胃肠间质瘤外科治疗xx例资料

1、胃肠间质瘤外科治疗xx例     【关键词】 胃肠间质瘤 外科治疗【摘要】 目的 分析胃肠间质瘤(gist)外科治疗效果及其影响因素。方法 回顾分析我院19992005年外科治疗的32例胃肠间质瘤临床和病理资料。结果 本组术前均未能取得病理诊断。诊断依据术后病理及免疫组化检查。肿瘤发生部位：胃21例,小肠8例,直肠1例,肠系膜2例。肿瘤大小：5cm 8例，>5cm 24例。肿瘤的大小与良恶性相关(p<0.05)。生存率：术后1、3和5年生存率分别为100%、81.3%和65.7%。局部完整切除和肿瘤及所在器官切除患者生存率之间比较,

2、差异无显著意义(p=0.255)。结论 1)gist术前确诊困难，明确诊断主要依靠术后病理检查，cd117 和 cd34 阳性可以作为 gist的诊断标志,而肿瘤的大小是判断良恶性的重要指标。2) 手术切除是最有效的治疗手段。原则上施行局部完全切除即可，广泛切除或扩大淋巴结清扫不能提高生存率。 胃肠间质瘤(gist)是一种独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,既往常误诊为胃肠平滑肌或神经来源肿瘤。近几年来，人们对gist的起源、基因表达及突变、免疫组织化学法(免疫组化)检测、组织学诊断及良、恶性的诊断标准有了较明确的认识，将之视为一个独立的临床实体肿瘤。我院自1999年1月2006年6月

3、收治胃肠间质瘤32例，报道如下：3 讨论胃肠间质瘤(gist)是胃肠道最常见的间质肿瘤，在人群中的发病率约1/101/20万，约占消化道恶性肿瘤的2.2%。既往被诊断为平滑肌或神经来源肿瘤。1983 年 mazur 等提出gist的概念1，近年临床病理学研究表明,gist可能起源于胃肠间质干细胞-cajal细胞;具有多向分化的特征,是一种具有恶性潜能的胃肠道粘膜下肿瘤,存在 c-kit 基因的突变及蛋白的表达。胃间质瘤绝大多数发生在成年人，男多于女。本组中位年龄为50岁。男女之比为2.21。胃肠间质瘤最常见于胃(60%70%)，其次是小肠(20%30%)，再次为结直肠(5%)和食管(5%以下)

4、2，本组胃21(65.6%)例,小肠8 (25.0%)例,直肠1 (3.1%)例,肠系膜2(6.3%)例，与文献报道相符。gist的症状通常是非特异性甚至是偶然的，与肿瘤的部位、大小、和生长方式有关。早期肿瘤细小无症状，因而因其他疾病手术发现者并不少见，本组约1/4病例是偶然发现的。当肿瘤进展增大，可出现胃出血、腹块和腹痛、贫血，亦有引起上消化道梗阻或胃穿孔。gist最终诊断有赖于病理学检查和具有特征的免疫组织化学标志物cd117(酪氨酸激酶生长因子受体)和cd34(骨髓干细胞抗原)检测3。内窥镜及影像学检查相结合是临床术前诊断gist的主要手段，但由于gist多为粘膜下肿物，内镜下取材不易，

5、本组病人术前均未能取得病理诊断。ando等报道采用eus引导下细针穿刺，行细胞组织学及免疫组化和分子生物学检查获得术前确诊，其与术后标本的免疫组化表达符合率为91%4。胃间质瘤治疗仍以手术为主，肿瘤能否完整切除是提高疗效的关键。本组病人完全切除术28例，中位生存期63.7个月;不完全切除术4例，中位生存期21.6个月;完全切除者明显优于不完全切除者。由于gist呈悬垂式生长，并非浸润性生长，淋巴结转移少于10%，即使出现远处转移或者处于局部进展期孤立性淋巴结转移也不超过5%通常只要彻底切除肉眼可见的肿瘤(要求切缘距离肿瘤 23cm)，并且保证肿瘤假包膜的完整，不必进行扩大性切除和淋巴结清扫5-

6、6。本组病人术中行淋巴结清扫者8例，术后病理检查无1例发生淋巴转移，肿瘤局部切除术、肿瘤及所在器官切除术及行区域淋巴结清扫者患者生存率之间比较，差异无显著性意义(p=0.255)。除是否完整切除外，影响术后生存率的因素还包括肿瘤的性质、大小、肿瘤是否破裂、肿瘤分期、核分裂、kit基因突变等5。目前在肿瘤大小与预后关系上尚无统一标准，本组病人以5cm为界分析生存率，5cm组生存率优于>5cm组。目前认为gist没有真正的良性的，“良性”、“恶性”分类应该被描述为“低度恶性”和“高度恶性”。所有gist都应视为恶性潜能肿瘤，仅仅是恶性程度差异，其中肿瘤大小和核分裂多少是判断恶性程度的重要依据

7、。传统化疗对gist疗效极差3，7，近年来甲磺酸伊马替尼(格列卫)的问世使得 gist 治疗进入了分子靶向的时代。甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断c-kit基因产物-抑制酪氨酸激酶活化，导致细胞增殖的抑制和凋亡的恢复。在美国及欧洲4 个医疗中心所进行了一项评价甲磺酸伊马替尼治疗效果的期临床实验,147 例试有肿瘤转移或无法手术切除的 c2kit (cd117)阳性的 gist 患者接受了治疗。80 %以上的患者通过甲磺酸伊马替尼治疗后取得了较好的临床效果;53.7 %的患者达到了确认的部分缓解(肿瘤体积减少了 50 %99 %);27.9 %的患者病情稳定。甲酸伊马替尼的问世改变

8、了外科手术是 gist 惟一治疗手段的局面,然而其只能控制而不能治愈 gist,但作为新的辅助治疗药物可能使肿瘤缩小与降期,为手术切除肿瘤创造条件8。目前有几项评价术前和术后使用甲磺酸伊马替尼的疗效的 和 期临床试验正在进行,为药物治疗后如何选择手术时机提供理论依据9。bauer10 等 报道了 90 例无法手术切除的转移性 gist使用甲磺酸伊马替尼治疗后12 例获得手术机会且 11 例达到完全性切除。对于gist 的治疗,在病理的“金标准”诊断下,应用合理规范的外科手术,辅以分子靶向治疗的药物将是今后治疗 gist的主流。1 临床资料1.1 一般资料 本组男22例，女910例，男女比例为2

9、.21。年龄2674岁，中位年龄50.6岁。肿瘤发生部位：胃21例,小肠8例,直肠1例,肠系膜2例。主要症状：腹痛16例，消化道出血4例，肠梗阻2例，贫血4例，腹部肿块4例，无症状体检发现2例。1.2 辅助检查及诊断 本组病人术前均未能取得病理诊断。术前经胃镜、肠镜、钡餐、ct、b超等检查，考虑为间质瘤的4例(12.5%)、平滑肌瘤及肉瘤5例(15.6%)、腹腔肿块待查9例(28.1%)、胃/直肠癌5例(15.6%)、胃粘膜外肿物待查8例(25.0%)、1例消化道大出血手术探查发现。胃间质瘤通过胃镜发现胃粘膜下外压性粘膜下肿瘤8例，粘膜表面糜烂及溃疡形成4例;行钡剂造影发现局部充盈缺损7例。小

10、肠间质瘤3例行钡剂消化道造影诊断;1例为消化道大出血，急诊手术探查发现。直肠间质瘤行肠镜检查发现结肠肿物1例。除急诊手术外，其余31例均行术前b超探查，阳性率75%。行ct检查26例，阳性率84.6%。所有病例明确为胃肠间质瘤均通过术后病理及免疫组化检查。1.3 手术方法 全组均施行外科手术治疗。1)完全切除术：肿瘤及所在器官切除术18例，其中同时作淋巴结清扫8例;肿瘤局部切除术(肿瘤剔除或距肿瘤边缘3.0cm切除)8例;2)不完全切除术：姑息切除术(尚有肿瘤残留)6例。1.4 术后病理检查 全组病例术后行常规病理he 染色外光镜检查并作免疫组化检测，检测内容主要,cd-117、cd-34、-

11、sma、s-100、desmin 5 种抗体免疫组化酶标记,两步法,试剂盒均为迈新公司产品。1.5 随访 本组病例末次随访日期为2007年1月30日，随访率93.8%。随访中位时间为20.5个月(范围6128月)，随访2年以上者24例(75.0%)。1.6 统计学处理 所有参数均采用spss 10.0统计软件进行处理，影响生存率的单因素分析采用卡方检验。2 结果2.1 光镜病理和免疫组化检测结果 肿瘤直径1.220cm;5cm 8例，>5cm 24例。光镜可见组织学上以富于梭形细胞或上皮样细胞的间叶源性肿瘤;免疫组化检测：desmin为9.4%(3/32)，s-100为9.4%(3/32

12、)，-sma为28.1%(9/32)，造血干细胞抗原cd34为65.6%(21/32)，酪氨酸激酶受体cd117为84.4%(27/32)。其中良性者 3 例、低度恶性潜能者 20 例、恶性间质瘤 9 例;平滑肌瘤2例。2.2 随访结果2.3 影响术后生存率的因素 该组病例中，影响术后生存率的相关因素为肿瘤性质、核分裂数和复发转移。【参考文献】1 mazur mt,clark hb.gastric stromal tumors rea ppraisal of histogenesisj.ann j surg pathol,1983,7(6):507-5193 万德森.提高对胃肠道间质瘤的认识j.广东医学,2004,25(3):229-2312 meittinen m,lasola j.gastrointestinal stromal tumors definition