医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告

1、医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案

2、报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，

3、但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及我院差错、事故登记报告处理制度执行。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报

4、告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理

5、安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医务科。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医务科：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书

6、记会）讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）、级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，

7、应按我院差错、事故登记报告处理制度的程序进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或医务科。（三）、级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护理部或医务科。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流

8、程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗缺陷管理若干规定（试行）执行。（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。附件1.医疗安全（不良）事件报告分类1 提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血

9、、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2 所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师判定意见 护理判定意见 医技判定意见 口头医嘱 书面医嘱 其它方式 口头医嘱传递 书面医嘱传递 其它方式传递 其它信息与传递 药品管理 药品准备错误 药品用法皮下注射 肌肉注射 静脉注射 动脉注射 周围静脉滴注 中心周围静脉滴注 外用 口服 直肠内用药 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法 调配与管理 内服药调配与管理 外用药调配与管理 注射药调配与管理 血液制剂管理 其它

10、 种类 抗肿瘤（细胞毒化）制剂 血液制剂循环制剂 糖尿病制剂 抗菌制剂 抗癫痫制剂 镇静制剂 麻醉制剂 其它 输血输血前检查 放射线照射 实施输血手术开颅 开胸 开腹 四肢 内窥镜下 眼耳鼻 口腔 其它 麻醉 局部麻醉 全身吸入麻醉 静脉全身麻醉 脊髓与硬膜外麻醉 全身吸入+静脉全身麻醉 其它 产科 人工流产 其它 其它处置血液净化 放射线治疗 化学治疗 康复治疗 针灸按摩 其它导管插入中心静脉导管插入 周围静脉导管插入 动脉导管插入 静脉导管插入 支气管导管插入 导尿管插入 胸腔导管插入 腹腔导管插入 膀胱造痿导管 血液净化回路导管 脑室引流导管插入 其它 急救处置气管插管 气管切开 心脏除

11、颤 胸外心脏按摩 创伤处置 其它 诊疗门诊 急诊 住院 健康检查 其它医疗设施/设备人工呼吸机 氧气吸入装置 主动脉反博装置 血液净化装置 内窥镜 电刀 输血器（加压泵） 输液泵 注射泵 除颤装置 心电图仪 超声诊断装置 吸引装置 电疗装置 康复治疗装置 超声聚焦治疗装置 热疗装置 放射线治疗装置 监护仪 床边电解质/生化检测装置 血气分析装置 其它医疗装置 导管/介入中心静脉导管 周围静脉导管 动脉导管 静脉导管 肺血管内介入 神经系统血管介入 腹腔脏器血管内介入 肾脏血管内介入 四肢血管内介入 其它口腔口腔义齿 根管治疗 口腔填充物 其它标本采集血标本 尿标本 便标本 痰标本 体液标本 其

12、它标本 检查心电图检查 超声波检查 脑电图检查 负荷运动检查 肌电图检查 肺功能检查 电生理检查 其它检查内窥镜上消化道内窥镜 下消化道内窥镜 呼吸道内窥镜 尿道内窥镜 腹腔内窥镜 胸腔内窥镜 关节内窥镜 其它内窥镜 医学影像 X线透视 一般摄影 断层摄影 CT MRI 血管造影 上消化道造影 下消化道造影 泌尿系统造影 其它 功能检查 眼科检查 耳鼻咽喉检查 口腔检查 其它 检查 普通体格检查 核医学检查 糖耐量检查 病理检查 其它 护理 气管内吸痰 口鼻腔吸痰 翻身 清扫床单位 测体温 更衣 排尿 排便 康复活动 搬运、转运 沐浴 其它 进食 经口进食 经胃管道进食 经造瘘管道进食 其它方

13、式 其它情况院内活动 离院不归 轮椅 平车 患者、物品搬运 电梯 自动扶梯 放射防护 其它诊疗记录文件医师记录文件 护理记录文件 影像记录文件 营养记录文件 康复记录文件 出院与随访记录文件 患者知情同意记录文件 患者授权委托记录文件 病危、病重、死亡通知 住院病历 门诊病历 急诊病历 留观病历 其它记录文件 诊疗常规/指南/操作规程 有，但未执行 有，过时未更新 有，更新未培训 未建立 其它3 所报告医疗安全（不良）事件的主要情况：a)信息传递与接受1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形

14、式b)治疗1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误c)方法/技术1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它d)药品调剂分发1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不一致24)发药时错误

15、告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它f)器械使用1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g)导管操作1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误

16、速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它h)医学技术检查1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息记录错误22)记录信息丢失23)计算机系统故障24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂

17、过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它i)基础护理1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j)营养与饮食1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)

18、未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运送1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射安全1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它m)诊疗记录1)诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它n)知情同意1)知情告知不准确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它o)设备设施1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它4 与当事人可能相关的因素： 确认 确认不认真 确认错误 没有执行确认程序 其它 观察 观察不

19、仔细 没有进行观察 其它 诊断/判断 经验不足 判断有误 未执行诊疗常规 其它 知识/经验 知识储备不足 应用知识有误 应急经验不足 其它 技能/处置 技术不成熟 技术应用有误 未经卫生行政部门核准的技术 未执行技术操作常规 无技术操作常规 非授权技术 不具备资质 其它 报告/汇报 错误报告 报告不准确 未报告 报告时机不当 其它身体状态 睡眠不足 体力不足 连续夜间加班 服用镇静剂 患病 其它 心理状态 过度紧张 恐惧 同事间不和/纠纷 思想不集中 工作压力过大 家庭不和 无意识 受到威吓 其它 人员配合/协调 医师与护理人员之间配合/协调有误 医师与医技人员之间配合/协调有误 医师与管理人员之间配合/协调有误 医师与后勤人员之间配合/协调有误 医师之间配合/协调有误 护士与后勤人员之间配合/协调有误 护士与医技人员之间配合/协调有误 护士之间配合/协调有误 医技人员之间配合/协调有误 口腔与其它人员之间配合/协