第21章-实验检查

1、精选优质文档-倾情为你奉上第二十一章 实验室检查chincal laboray examination随着科学技术的迅速发展，新的现代化的实验室技术不断涌现，实验室检查的价值日趋重要，已成为临床诊断不可缺少的组成部分。如何对检验结果进行正确的分析和评价，是每位临床工作者所必须面临的课题。鉴于到日前为止，对精神疾病的实验室检查变化研究仍少，本章主要从神经系统疾病鉴别诊断的角度，评价了常用实验检查结果。第一节 生物化学实验biochemical tests生物化学检验是实验室检验的重要组成部分。许多神经系统疾病可引起生化检验结果异常，对某些神经系统疾病具有特异的确诊价值，但对生化检验结果应结合临床

2、表现做出科学分析。一、血清酶学检验【正常参考值】乳酸脱氢酶（LDH） （乳酸丙酮酸法）儿童 1.02.8mols/L成人 0.81.5mols/L肌酸磷酸激酶（CPK）（Hughes比色法）男 28.375.0U/L女 14.545.0U/L内酮激酶（PK）1317U/gHb谷草转氨酶（GOT）（改良穆氏法）667mmols-1/L谷丙转氨酶（GPT）（改良穆氏法）500nmols-1/L【鉴别诊断】（一）进行性肌营养不良症（progressive muscular cystrophy） 早期和进展期常有血清GPT、GOT、LDH、CPK、PK和醛缩酶等酶活性的增高，尤以CPK和PK最为敏感，

3、CPK最高可达正常人的20100倍。疾病晚期、明显肌肉萎缩者血清酶活性降低，乃至正常。CPK同功酶诊断肌营养不良症阳性率63%。（二）嗜酸性肌炎（eosimophilic myositis） CPK升高，并有CDM和CK-MT（碱性磷酸酶同功酶出现）。（三）多发性肌炎（polymyositis） 血清LDH、CPK、GOT、GPT等明显升高。（四）病毒性肌炎（viral myositis） 细菌性肌炎（bacterial myositis） 先天性肌营养不良症（congenita muscular drstrophy）CPK、LDH、GOT等酶活性升高。（五）V型糖元沉积病（mcardle d

4、iease） 血清CPK、LDH正常或轻度升高。二、-脂蛋白和胆固醇检验【正常参考值】B-脂蛋白7.0g/L胆固醇总量儿童 3.125.20mmol/L成人 2.836.00mmol/L【鉴别诊断】（一）型糖原沉积病（von Geirk diease） 胆固醇、甘油三脂、B-脂蛋白含量极高。（二）脑动脉硬化症（cerebral arteriosclerosis） 胆固醇、甘三脂、B-脂蛋白正常或增高。（三）B-脂蛋白缺乏病（Bassen-kornweig diease） 血清B-脂蛋白缺乏，胆固醇减少。三、苯丙酮酸检验【正常参考值】新生儿 0.070.21mmol/L成 人 0.18mmol/

5、L【鉴别诊断】 苯丙酮尿病（phenylketonuria） 尿苯丙酮酸测定阳性，血清苯丙酮酸在1.2mmol/L以上可确诊。四、铜蓝蛋白检验【正常参考值】（免疫扩散法）新生儿 10300mg/L6月1岁 150500mg/L112岁 300650mg/L2岁以上 150600mg/L【鉴别诊断】 肝豆状核变性（hepatole nticular degeneration） 血清铜蓝蛋白含量降低。五、血液肌红蛋白检验【正常参考值】 （放射免疫法）68ug/L【鉴别诊断】 V型糖原沉积病（mcardle diease）血和肌中肌蛋白含量增高。六、脑脊液蛋白检验【正常参考值】儿童 200400mg

6、/L成人 150450mg/L【鉴别诊断】（一）急感染性多发性神经根神经炎（acute infectious polyradiculitis） 多数病例脑脊液蛋白含量增高而细胞数不高，呈细胞蛋白分离现象，蛋白增高程度不一，通常为15g/L。一般在症状出现后的一周未蛋白开始升高，在第三周未蛋白含量最高，以后又逐渐下降。脑脊液蛋白增高程度与瘫痪轻重无相互关系，有些病例瘫痪已消失而脑脊液蛋白仍很高。（二）慢性感染脱髓鞘性多发性神经根神经病（chroni infectious demyel imated polyradiculoneuropath） 蛋白增高，特别在复发期，蛋白含量常在0.82.5g/

7、L，有的高达9.5g/L。病情严重程度与蛋白量有关。偶尔病人在正常范围内，较罕见。（三）急性脊髓炎（acute myelitis） 脑脊液中蛋白质含量正常或轻度升高，0.4g/L以下者38.8%, 0.41.0g/L者45.7%，1.0g/L以上者15.5%，最高达到4.8g/L。（四）急性脊髓前角灰质炎（acute poliomyelitis） 蛋白早期轻度升高，1周后增至1.01.5g/L，持续34周后逐步恢复正常。（五）脊髓压迫症（spinal cord compression） 蛋白定量每升数克至10余克，放置一旁可自行凝固，称自凝现象。一般阻塞越完全、阻塞时间越长、阻塞水平越低，蛋白

8、含量就越高。肿瘤压迫性蛋白含量高，尤其是神经鞘瘤，其蛋白含量比其它肿瘤为高。（六）结核性脑膜炎（tubercular meningtis） 脑脊液透明或呈毛玻璃状，标本放置数小时后有白色纤维膜形成。蛋白含量中度升高，约12g/L，也有高达5.0g/L。（七）脑肿瘤（brain tumor） 细胞数正常而蛋白含量高则较符合脑室内或脑表现肿瘤及神经鞘瘤。（八）听神经瘤（acoustic neurinoma） 97.2%的听神经瘤病例的脑脊液蛋白质含量高，多在12g/L间，个别病人可达10g/L以上。蛋白含量不高说明肿瘤可能很小，还局限于听道内，或根本不是听神经瘤。（九）蛛网膜下腔出血（subura

9、lhoid hemorrbage） 蛋白含量高，这种情况在出血后23周仍可见到，都是由于红细胞溶解释放出大量的红蛋白所致。（十）急性播散性脑脊髓炎（acute disseminatead ancehal omyelitis） 蛋白含量正常或轻度升高，若有明显的升高，且无椎管梗阻，则提示神经根受累。（十一）糖尿病周围神经病（diabebic meuropathy） 蛋白含量增加，球蛋白与蛋白比例增高显著，以a2球蛋白和Y球蛋白增高为主。（十二）腰椎间盘突出症（herniation of the iumbar interveriebral discs） 脑脊液一般无异常，较大的椎间盘突出可有微量蛋

10、白增加，一般均不至超出1.0g/L。（十三）脊髓蛛网炎（spinal arachnoiditis） 肥大性间质性多发性神经病（deierine sottas diease）、急性化脓性脊髓炎（acute purulent myeitis）、结核性脊髓脊髓炎（tuberculous menigo -myelitis）、病毒性脑炎（viral encephaslitis）、化脓性脑膜炎（purulent meningitis）、真菌性脑膜炎（mycosic meningitis）、脑梅毒（brain syphilis）、原发性阿米巴性脑脓肿（primary amoebic pyencephalus

11、）、脑囊虫病（cerebral cysticerosis）、脑出血（cerebral hemorrbage）、Refusum病（refusum）、多发性硬化（diease muitiple sclerosis）、一氧化碳中毒（carbon monoxide toxicosis）脑脊液蛋白定量正常或升高。七、脑脊液糖检验【正常参考值】儿童 2.84.4mmOl/L成人 2.54.4mmOl/L【鉴别诊断】（一）化脓性脑膜炎（purulent meningitis）、急性化脓性脊髓炎（acute purulent myeitis） 糖含量降低。在化脓性脑膜炎糖含量可低0.5mmOl/L以下，甚至为

12、零。（二）结核性脑膜炎（tubercular meningtis） 糖量降低至2.2mmOl/L以下。（三）病毒性脑膜炎（viral meningitis） 糖含一般正常，但在腮腺炎和淋巴细胞脑脉络丛脑膜病毒感染时，糖量含可减少。（四）真菌性脑膜炎（mycosic meningitis） 糖含量降低，但在疾病早期可在正常范围内。（五）原发性阿米巴性脑脓肿（primary amoebic pyencephalus） 颅内结核瘤（intracranial tuberculoma）、结核脊髓脊膜炎（tuberculous menigo -myelitis）、脑囊虫症（cerebral cystice

13、rosis）脑脊液糖含量降低。八、脑脊液氯化物检验【正常参考值】儿童 117127mmOl/L成人 119129mmOl/L【鉴别诊断】（一）化脓性脑膜炎（purulent meningitis）、结核性脑膜炎（tuberculous menigo amoebic pyencephalus） 脑脊液氯化物降低，结核性脑膜炎时降低最为明显，可低于102mmOl/L。（二）其它非中枢神经系统疾病 如大量呕吐、腹泻脱水等情况造成血中氯化物降低时，脑脊液中氯化物也可减少。 第二节 细胞学检查labortory tests of cells许多神经系统疾病都能引起血液和脑脊液细胞成分改变，尤其脑脊液细胞

14、成分异常更为敏感，但往往缺乏特异性，故应对检验结果综合分析。一、周围血白细胞计数及分类检验【正常参考值】新生儿 1520109/L6月2岁 1112109/L成 人 410109/L白细胞分类（成人，%）中性杆状核粒细胞 15中性分叶核粒细胞 5070嗜酸性粒细胞 0.55嗜碱性粒细胞 01淋巴细胞 2040单核细胞 38【鉴别诊断】（一）脑脓肿（pyencephalus） 急性期血象均有细胞增多，中性粒细胞可达数10109/L。潜伏期血象可恢复正常或仅轻度的白细胞左移现象。当脓肿发展或溃破时白细胞再度升高。（二）化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 急性期血液中白细胞数增高

15、，中性粒细胞占8090%。（三）原发性阿米巴脑膜炎（primary amoebic menigoen-cephalitis） 白细胞计数大多升高，中性粒细胞左移。（四）流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B） 白细胞总数增高，在（1020）109/L间，少数可达30109/L以上，以中性细胞增多为主，并有左移现象。嗜酸粒细胞减少，与一般病毒感染不同。（五）森林脑炎（forest encephalitis） 白细胞总数增高至（1020）109/L，以中性粒细胞为主，可达90%。（六）狂犬病毒脑炎（rabies viral encophaliti） 白细胞总数增高至（203

16、0）109/L，以中性粒细胞为主。（七）脑出血（cerebral hemmorrbage） 白细胞增高，超过10109/L者占6186.3%。据统计，（1014）109/L者占27%，（1014）109/L者占22%，超过20109/L者占12。（八）急性播散性脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis） 多发性肌炎（polymyositis）、急性脊髓炎（acutemyelitis） 急性期可见周围血象中白细胞数增加。（九）囊虫性肌炎（cysticerosis myositis）、旋毛虫病性肌炎（trichinosis myositis） 血液嗜酸粒细胞

17、增多。二、周围血中异型细胞检验【正常参考值】正常周围血中无异常细胞【鉴别诊断】（一）类脂质沉积病（lipoidosis） 50%的周围血淋中细胞中有空泡。（二）型糖原沉积痛（pompe diease） 血液涂片可见泡沫细胞。（三）-脂蛋白缺乏病（BassenKorn Weig diesae） 可见大量棘红细胞。（四）进行性肌营养不良症（Preogressive musclar dystrophy） 红细胞形态大小不一，蝶形凹陷明显。三、脑脊液白细胞计数【正常参考值】1岁以下 030106/L4岁以下 020106/L510岁 010106/L成 人 05106/L【鉴别诊断】（一）化脓性脑膜炎

18、（purulent meningitis） 急性化脓性脊髓炎（acute purulent myelitis） 细胞数增多，以粒细胞为主。化脓性脑膜炎时白细胞在（100010000）106/L，甚至更高，有时脓细胞积骤呈块状物。（二）结核性脑膜炎（tubercular meningitis） 白细胞数增多，通常不超过500106/L，6090%病例以淋巴细胞增多。粒细胞、粒巴细胞，桨细胞同时存在是其特点。（三）病毒性脑膜炎（viral meningitis） 白细胞增多，（101000）106/L不等，早期以中性粒细胞为主， 几小时后主要为淋巴细胞。（四）病毒性脑炎（viral encepha

19、litis） 不同程度的白细胞总数中增加，早期可以中性粒细胞为主，45天后转为淋巴细胞为主。胃肠病毒性脑炎一般白细胞100106/L，脑膜侵犯时白细胞数增加明显，偶尔可达1000106/L，以上,初起时中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主。 （五）真菌性脑膜炎（mycosic meningitis） 白细胞数轻至中度上高，在（10500）106/L，以淋巴细胞为主。（六）急性出血坏死性白质病（acute hengrrhagie necrotising leukoe ncephalopthy） 白细胞明显增高，有时可达30000106/L。（七）原发性阿米巴性脑膜炎（primary amoebi

20、c menigoen-cephalitis） 呈脓血性，细胞数在（4002000）106/L，中性粒细胞占89100%。（八）多发性硬化（multiple seclosis） 临床静止时，6070%的病例细胞数正常。疾病活动时，60%左右的病例单核细胞中度增多，多不超过50106/L，主要为THO。急性期可能尚有多形核白细胞，更是疾病活动的指征。随访TH/Ts比值，也可作为疾病活动情况的参考，活动期比上升，缓解期下降。（九）脑梅毒（brain syphilis） 脑膜血管梅毒时淋巴细胞增多，约100106/L。梅毒性脑膜炎细胞数增多，约100106/L。梅毒性脑膜炎细胞数增多，约500106/

21、L，单核细胞为主。麻痹性痴呆时单核细胞多，可达（15100）106/L。（十）脑肿瘤（brain tumor） 细胞数正常或稍增高，以淋巴细胞为主。在髓母细胞瘤、室管膜瘤，脉络从乳头状瘤及脑膜转移等病例，脑脊液离心沉淀细胞检查可找到肿瘤细胞。（十一）急性白血病并发脑膜白血病（menigeal leukemia） 白细胞增加， 分类中可见相应的幼稚细胞。（十二）脑寄生虫病（ cerebral parasitosis） 可见较多的嗜酸性粒细胞。（十三）脊髓蛛网膜炎（spinal arachnoiditis） 急性播散性的脊髓炎（acute dissemimated encephalomyeliti

22、s）、疟疾性神经系统损害、血吸虫病的神经系统损害白细胞数增加，以淋巴细胞为主。（十四）结核性脊膜髓炎（tuberculous menigo-myelitis）脊髓痨（tabes dorsalis）、梅毒性脊髓炎（syphilitc myelitis） 细胞数增多，以单核细胞数为主。四、脑脊液红细胞计数【正常参考值】正常脑脊液中不含红细胞。【鉴别诊断】（一）脑出血（cerebral hemorrbage） 发病6小时后80%以上脑脊液呈血性。起病初期脑脊液中可无红细胞，但数小时后复查脊液仍不含血者仅占10%左右。（二）蛛网膜下腔出血（suburlhoib hemorrbage） 外观呈血性，镜检

23、可见大量红细胞存在，如出血时间已久则多数红细胞呈绉缩状。 （三）单纯疱疹病毒脑炎（herpessimplexvral encephalitis）急性出血坏死脑白质病（acute hemerrhagia necrotizing leukoencephalopthy）脑脊液可见红细胞。 第三节 免疫学检验immunological tests免疫学检验包括临床血清学检验和免疫功能检验，对神经系统感染性疾病极具诊断价值。本节主要涉及血清血检验。一、血清C反应蛋白（CRP）测定 【鉴别诊断】 在各种急性化脓炎症、菌血症、组织坏死等情况时，CRP均可增多，较起它急性反应相物质出现为早，且更明显，故有助于

24、早期诊断。CRP对鉴别细菌性或病毒性炎症也有参考价值，前者多呈强阴性反应，后者多为阳性反应。脑脊液CRP试验有助于鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎。二、血液病毒特异性抗体检测【正常参考值】正常人反应阴性或低效价。【鉴别诊断】（一）急性脊髓前角灰质炎（acute poliomyelitis） 灰质炎病毒抗体在瘫痪前期达到高峰。若能比较感染早期和34周后的双份血清特异抗体效价，凡后者增高4倍以上者有诊断意义。（二）流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B） 乙脑常规用的补体结合试验，阳性反应出现较晚，于发病4周后达到高峰，大于4:1者即有诊断价值，此试验只用作回顾性诊断或流行性病学

25、研究隐性感染的方法。血凝抑制试验。乙脑病毒单克隆抗体检测病人在血清或脑脊液中IgM抗体，其敏感性及特异性更强。（三）森林脑炎（forest encephalitis） 血清试验取病人急性期和恢复期的双份血清，进行血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验和酶联免疫吸附试验，如抗体效价增加4倍以上， 则有诊断价值。（四）亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis） 血清和脑脊液中有高滴度的麻疹病毒抗体。（五）进行性风疹病毒全脑炎（progessive rubella viral panen-cephalitis） 血和脑脊液中抗风疹毒抗体滴度明显升高。三

26、、血液和脑脊液中抗Ach受体抗体测定【正常参考值】 正常人为阴性反应。【鉴别诊断】重症肌无力（myasthenia gravis）:80%以上病例血清抗Ach受体抗体阳性。部分病例脑脊液中抗Ach受体抗体阳性。四、脑脊液化脓性脑膜炎病原抗原抗体测定【正常参考值】正常人为阴性反应。【鉴别诊断】化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 免疫荧光抗体染色法、对流免疫电泳测定抗原，乳胶凝集试验、放射免疫及酶联免疫吸附试验（ELISA）有助于快速诊断。五、脑脊液结核免疫试验【正常参考值】正常人为阴性反应。【鉴别诊断】结核性脑膜炎（tubercular meningitis） 脑脊液光素钠试

27、验几乎全部是阳性，具有可靠的早期诊断价值。六、血液和脑脊液梅毒免疫试验【正常参考值】正常人为阳性反应。【鉴别诊断】神经梅病（nerve yphilis） 包括梅毒性脊髓炎、脊髓痨、梅毒性脑膜炎、麻痹性痴呆时，血清和脑脊液梅毒血清反应素絮状试验（VDRL）密螺旋体荧光抗体吸附试验（FTAABS）、免疫定位试验（TPItESt）阳性。晚期神经梅毒各种试验的阳性率，VDRL为65%，TPItest90%，FTAABS为95%。七、脑脊液球蛋白及免疫球蛋白测定【正常参考值】球蛋白 占脑脊液蛋白定量的413%IgA 06mg/LIgG 1040mg/LIgM 013mg/L【鉴别诊断】（一）多发性硬化（multiple sclerosis） 90%有球蛋白含量增高，可见于CSF总蛋白含量正常时，其中大部为IgG，偶为IgM和IgA升高。85%95%临床肯定的多发性硬化病人，CSF中可查出IgG寡克隆带，有时为IgA与IgM寡克隆带，均不