2013年医保最新政策培训

1、20212021年医保政策培训年医保政策培训和谐医保患，全靠你我他和谐医保患，全靠你我他权利权利 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传政策的宣传l病人的理解病人的理解l医院的执行医院的执行 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传：政策的宣传：l门诊看病医保可报销；门诊看病医保可报销；l重大疾病医疗补助；重大疾病医疗补助；l城镇职工参保人年度最高支付限额提城镇职工参保人年度最高支付限额提高至高至344808344808元，超限后可由重大医元，超限后可由重大医疗补助报销疗补助报销95%)(95%)(不需要额外申请，不需要

2、额外申请，可报销近可报销近5050万；万；l城镇居民参保人医保限额调整将超过城镇居民参保人医保限额调整将超过1818万多万多l社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l病人方面：病人方面： 不熟悉医保政策；不熟悉医保政策； 个人利益受影响；个人利益受影响； 吃透政策，钻政策空子吃透政策，钻政策空子 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l医院方面：医院方面：l 医务人员嫌麻烦，不耐烦医务人员嫌麻烦，不耐烦l 医务人员对医保政策不熟悉医务人员对医保政策不熟悉l 医务人员被病人牵着医务人员被病人牵着“鼻子鼻子走走我们要求全院医务人员我们要求全院医务

3、人员p熟悉社会医疗保险知识和操作熟悉社会医疗保险知识和操作 p充分与病人沟通充分与病人沟通l非常耐心地向病人解释非常耐心地向病人解释l说明这是政府的政策说明这是政府的政策l我们很体谅和理解病人的感受我们很体谅和理解病人的感受l也希望病人能理解和配合医院也希望病人能理解和配合医院广州市社会根本医疗保险广州市社会根本医疗保险根本知识与操作实务培训根本知识与操作实务培训进入进入“全民医保全民医保 我们应该准备好！我们应该准备好！20012001年启动广州市城镇职工根本医疗保险；年启动广州市城镇职工根本医疗保险；20052005年启动广州市灵活就业人员根本医疗保险；年启动广州市灵活就业人员根本医疗保险

4、；20062006年启动广州市补充医疗保险年启动广州市补充医疗保险 ；20072007年年7 7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；20212021年年6 6月启动广州市城镇居民根本医疗保险；月启动广州市城镇居民根本医疗保险；20212021年年7 7月启动广州城镇根本医疗门诊统筹试行方法；月启动广州城镇根本医疗门诊统筹试行方法；20212021年年1111月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州( (职工职工) )20212021年年9 9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、

5、增城、花都纳入广州( (居民居民) )城镇职工根本医疗保险城镇职工根本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助高高级级干干部部医医疗疗照照顾顾公公务务员员医医疗疗补补助助补补充充医医疗疗保保险险城镇特殊人群医疗保险城镇特殊人群医疗保险外来从业人员医疗保险等外来从业人员医疗保险等城镇灵活就业人员医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民根本医疗保险城镇居民根本医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗商业医疗保险商业医疗保险社会医疗救助社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成目前社会医疗保障体系的主要构成社会保险包括：五大险种社会保险包括：五大险种 根本医疗保险职工、根本医疗保险职工、居民居民 生

6、育保险生育保险 工伤保险工伤保险 失业保险失业保险 养老保险养老保险医疗效劳与医疗保险的关系医疗效劳与医疗保险的关系 医疗效劳方医疗效劳方 (医院医院)医疗保险方医疗保险方 被保险方被保险方 (社保部门社保部门) (参参保人保人)支付费用支付费用提供效劳提供效劳缴纳保费缴纳保费社会医疗保险的特点社会医疗保险的特点保根本，全覆盖，保当期，建机制保根本，全覆盖，保当期，建机制 根本保障根本保障全员覆盖全员覆盖 双方负担双方负担和谐医保患和谐医保患p执行政策执行政策p履行协议履行协议p优质效劳优质效劳p管好费用管好费用少花钱，看好病少花钱，看好病 看好病，收到钱看好病，收到钱 花好钱，办好事花好钱，

7、办好事 效劳协议效劳协议, ,费用管理费用管理 政策制度政策制度, ,根本保障根本保障 医患合作医患合作, ,优质效劳优质效劳 赢赢医保几个根本概念医保几个根本概念l 社保年度：社保年度：l 城镇职工以本年城镇职工以本年7月月1日至次年日至次年6月月30日日 l 城镇居民以本年城镇居民以本年9月月1日至次年日至次年8月月31日日l 为一个保险年度统称为一个保险年度统称“社保年度社保年度l 月度结算：按自然月计算月度结算：按自然月计算l 三个目录：根本医疗保险规定的药品、诊疗工程、三个目录：根本医疗保险规定的药品、诊疗工程、医疗效劳设施效劳范围医疗效劳设施效劳范围医保几个根本概念医保几个根本概念

8、l 起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的根本医疗费用额度最低限额。保人个人支付的根本医疗费用额度最低限额。l 根本医疗费用：指属于根本医疗保险用药范围、诊根本医疗费用：指属于根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施效劳及支付标准简称疗工程范围、医疗效劳设施效劳及支付标准简称“三个目录规定的费用，但不含个人按规定比三个目录规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。即甲、乙类及自费，乙类需增例先自付的费用。即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付加个人自付10%l 自费：超出根本医疗保险自费：超出根本医疗保险“三个目录以外的

9、费用。三个目录以外的费用。l根本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗根本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的根本医疗保险基金最高支付限额以下所对应的根本医疗费用即：由参保人和统筹基金共同负担的根费用即：由参保人和统筹基金共同负担的根本医疗费用。本医疗费用。l封顶线：参保人在一个医保年度内住院，根本封顶线：参保人在一个医保年度内住院，根本医疗保险支付合计的最高限额。医疗保险支付合计的最高限额。医保几个根本概念医保几个根本概念医保几个根本概念医保几个根本概念定额费用定额费用=起付标准费用起付标准费用+共付段个人支付共付段个人支付+统统 筹基金支付费用筹基金支付费用

10、医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求医保政策要求医疗管理要求医疗管理要求就诊者身份就诊者身份 实名制，身份识别实名制，身份识别非实名制，患者自主非实名制，患者自主出入院标准出入院标准 有限制性规定有限制性规定医院自主，患者自主医院自主，患者自主医疗服务医疗服务基本医疗基本医疗“三个目录三个目录”要求要求合理医疗合理医疗按需医疗按需医疗费用结算费用结算有多种结算方式有多种结算方式有多种限制有多种限制患者自主的按服务项患者自主的按服务项目结算目结算宣传宣传必须做医保政策宣传必须做医保政策宣传医院自主，健康教育医院自主，健康教育挂定点医疗机构牌挂定点医疗机构牌

11、签订效劳协议签订效劳协议 主管院长主管院长 医保工作办公室医保工作办公室 医保办专职人员医保办专职人员 医保办兼职人员医保办兼职人员 医保调度中心医保调度中心 医保委医保委医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室我院医保管理工作架构我院医保管理工作架构“医院医保工作管理委员会医院医保工作管理委员会医院医保三级管理工作架构医院医保三级管理工作架构 医院医保管理委员会-主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员医务、质控、财务、信息、药学 业务科室 科主任、护士长、质控员 标准操作标准操作全程管理全程管理实时监控实时监控我院的医疗保险管

12、理原那么是：我院的医疗保险管理原那么是：标准操作标准操作合理诊疗合理诊疗供需和谐供需和谐医疗保险的诊疗活动包括医疗保险的诊疗活动包括p门诊门诊p普通门急诊普通门急诊p门诊统筹门诊统筹p门诊特定工程门诊特定工程p门诊指定慢性病门诊指定慢性病p住院住院p入院入院p出院出院p转院转院p二次返院二次返院就医凭证就医凭证l医疗保险卡医保卡医疗保险卡医保卡l社会保障卡市民卡社会保障卡市民卡l生育凭证生育凭证l工伤认定证明工伤认定证明各类就医凭证各类就医凭证就医凭证就医凭证1.1.医保卡市民卡作为参保人就医和记录个人医医保卡市民卡作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证疗帐户资金的凭证2.2.医保卡市民卡

13、仅限本人使用，不得出借、涂医保卡市民卡仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造改、伪造3.3.缴交社会医疗保险费缴交社会医疗保险费4.4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用个人负担的医疗费用就医凭证就医凭证5.5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.6.在本市医疗保险定点零售药店购置药品及医疗用品在本市医疗保险定点零售药店购置药品及医疗用品的费用的费用7.7.参保人在就医凭证丧失期间，可凭挂失证明、本人参保人在就医凭证丧失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记

14、手续有效身份证明及复印件办理就医登记手续特别提醒特别提醒l 医务人员必须认真核对享受医保待遇住院、医务人员必须认真核对享受医保待遇住院、门诊参保人的身份门诊参保人的身份禁止冒名享受待遇禁止冒名享受待遇l 参保人亲属只在结算时可使用参保人的医保卡参保人亲属只在结算时可使用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账统筹待遇统筹待遇普通门诊普通门诊普通就诊：不享受医保待遇普通就诊：不享受医保待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，不需办理选点业务我院不属此类

15、医院不需办理选点业务我院不属此类医院 参保人统一使用由广州市医疗保险效劳管理局监制的待遇登参保人统一使用由广州市医疗保险效劳管理局监制的待遇登记卡记卡l填写选定医疗机构登记表内容填写选定医疗机构登记表内容l贴近照贴近照l选定医院选定医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院门诊首次就诊时：选定医院门诊首次就诊时：选定医院1.1.参保人填写参保人填写“普通门急诊选定医疗机构登记表卡，普通门急诊选定医疗机构登记表卡，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院一站式效劳台办理选点确认手续。份证明到选定医院一站式效

16、劳台办理选点确认手续。 2.2.挂号处一站式工作人员认真核对参保人提供资料挂号处一站式工作人员认真核对参保人提供资料, ,在照片贴在照片贴上上“广州医保选点确认专用标签。广州医保选点确认专用标签。 3.3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定选定医院确认。医院确认。4.“4.“选定医院一经确认，在本社保年度内有效。选定医院一经确认，在本社保年度内有效。选定医院选定医院l 参保人选定医院确认后参保人选定医院确认后, ,在本社保年度可办理门急诊医在本社保年度可办理门急诊医保根本医疗费记帐。保根本医疗费记帐。l 选点确认后原那么上不予变更

17、选点确认后原那么上不予变更( (户口迁移、转学、升学除户口迁移、转学、升学除外。外。 l 新社保年度，上一社保年度门诊选定医院新社保年度，上一社保年度门诊选定医院“原选定医院原选定医院继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。帐结算后医保信息系统自动续点。l 新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。参保人就医程序参保人就医程序整个就医流程要做好参保人身份识别整个就医流程要做好参

18、保人身份识别医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 一般门急诊的就医一般门急诊的就医挂号自付挂号费挂号自付挂号费出示就医凭证和病历专用病历出示就医凭证和病历专用病历信息系统信息系统“医保的各类标识医保的各类标识医保待遇提示医保待遇提示医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的n作出身份识别起码不能明显假冒作出身份识别起码不能明显假冒n处方及病历记录应清晰、准确、完整处方及病历记录应清晰、准确、完整n一次处方药量一次处方药量n急性疾病不得超过急性疾病不得超过3 3天量天量n一般疾病不得超过一般疾病不得超过7 7天量天量n一般慢性疾病不得超过一般慢性疾病不得超过3030天量天量医生接诊参保人要

19、做的医生接诊参保人要做的l门急诊处方用药品种有限制，使用医门急诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。费用由参保人以现金支付。l职工参保人可以持医院门诊医保标识的处职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方医保外配处方章。章。一般门急诊医疗待遇一般门急诊医疗待遇类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城

20、镇基本医疗门诊统筹自付比例自付比例按选定医院与非选定医院；按选定医院与非选定医院；按参保人的待遇类别自付按参保人的待遇类别自付支付标准支付标准300300元元/ /月月/ /人；人；不累计；不滚存；当月有效不累计；不滚存；当月有效统筹金支付统筹金支付范围范围药品目录内的药品目录内的药费药费基本医疗费用（药费、检基本医疗费用（药费、检查、治疗费等）查、治疗费等）门诊外配门诊外配不不可选择可选择居民医疗保险与城镇根本医疗保险普通门诊医疗费用统筹方法的居民医疗保险与城镇根本医疗保险普通门诊医疗费用统筹方法的区别区别类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城镇基本医疗门诊统筹参保参保人群人

21、群未成年人、在校学生；未成年人、在校学生；非从业人员；非从业人员；老年居民老年居民单位职工；单位职工；灵活就业人员；灵活就业人员；外来人员外来人员缴费缴费个人缴纳与政府资助个人缴纳与政府资助职工本人与用人单位职工本人与用人单位医疗保险医疗保险卡卡兼具银行普通兼具银行普通储蓄卡功能储蓄卡功能个人帐户资金用于个人帐户资金用于基本医疗消费基本医疗消费个人医疗个人医疗账户资金账户资金无无有有 门诊特定工程门诊特定工程 l我院门诊特定工程包括：我院门诊特定工程包括：l急诊留观急诊留观l恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗l恶性肿瘤放疗仅限海印院区恶性肿瘤放疗仅限海印院区l尿毒症血液透析尿毒症血液透析l尿毒症腹膜透析

22、尿毒症腹膜透析l肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗l参保人必须先办理审批手续急诊留观者参保人必须先办理审批手续急诊留观者除外除外我院开设门特的待遇我院开设门特的待遇肿瘤化放疗肿瘤化放疗及辅助治疗及辅助治疗有效期一年有效期一年每一社会保险年每一社会保险年度计算一次起付度计算一次起付标准：标准：20002000元元免起付标准费用免起付标准费用 ：肿瘤化放疗；肿瘤化放疗；尿毒症血液透析；尿毒症血液透析；腹膜透析；腹膜透析；肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗 尿毒症尿毒症血液腹膜透析治疗血液腹膜透析治疗有效期一年有效期一年门门特范围特范围和和起付标准起付标准急诊留观急诊留观肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗首次有效期半年首次有效期

23、半年门诊特定工程待遇门诊特定工程待遇l有规定的二级目录有规定的二级目录l记账比例记账比例l按使用的诊疗工程规定支付；按使用的诊疗工程规定支付；l按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；l费用费用l全年累计全年累计医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 门诊特定工程门诊特定工程挂号自付挂号费挂号自付挂号费出示就医凭证、审批表和专用病历出示就医凭证、审批表和专用病历信息系统信息系统“门特专用标识门特专用标识医生按规定审核资料，身份核实后医生按规定审核资料，身份核实后接诊接诊按相应比例记账按相应比例记账治疗、取药、检查治疗、取药、检查审批程序审批程序 主诊医

24、生填写主诊医生填写 副主任以上医副主任以上医师签名师签名 一站式效劳网上申一站式效劳网上申请、盖章请、盖章 医保局后台审核医保局后台审核医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的l 核对参保人身份核对参保人身份l 只为病情符合准入标准的参保人办理申请只为病情符合准入标准的参保人办理申请l 医生开出的药物和诊疗工程必须符合门诊特定医生开出的药物和诊疗工程必须符合门诊特定工程政策规定的范围工程政策规定的范围l 为接受门诊特定工程诊疗的参保人建立专用病为接受门诊特定工程诊疗的参保人建立专用病历，并告知参保人病历须由医院保管我院设历，并告知参保人病历须由医院保管我院设在一站式在一站式门诊特定工程门诊特定

25、工程l急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存2 2年。年。l参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。其医疗费并入住院结算。l参保人留置急诊留观病区治疗时间参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超过不能超过7272小时。小时。急诊留观急诊留观高血压病高血压病冠心病冠心病帕金森病帕金森病糖尿病糖尿病类风湿性关节炎类风湿性关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮精神分裂症指定医院精神分裂症指定医院门诊指定慢性病种类门诊指定慢性病种类l 慢性心力

26、衰竭心功能慢性心力衰竭心功能级以上级以上l 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗l 癫痫癫痫l 慢性活动性肝炎乙型慢性活动性肝炎乙型l 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期l 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l 慢性肾功能不全非透析慢性肾功能不全非透析l 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l 阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病l 情感性精神病躁狂发作、抑郁发情感性精神病躁狂发作、抑郁发作及双相障碍作及双相障碍 指定医院办理指定医院办理 指定慢性病就医程序指定慢性病就医程序 医保指定慢性病医保指定慢性病参保人需办理申请、审批手续参保人需办理申请、审批手续挂号自付挂号费挂号自付挂号费出示就医凭证、审批

27、表和门慢专出示就医凭证、审批表和门慢专用病历用病历信息系统信息系统“门慢专用标识门慢专用标识医生按规定审核资料，身份核实医生按规定审核资料，身份核实后接诊后接诊按相应规定记账按相应规定记账审批程序审批程序 主诊医生填写主诊医生填写 主任签名主任签名 一站式效劳网上申一站式效劳网上申请、盖章请、盖章 医保局审批医保局审批指定慢性病的就医指定慢性病的就医指定慢性病待遇指定慢性病待遇l有规定的药品二级目录有规定的药品二级目录l支付标准支付标准职工参保人每月一种慢性病职工参保人每月一种慢性病150150元；元；居民参保人每月一种慢性病居民参保人每月一种慢性病100100元；元；最多支付三种慢性病；最多

28、支付三种慢性病；l记账比例记账比例三级医院：统筹基金记账三级医院：统筹基金记账60%60%，参保人自付，参保人自付40% 40% l费用当月有效，不累计，不滚存费用当月有效，不累计，不滚存 如医生认为参保人病如医生认为参保人病情需要使用自费药品、诊情需要使用自费药品、诊疗工程，必须在征得参保疗工程，必须在征得参保人或其家属同意后，方可人或其家属同意后，方可开出。开出。医疗保险参保人住院医疗保险参保人住院必须符合相关住院标准必须符合相关住院标准l急诊留观标准急诊留观标准l入院标准入院标准l出院标准出院标准l转入标准转入标准l转出标准转出标准l转入监护室转入监护室2021年年?广州市社会医疗保险医

29、疗费用结算方法广州市社会医疗保险医疗费用结算方法?第第22条条 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非非医保病人医保病人的，按自动放弃医疗保险待遇处理，的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用根本医疗保出示医疗保险凭证前发生的医疗费用根本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院等意识不清等情况的，应在入院 3 3 日内补办相日内补办相关手续。关手续。 1. 1.参保人必须符合住

30、院标准，病案必须完整参保人必须符合住院标准，病案必须完整记录。记录。 凡从外院转入的参保人到我院住院时，凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原那么上由医务必须严格掌握转入标准。原那么上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。科批准后才能办理相关的转入手续。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的病人入院病人入院 2.2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出接诊医师核对参保人身份无误后，开出? ?病病人住院统计卡人住院统计卡? ?即住院卡。即住院卡。3.3.出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、出入院处

31、工作人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上首页记录左上角盖上“人卡相符人卡相符印章。印章。4.4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人? ?参保人员住院须知参保人员住院须知? ?。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的出入院处发给病人出入院处发给病人?住院须知住院须知? 5. 5.病房接诊护士、主管医师均须病房接诊护士、主管医师均须对参保人作出身份确认，并在对参保人作出身份确认，并在“人卡相符人卡相符印章上各自签名。印章上各自签名。参保人住院，我们要做的参保人住院，

32、我们要做的 6. 6. 病房的主管医病房的主管医生要把医保的相关生要把医保的相关规那么告知病人或规那么告知病人或其家属，给病人签其家属，给病人签署署? ?参保人住院知情参保人住院知情同意签署书同意签署书? ?。参保人住院，参保人住院，我们要做的我们要做的?住院知情同意签署书住院知情同意签署书?的内容的内容四、参保人如因病情或手术需要输血时，四、参保人如因病情或手术需要输血时，请按照请按照? ?广州市献血管理规定广州市献血管理规定? ?文件中文件中的用血管理方法执行。的用血管理方法执行。五、参保人连续住院五、参保人连续住院9090天的，按城镇职天的，按城镇职工根本医疗规定须办理工根本医疗规定须办

33、理9090天结算一次天结算一次即如继续住院要再次自付起付标准即如继续住院要再次自付起付标准的费用。的费用。l严格按照人力资源和劳动保障部门严格按照人力资源和劳动保障部门认可的根本医疗保险诊疗工程为参认可的根本医疗保险诊疗工程为参保人提供效劳。保人提供效劳。l提供属个人自费的诊疗工程，须经提供属个人自费的诊疗工程，须经病人或其家属签字同意。病人或其家属签字同意。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的 参保人月度住院总体平均参保人月度住院总体平均自费率不得超过以下标准：自费率不得超过以下标准：三级医院三级医院1515；肿瘤专科；肿瘤专科20%20% ?2021- ?2021-20212021

34、社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ?病人出院病人出院l参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。l参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必须出院。问题后，必须出院。l原那么上不能一次住院原那么上不能一次住院“搭车诊疗搭车诊疗，抢救生命除，抢救生命除外。外。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的病人出院病人出院l如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保人及其家

35、属解释，在病情记录上签字，转人及其家属解释，在病情记录上签字，转为自费病人，并通知医保办及出入院处停为自费病人，并通知医保办及出入院处停止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发生的费用由参保人个人自付日起，所发生的费用由参保人个人自付。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保病人出院时，医院只能根据病情需要和参保病人出院时，医院只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的检查和治疗工程费用医疗保险统筹基金不的检查和治疗工程费用医疗保险统筹基金不予支

36、付；予支付；l出院带药的品种和数量必须在出院记录和出出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。院医嘱中详细记录。 l ?2021-2021 ?2021-2021社保年度医疗效劳社保年度医疗效劳协议协议? ?病人出院病人出院参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保人出院带药不应超过参保人出院带药不应超过7 7天，自天，自费在药房取药者除外。费在药房取药者除外。病人出院病人出院类别类别居民医疗保险居民医疗保险职工医疗保险职工医疗保险起付标准起付标准未成年人未成年人480480元元非从业居民非从业居民16001600元元老年居民为老年居民为11201120元元在职人员在职人员

37、16001600元元退休人元退休人元11201120元元住院自付比例住院自付比例未成年人为未成年人为40%40%其他人员为其他人员为50%50%在职人员在职人员20%20%退休人员退休人员14%14%生育、终止妊生育、终止妊娠待遇娠待遇有有生育保险支付生育保险支付追溯期待遇追溯期待遇有有无无重大疾病补助重大疾病补助不享受不享受可享受可享受补充医疗保险补充医疗保险不享受不享受可享受可享受最高支付限额最高支付限额3 3倍（倍（16.3416.34万元）万元）4 4倍（倍（47.147.1万元）万元）居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别转院转诊转院转诊转入

38、我院转入我院 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原那么上由医务科安须严格掌握转入标准。原那么上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。后才能办理相关的转入手续。同意转入我院条件：同意转入我院条件：我院有符合收治该类病人的专科床位；我院有符合收治该类病人的专科床位；我院有医治能力；我院有医治能力；在以上条件允许，确保病人转运平安的条件方在以上条件允许，确保病人转运平安的条件方可安排可安排转院转诊转院转诊转出我院转出我院l慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；慢性疾病病

39、情稳定，可以在门诊接受治疗；康复治疗、后续治疗等。康复治疗、后续治疗等。l在我院住院检查后确诊为我院没开设的专在我院住院检查后确诊为我院没开设的专科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保人。人。l我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾病或经我院诊治但疗效不佳者。病或经我院诊治但疗效不佳者。转院转诊的申请表转院转诊的申请表病人或家属签名病人或家属签名转入医院医务科转入医院医务科同意后盖章同意后盖章转出医院医转出医院医务科盖章务科盖章“二次返院申请表二次返院

40、申请表 参保人在十五天参保人在十五天因同一种病需要第二因同一种病需要第二次住院时，需办理申次住院时，需办理申请手续：请手续：为参保人办理二次返院申请程序为参保人办理二次返院申请程序 由主诊医生填写?十五天内二次返院申请表?，由副主任医师以上人员签名，医保办审核盖章并在医保信息系统向医保局备案，医保局确认后，在网上进行批复。 参保病人需转诊院及参保病人需转诊院及“二次返院二次返院参保人在出院后参保人在出院后1515日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符上的专家诊

41、断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病合入院标准的乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。例在结算时扣除定额人次。?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ? 双方根据双方根据? ?结算方法结算方法? ?等有关规定，对应乙方各效劳范围内容，参保等有关规定，对应乙方各效劳范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的根本医疗费用。分别按如下人

42、在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的根本医疗费用。分别按如下结算方式及标准结算：结算方式及标准结算：医保结算医保结算?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ? 一、门诊局部：一、门诊局部：普通门诊医疗费用：按普通门诊医疗费用：按“年人均限额年人均限额方式结算；城镇职工年度人均限额结方式结算；城镇职工年度人均限额结算标准算标准600600元元/ /人人/ /年；城镇居民年度人均限额标准为年；城镇居民年度人均限额标准为400400元元/ /人人/ /年。年。指定慢性病按效劳工程及最高支付限额相结合的方式结算。指定慢性病按效劳工程及最高支付限额相结合的方式

43、结算。门特工程根本医疗费用按医疗效劳工程方式结算尿毒症门诊透析治疗、家门特工程根本医疗费用按医疗效劳工程方式结算尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外庭病床除外尿毒症门诊透析治疗根本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，尿毒症门诊透析治疗根本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，血透结算标准为血透结算标准为75007500元，腹透结算标准为元，腹透结算标准为75007500元；元； ?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ? 二、住院局部：二、住院局部：未成年人及在校学生住院根本医疗费用按医疗效劳工程方式未成年人及在校学生住院根本医疗费用按

44、医疗效劳工程方式结算。结算。其他参保病人普通疾病住院根本医疗费用按年度人次平均费其他参保病人普通疾病住院根本医疗费用按年度人次平均费用定额方式结算，人次平均费用定额结算标准为本院用定额方式结算，人次平均费用定额结算标准为本院1060010600元；呼研所元；呼研所1730017300元；海印院区综合元；海印院区综合1010010100元。元。指定专科病种或治疗工程医疗费用按年度或周期人次平均费指定专科病种或治疗工程医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗工程为：肿瘤专科为治疗工程为：肿瘤专科为1800

45、018000元；元；PCIPCI专科为专科为1500015000元元/ /每每支架；心血管专科支架；心血管专科2000020000元；指定病种内镜手术元；指定病种内镜手术1300013000元；元；骨科指定术式病种次均限额结算为骨科指定术式病种次均限额结算为2000020000元元+ +具体植入材料具体植入材料费用限额结算。费用限额结算。?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ?肿瘤专科限额结算：肿瘤专科限额结算： 本协议适用于本市医疗保险参保人在本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手

46、术含微创手术治疗所发生医疗费用的术含微创手术治疗所发生医疗费用的结算。结算。 凡未执行临床诊疗标准和完整疗程的凡未执行临床诊疗标准和完整疗程的化、放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适化、放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适用本结算方式。用本结算方式。?结算方法结算方法?第第18条条 参保人在出院后参保人在出院后1515日内因同一疾病复发需日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，对定

47、点医疗机构计算对定点医疗机构计算1 1个住院结算人次。个住院结算人次。我院出现较多现象的是：病人在我院出现较多现象的是：病人在A A专业出院，专业出院，马上再到马上再到B B专业办理入院的情况。专业办理入院的情况。 市劳动保障部门定期组织医药专家随机市劳动保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。例总医疗费用的比例扣除。? ?结算方法结算方法? ?第第2828条条 所有费

48、用结算均与医生、所有费用结算均与医生、护士书写的病历质量有关；护士书写的病历质量有关；与医生给参保人提供合理诊与医生给参保人提供合理诊疗、合理用药等有关。疗、合理用药等有关。 乙方有以下情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗乙方有以下情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗保险有关管理规定予以限期整改、通报等处理，并在考评保险有关管理规定予以限期整改、通报等处理，并在考评中予以扣分；违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，已中予以扣分；违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，由甲方负责追回。经支付的，由甲方负责追回。1.1.采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人采取分解住院、重复住院

49、等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的；次及费用的；2.2.擅自提高收费标准、增加收费工程、分解收费工程多收费擅自提高收费标准、增加收费工程、分解收费工程多收费的；的；3.3.不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；4.4.串换诊疗工程或药品的；串换诊疗工程或药品的；5.5.以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的；在定点医疗机构使用的；6.6.对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操

50、作规程的；常规和技术操作规程的；?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ?7.7.不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗账户资金的；医疗账户资金的；8.8.无正当理由拒绝为参保人提供相应医疗效劳，或拒绝为参无正当理由拒绝为参保人提供相应医疗效劳，或拒绝为参保人员提供外配处方效劳的；保人员提供外配处方效劳的；9.9.不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不如实填报参保人员自费费用明细的；系统的，或不如实填报参保人员自

51、费费用明细的；10.10.不符合卫生行政部门规定的剂量开药、出院带药的，或不符合卫生行政部门规定的剂量开药、出院带药的，或不按医嘱、处方为参保人提供检查、治疗及配药的；不按医嘱、处方为参保人提供检查、治疗及配药的；11.11.不使用医疗保险信息系统或将不使用医疗保险信息系统或将 医疗保险信息系统提供给医疗保险信息系统提供给其它机构使用的；其它机构使用的；?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ?12.12.对本市医疗保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查对本市医疗保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合，或出具虚假证明，影响人力资源和社会保障

52、工作不配合，或出具虚假证明，影响人力资源和社会保障部门相关管理工作的；部门相关管理工作的；13.13.不能在规定的时间内按甲方要求，提供参保人员的住院不能在规定的时间内按甲方要求，提供参保人员的住院病历、门诊特定工程病历、门诊处方的；病历、门诊特定工程病历、门诊处方的；14.14.违反有关政策法规所规定的其它情形的。违反有关政策法规所规定的其它情形的。?2021-2021?2021-2021社保年度医疗效劳协议社保年度医疗效劳协议? ? 建立定期通报制度。市劳动保障建立定期通报制度。市劳动保障部门定期向社会公布各定点医疗机构部门定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社医疗保

53、险医疗费用结算情况，接受社会公众的监督。会公众的监督。? ?结算方法结算方法? ?第第2929条条广州市铁路医保广州市铁路医保参照广州市医保执行诊疗参照广州市医保执行诊疗异地参保人到我院就诊异地参保人到我院就诊l身份核实身份核实l主管医师诊病时应使用主管医师诊病时应使用? ?广东省根本医疗保广东省根本医疗保险药品目录险药品目录? ?内的药物，如使用自费药品、内的药物，如使用自费药品、自费诊疗工程或提供特诊、特需效劳时，须自费诊疗工程或提供特诊、特需效劳时，须经参保人或其家属签字同意后才能进行，并经参保人或其家属签字同意后才能进行，并记录在案，危急、抢救情况除外。记录在案，危急、抢救情况除外。l

54、参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、完整出院记录如门诊病历没有入证明书、完整出院记录如门诊病历没有入院前的记录，那么在出院记录上详细写清楚院前的记录，那么在出院记录上详细写清楚参保人入院前的情况，出入院处须提供住参保人入院前的情况，出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保人自费结帐。院医疗费用明细清单，参保人自费结帐。生育保险生育保险l身份核实：身份核实：?广州市生育保险就医广州市生育保险就医确认凭证确认凭证?l医疗效劳的管理：诊疗工程、医医疗效劳的管理：诊疗工程、医疗效劳设施范围、生育保险目录和疗效劳设施范围、生育保险目录和支付标准支付标准l费用给

55、付定额结算费用给付定额结算l 应严格掌握诊断标准应严格掌握诊断标准生育保险生育保险三级医院三级医院结算项目结算项目合计合计/ /元元住院住院产前检查产前检查阴式分娩阴式分娩440044003300330011001100剖宫产剖宫产655065505450545011001100严重高危妊娠严重高危妊娠785078506250625016001600妊娠妊娠3 3个月以上引个月以上引产产20002000含术前检查费用含术前检查费用妊娠妊娠3 3个月个月以下人流以下人流门诊门诊600600住院住院10001000工伤保险工伤保险l根据国务院根据国务院?工伤保险条例工伤保险条例?、l?广东省工伤保

56、险条例广东省工伤保险条例?的有关规定的有关规定l费用结算：效劳工程结算费用结算：效劳工程结算医护人员必须医护人员必须l认真做好核对身份工作认真做好核对身份工作l合理检查、合理治疗、合理用药合理检查、合理治疗、合理用药l参保人的所有记录必须清晰、准参保人的所有记录必须清晰、准确、完整并要明确记录进行检查确、完整并要明确记录进行检查或治疗的原因及目的。或治疗的原因及目的。医保的监控细那么医保的监控细那么l身份核实身份核实l知情同意签署书知情同意签署书l医师将不符合住院标准的病人安排住院治疗、医师将不符合住院标准的病人安排住院治疗、伪造病历挂名住院、假出院、二次返院、成伪造病历挂名住院、假出院、二次

57、返院、成心延长参保人住院时间而造成医院经济损失，心延长参保人住院时间而造成医院经济损失，当事科室须承担责任。当事科室须承担责任。l将不属于门诊特定工程的医疗费用、应当由将不属于门诊特定工程的医疗费用、应当由个人负担的医疗费用列作记帐，由此造成医个人负担的医疗费用列作记帐，由此造成医疗保险统筹基金拒绝支付而致医院损失，当疗保险统筹基金拒绝支付而致医院损失，当事科室须承担责任。事科室须承担责任。医保的监控细那么医保的监控细那么l医师不按规定限量开药或者串换药品，致医医师不按规定限量开药或者串换药品，致医院损失，当事科室须承担责任。院损失，当事科室须承担责任。l医师不严格执行诊疗常规和技术操作规程，

58、医师不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查，致医院损失，当事科室备为参保人员检查，致医院损失，当事科室须承担责任。须承担责任。l擅自提高收费标准，擅自增加收费工程收费，擅自提高收费标准，擅自增加收费工程收费，分解收费，不执行药品价格规定的，致医院分解收费，不执行药品价格规定的，致医院损失，当事科室须承担责任。损失，当事科室须承担责任。 医保不支付的情形详细见我院编写的?社保工作手册?，并要严格执行，如有界定不清的情况，请及时与医保办联系。这是一份荣誉这是一份荣誉, ,也是一份责任也是一份责任这是一种肯定这是

59、一种肯定, ,更是一个不断努力的方向更是一个不断努力的方向医保定点医疗机构信用等级评定医保定点医疗机构信用等级评定 获最高信用等级评定获最高信用等级评定AAAAAA级医院级医院顺利通过顺利通过20212021年全国先进医保管理单位现场考核年全国先进医保管理单位现场考核谢谢！谢谢！低面背景简约商务风PPT模板2021LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多 来自PPT设计大师PPT原创作者个人授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及局部原创作品，分享给PPT爱好者交流学习 之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途

60、，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。1021032021年年15月份各类事故比照月份各类事故比照分析说明：分析说明：1月月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料料液跑掉，直接经济损失液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失元，占总损失77%。3月份月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失公分，乙醇损失500kg，直接经济损失，直接