5）持续26周。3.恢复期：黄疸逐渐

8、消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。持续12个月。（二）急性无黄疸型肝炎无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，肝生化胆红素正常。病程多在3个月内。急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。习题儿童感染戊肝病毒后，常表现为A.显性感染B.潜伏性感染C.隐性感染D.病毒携带者E.病毒清除答疑编号500905020109正确答案C 急性病毒性肝炎病程一般为A.2个月B.24个月C.5个月D.半年E.半年答疑编号500905020110正确答案B （三）慢性肝炎慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。 病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。 临床表

9、现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。 临床分为轻、中、重度习题慢性肝病时血清球蛋白升高原因是A.白蛋白合成减少B.氨基酸吸收障碍C.肝脏清除来自门脉抗原物能力下降D.体液免疫能力增强E.球蛋白破坏减少答疑编号500905020111正确答案C 血清酶检测对病毒性肝炎的诊断哪项最为敏感和有意义A.ASTB.ALTC.AKPD.一谷氨酰转肽酶E.乳酸脱氢酶答疑编号500905020112正确答案B （四）重型肝炎（肝衰竭）几种重型肝炎的异同点临床表现急性重型肝炎（急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）慢性重型肝炎同型病原肝炎病史+病情加重时间起病2周内起病15

10、天至24周内度以上肝昏迷出现早（病初）出现晚出现晚肝浊音界缩小+病理大块肝细胞坏死（大于2/3）亚大块肝细胞坏死伴增生（小于1/2）慢性肝炎基础上大块或亚大块肝细胞坏死高度乏力、纳差+黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1molL（1mgdl）以上或血清胆红素大于正常值上限的l0倍。+出血倾向+凝血酶原活动度低于40%+（五）淤胆型肝炎：淤胆型肝炎主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（24个月或更长）肝内梗阻性黄疸；黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白生化符合梗阻性黄疸（六）肝炎肝硬化

11、（七）慢性乙肝病毒携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。六、诊断及鉴别诊断根据流行病学、临床表现及实验室检查诊断急性重型肝炎诊断标准： 既往无同型病原肝炎病史； 起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷度以上而能排除其他原因； 有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向； 高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1molL（1mgdl）以上； 凝血酶原活动度低于40%。亚急性重型肝炎诊断标准：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升17.19molL，同时凝血酶

12、原活动度低于40%，并排除其他原因者。慢性重型肝炎诊断标准：具备以下三点中的两点可以诊断： 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上； 无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果； 出现亚急性重型肝炎的临床表现。病原学诊断甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性；乙型肝炎以下任何一项阳性可诊断为HBV感染血清HBsAg阳性；血清HBV DNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。丙型肝炎血清HCV RNA或抗HCV阳性。丁型肝炎HDV Ag阳性HDVIgM阳性戊型肝炎抗HEV

13、IgM阳性鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症本病系EB病毒感染，可有肝脾肿大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎，淋巴结肿大，血白细胞增多，异型淋巴细胞l0%以上，嗜异凝集反应阳性，抗EB病毒抗体IgM早期阳性（48周）等。2.中毒性肝炎有服用损害肝脏药物或接触有毒物质史，病毒性肝炎病原学检查常阴性。3.肝外阻塞性黄疸以胆道结石或伴感染及肿瘤最为常见。其ALT上升幅度低，黄疸多为阻塞性，B超检查可确诊。习题1.女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 uL，TBIL 58molL。该患者诊断应考虑为A.淤胆型肝炎B.急性黄

14、疸型肝炎C.急性重型肝炎D.亚急性重型肝炎E.急性无黄疸型肝炎答疑编号500905020113正确答案B 2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤（+），化验：ALT 176 UL，TBIL 432 molL，PTA 38秒（对照13秒），该患者应诊断为A.病毒性肝炎乙型亚急性重型B.病毒性肝炎乙型慢性重度C.病毒性肝炎乙型慢性重型D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度答疑编号500905020114正确答案C 3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是A.血小板减少B.毛细血管脆性增

15、加C.凝血因子合成减少D.肝素样物质增多E.骨髓造血功能受抑制答疑编号500905020115正确答案C 4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是A.血清胆碱酯酶活性明显降低B.血清ALTC.血清胆固醇明显降低D.凝血酶原时间及活动度明显异常E.血清胆红素明显升高答疑编号500905020116正确答案B 5. 急性重型病毒性肝炎病理变化是A.肝细胞发生碎屑状坏死B.肝细胞灶性坏死C.毛细胆管淤胆D.纤维组织增生E.大量肝细胞坏死答疑编号500905020117正确答案E 6. 急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是A.黄疸加深B.肾功能障碍C.出血倾向明显D.腹腔积液出现E.两周内出现中枢神经

16、系统症状（肝性脑病）答疑编号500905020118正确答案E 七、治疗（一）慢性肝炎1.按病情适当休息、合理饮食。2.药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。抗病毒治疗干扰素（IFN）治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎；丙型肝炎需加用利巴韦林；不适用失代偿性肝硬化患者。核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者；如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等；长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。（二）重型肝炎采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。（2）

17、抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子：160200mgd，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。（3）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。（4）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。习题重型肝炎应用乳果糖的目的是A.维持氨基酸的平衡B.减少氨从肠道吸收C.增加肝脏营养D.促进肝细胞再生E.恢复正常神经递质答疑编号500905020119正确答案B 急性重型肝炎防治肝性脑病措施中，哪项是不正确的A.口服乳果糖B.高蛋白饮食C.给以六合氨基酸D.脱水治疗E.给予左旋多巴治疗答疑编号50090502012

18、0正确答案B 八、预防1.控制传染源：2.切断传播途径：3.保护易感人群（1） 主动免疫：甲型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗（2）被动免疫：暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。六、诊断及鉴别诊断根据流行病学、临床表现及实验室检查诊断急性重型肝炎诊断标准： 既往无同型病原肝炎病史； 起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷度以上而能排除其他原因； 有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向； 高度乏力、纳差，

19、黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1molL（1mgdl）以上； 凝血酶原活动度低于40%。亚急性重型肝炎诊断标准：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升17.19molL，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。慢性重型肝炎诊断标准：具备以下三点中的两点可以诊断： 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上； 无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果； 出现亚急性重型肝炎的临床表现。病原学诊断甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性；乙型肝炎以下任何一项阳性可诊断为H

20、BV感染血清HBsAg阳性；血清HBV DNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。丙型肝炎血清HCV RNA或抗HCV阳性。丁型肝炎HDV Ag阳性HDVIgM阳性戊型肝炎抗HEVIgM阳性鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症本病系EB病毒感染，可有肝脾肿大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎，淋巴结肿大，血白细胞增多，异型淋巴细胞l0%以上，嗜异凝集反应阳性，抗EB病毒抗体IgM早期阳性（48周）等。2.中毒性肝炎有服用损害肝脏药物或接触有毒物质史，病毒性肝炎病原学检查常阴性。3.肝外阻塞性黄疸以胆道结石或伴感染及肿瘤最为常见。其AL

21、T上升幅度低，黄疸多为阻塞性，B超检查可确诊。习题1.女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 uL，TBIL 58molL。该患者诊断应考虑为A.淤胆型肝炎B.急性黄疸型肝炎C. 急性重型肝炎D.亚急性重型肝炎E. 急性无黄疸型肝炎答疑编号500905020201正确答案B 2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤（+），化验：ALT 176 UL，TBIL 432 molL，PTA 38秒（对照13秒），该患者应诊

22、断为A.病毒性肝炎乙型亚急性重型B.病毒性肝炎乙型慢性重度C.病毒性肝炎乙型慢性重型D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度答疑编号500905020202正确答案C 3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是A.血小板减少B.毛细血管脆性增加C.凝血因子合成减少D.肝素样物质增多E.骨髓造血功能受抑制答疑编号500905020203正确答案C 4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是A. 血清胆碱酯酶活性明显降低B. 血清ALTC.血清胆固醇明显降低D.凝血酶原时间及活动度明显异常E.血清胆红素明显升高答疑编号500905020204正确答案B 5. 急性重型病毒性肝炎病理变化是A.肝细胞发生碎屑状坏死B.肝细胞灶性坏死C.毛细胆管淤胆D.纤维组织增生E.大量肝细胞坏死答疑编号500905020205正确答案E 6. 急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是A.黄疸加深B.肾功能障碍C.出血倾向明显D.腹腔积液出现E.两周内出现中枢神经系统症状（肝性脑病）答疑编号500905020206正