心血管疾病的观察与评估

1、心血管内科：魏月媚心血管内科：魏月媚 心血管科疾病的观察与评估心血管科疾病的观察与评估风险评估风险评估干预干预？重视重视药物药物特殊干预特殊干预+药物药物延续规范治疗延续规范治疗入院阶段住院阶段住院阶段出院阶段出院阶段延续住院治疗入院评估、落实个体化健康宣教、制定出院计划药物、高危因素、饮食运动指导，加强出院计划出院用药指导、防治知识、复诊，巩固出院计划建立病人电子档案、门诊及电话随访、健康聚会护理评估护理评估病史病史病史收集病史收集: :主客观资料主客观资料v 病史-患病及治疗经过:患病经过、诊治经过 、目前情况、相关病史v 心理社会资料:病人角色、心理状态、社会支持系统v 生活家族史:个人

2、史、饮食习惯、生活方式、家族史资料收集资料收集各项检查、影像报告各项检查、影像报告: :v 血化验检查血化验检查v 心电图心电图(ECG DCG)v 超声心动图超声心动图v 心脏造影心脏造影v 核磁共振核磁共振v CTA护理评估护理评估身体评估身体评估: :( (视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊) )v 一般情况一般情况:生命体征、面容与表情、体位生命体征、面容与表情、体位v 皮肤粘膜皮肤粘膜v 肺部听诊肺部听诊v 心脏血管检查（颈静脉征、肝脏体征、心脏体征）心脏血管检查（颈静脉征、肝脏体征、心脏体征）v 腹部检查腹部检查v 肌力及全身皮肤检查（肌力、水肿）肌力及全身皮肤检查（肌力

3、、水肿）心脏结构图心脏结构图冠冠 脉脉 造造 影影心脏五个瓣膜听诊区的定位心脏五个瓣膜听诊区的定位听诊器置心尖搏动最强的部位腹部体健表腹部体健表肌力分级肌力分级项目项目分值分值力量正常力量正常5肢体能抵抗阻力，但力量比正常弱肢体能抵抗阻力，但力量比正常弱 4能移动和克服重力能移动和克服重力,但不能对抗阻力但不能对抗阻力3能移动但不能克服重力能移动但不能克服重力2仅有肌肉收缩仅有肌肉收缩1无任何运动无任何运动0水水 肿肿v 皮下组织水肿通过视诊和触诊较易确定。皮下组织水肿通过视诊和触诊较易确定。v 水肿部位的皮肤紧张发亮，但轻度水肿视诊不易发现，需水肿部位的皮肤紧张发亮，但轻度水肿视诊不易发现，

4、需与触诊结合。与触诊结合。v 触诊有无水肿时，通常取胫骨前内侧皮肤，用手指按压被触诊有无水肿时，通常取胫骨前内侧皮肤，用手指按压被检查部位检查部位35秒钟，若按压部位的组织发生凹陷，称为压秒钟，若按压部位的组织发生凹陷，称为压陷性水肿陷性水肿(pitting edema)。v 程度程度: 轻度：胫骨前及踝部皮下组织（膝关节以下）轻度：胫骨前及踝部皮下组织（膝关节以下） 中度：全身疏松组织均可见明显水肿（膝关节以上）中度：全身疏松组织均可见明显水肿（膝关节以上） 重度：全身组织严重水肿，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔重度：全身组织严重水肿，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔 外阴部也可有明显水肿。外阴部也可有明显水

5、肿。心梗的心电图演变心梗的心电图演变 提早出现一个增宽变形的提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，波群，QRS时限常时限常0.12s，T波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。室性早搏室性早搏室性心律失常室性心律失常室扑心电图特点室扑心电图特点:心电图上心电图上QRS-T波群完全消失，波群完全消失，出现相对规则的大振幅波动，出现相对规则的大振幅波动，频率达频率达150200次次/分分,心脏心脏失去排血功能失去排血功能.v室颤心电图特点：室颤心电图特点：心电图上心电图上QRS-T波群完全消波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐失，出现大小不等、极不匀齐的小振幅波，频率达的小振幅波，频率达25050

6、0次次/分。分。房室传导阻滞房室传导阻滞PPPIII度度 AVB度度型型 AVB度度型型 AVBPR心功能分级（心功能分级（NYHANYHA，19281928）NYHA心功能分级心功能分级级级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状难、心绞痛等症状。-故患者平时可选择适合自己的锻炼故患者平时可选择适合自己的锻炼，以不感心悸、气促为宜以不感心悸、气促为宜级级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。现上述症状，休息后很快

7、缓解。 -该病人建议多休息，可室该病人建议多休息，可室内活动为主，待症状缓解后可适当锻炼内活动为主，待症状缓解后可适当锻炼级级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量即可体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。 -该病人建该病人建议多休息，可床旁活动以不感心悸、气促为准议多休息，可床旁活动以不感心悸、气促为准级级不能从事任何体力活动，休息也有心衰的症状，体力活动后加不能从事任何体力活动，休息也有心衰的症状，体力活动后加重。重。 -该患者建议绝对卧床休息，预防交叉感染，积极配合该患者建议绝

8、对卧床休息，预防交叉感染，积极配合治疗治疗根据根据心功能状况给予分级心功能状况给予分级，可反应病情的严重程度，对治疗的选，可反应病情的严重程度，对治疗的选择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生强调早期干预危险因素预防心衰发生根据心衰发生发展的过程，可分成根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从四期，从而提供了从AB期的期的“防防” 到到CD期的期的“治治”的全面概念，并强调从危险因的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生素开始早期预防心衰发生ACC/

9、AHA 心衰分期心衰分期A期期有高危因素但无结构性心脏疾病和心衰症状有高危因素但无结构性心脏疾病和心衰症状B期期有高危因素及结构性心脏疾病但无心衰症状有高危因素及结构性心脏疾病但无心衰症状C期期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期期顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗心衰发生发展的心衰发生发展的演变过程演变过程合理用药合理用药减少危害、延缓进程减少危害、延缓进程心脏受损心脏受损肾脏受损肾脏受损脑血管受损脑血管受损眼睛受损眼睛受损C CB BA A高血压高血压心衰心衰D D心血管科要非常重视胸痛心血管科要非常重视胸痛v 胸痛可能由严重脏器疾病引起，

10、严重可能导致死亡胸痛可能由严重脏器疾病引起，严重可能导致死亡 冠心病：主要致死性胸痛，包括冠心病：主要致死性胸痛，包括不稳定性不稳定性心绞痛、急性心绞痛、急性心肌梗死心肌梗死 主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症v 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 症状同稳定性心绞痛，可更严重、持续时间更长症状同稳定性心绞痛，可更严重、持续时间更长 一般持续一般持续30分钟，多伴有大汗、恐惧、烦躁不安分钟，多伴有大汗、恐惧、烦躁不安及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解甘油不缓解胸痛急诊胸痛急诊v 主动脉夹层瘤：主动

11、脉夹层瘤： 前胸突发撕裂样剧痛，疼痛一旦出现便迅速达到高峰，心电前胸突发撕裂样剧痛，疼痛一旦出现便迅速达到高峰，心电图无特征性心梗的改变。图无特征性心梗的改变。 -常发生在高血压病患或有结缔组织病（马凡综合征）v 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞： 突出表现为呼吸困难伴胸痛，半数病人有咳嗽、咯血和恐突出表现为呼吸困难伴胸痛，半数病人有咳嗽、咯血和恐惧不安，肺部可听到哮鸣音，主要依靠惧不安，肺部可听到哮鸣音，主要依靠x线、线、CT等。等。 -常发生在下肢静脉血栓及长期卧床病人v 张力性气胸张力性气胸 低血压的评估与观察低血压的评估与观察v 面色苍白面色苍白v 头晕目眩头晕目眩v 易疲倦、易疲倦、头

12、痛头痛v 心跳心跳过速过速v 呼吸加快呼吸加快v 皮肤弹性降低皮肤弹性降低v 黏膜干燥黏膜干燥v 少尿和口渴感少尿和口渴感v 胸痛胸痛低血压的原因低血压的原因v 心肌收缩力减退（泵功能）心肌收缩力减退（泵功能） 扩张性心肌病；急性心肌梗死扩张性心肌病；急性心肌梗死v 低血容量低血容量 Decreased preload 体液丢失体液丢失、利尿过度利尿过度、出血、出血v 机械性阻塞致回心血量減少机械性阻塞致回心血量減少 心包填塞；张力性气胸；急性肺高压；主动脉剥离心包填塞；张力性气胸；急性肺高压；主动脉剥离v “相对的相对的”低血容量低血容量 血管扩张导致回心血量减少血管扩张导致回心血量减少 静

13、脉扩张剂静脉扩张剂 低低体温体温、麻醉麻醉v 血管性迷走性低血压血管性迷走性低血压 v 直立性低血压直立性低血压v 过敏性休克、感染性休克过敏性休克、感染性休克 病历分析一病历分析一v患者，男，患者，男， 49岁，岁，5天前在往天前在往5楼抬煤气罐时突感心前区剧痛，难以忍受，疼痛向左上楼抬煤气罐时突感心前区剧痛，难以忍受，疼痛向左上肢及左肩胛部放射，当时全身出冷汗，四肢冰凉，并伴呕吐。随即速去社区门诊诊治，肢及左肩胛部放射，当时全身出冷汗，四肢冰凉，并伴呕吐。随即速去社区门诊诊治，经注射经注射“止痛针止痛针”后疼痛于后疼痛于20分钟后缓解。分钟后缓解。v次日午餐后又发作左心前区剧痛，难以忍受，

14、大汗淋漓，卧床休息不能缓解，持续约次日午餐后又发作左心前区剧痛，难以忍受，大汗淋漓，卧床休息不能缓解，持续约2小小时，并出现咳嗽，咳少量粉红色泡沫状痰，气急，不能平卧，遂叫时，并出现咳嗽，咳少量粉红色泡沫状痰，气急，不能平卧，遂叫120救护。救护。120救护救护医生检查：血压医生检查：血压180/98mmhg. 给予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能缓解，给予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能缓解，v救护车及时把患者送到了医院急诊科。患者气急，大汗淋漓，颜面苍白，精神非常疲软，救护车及时把患者送到了医院急诊科。患者气急，大汗淋漓，颜面苍白，精神非常疲软，诉胸痛难以忍受。检查：体温诉胸痛难以忍受。检查：体温36

15、.5度，脉率度，脉率124/min,血压血压70/40mmHg,呼吸呼吸41/min。面色苍白，表情淡漠，高枕卧位，手足及皮肤湿冷，口唇轻度发酣。心尖搏。面色苍白，表情淡漠，高枕卧位，手足及皮肤湿冷，口唇轻度发酣。心尖搏动较弱，心律不齐，心尖区第一心音显著减弱，动较弱，心律不齐，心尖区第一心音显著减弱，S3奔马律。两肺闻散在干湿罗音。血氧奔马律。两肺闻散在干湿罗音。血氧饱和度（饱和度（Sa02）为）为86%。问题问题1：患者进入急诊科后你应采取哪些急救措施？考虑病人发生了什么症状？ 你还需要评估哪些内容？问题问题2：诊断患者为急性广泛前壁心肌梗死有哪些依据？问题问题3：该患者送入急诊科后，经过

16、评估后，该患者属于心功能几级？并提出护理 问题及相关的护理措施？问题问题4：患者急诊PTCA支架术后送入病房病情渐趋稳定，你该对患者做哪些健康 教育？问题问题5：该患者可能会出现哪些并发症？问题问题6: 该患者存在哪些冠心病高危因素？v 半坐卧位休息、心电监护半坐卧位休息、心电监护v 面罩吸氧或氧袋给氧，酒精湿化面罩吸氧或氧袋给氧，酒精湿化v 镇静镇痛及减轻心脏负荷镇静镇痛及减轻心脏负荷 1.吗啡吗啡35 mg静脉注射，静脉注射，10分钟后重复给药分钟后重复给药 2.利尿剂利尿剂:速尿速尿20-40mg静脉注射静脉注射 3.升压剂：多巴胺升压剂：多巴胺;儿茶酚胺类药物：多巴酚丁胺儿茶酚胺类药物

17、：多巴酚丁胺 4.24小时内避免使用洋地黄小时内避免使用洋地黄 5.氨茶碱静脉滴注；纠正酸碱平衡氨茶碱静脉滴注；纠正酸碱平衡v 早发现，早治疗，时间就是生命早发现，早治疗，时间就是生命v 保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围缩小心肌缺血范围v 及时处理严重心律失常、衰竭和各种并发症，防止及时处理严重心律失常、衰竭和各种并发症，防止猝死个案分析二个案分析二男，农民，男，农民， 5 53 3岁，因岁，因“反复反复胸闷胸痛、头晕、心悸气促胸闷胸痛、头晕、心悸气促2 2年余，晕厥一次年余，晕厥一次”肥厚肥厚性非梗阻型心肌病

18、收治性非梗阻型心肌病收治入院。入院。因因“反复胸闷胸痛、头晕心悸气促反复胸闷胸痛、头晕心悸气促2年余，加重年余，加重3月，晕厥一次月，晕厥一次”，入院诊，入院诊断为断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（有冠脉造影结果）冠状动脉粥样硬化性心脏病（有冠脉造影结果） 2.肥厚型非梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病 3.心心律失常律失常 阵发性心房颤动阵发性心房颤动 4.晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）。患者入院前晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）。患者入院前3个个月开始华法令等抗凝，入院后继续抗凝治疗。月开始华法令等抗凝，入院后继续抗凝治疗。有糜烂性胃炎史有糜烂性胃炎史5 5年，房颤年，房颤史

19、史3 3年年：华法令抗凝华法令抗凝家族史，婚育史无殊。二儿一女体健，家族史，婚育史无殊。二儿一女体健，家庭关系及经济条件一般家庭关系及经济条件一般, , 病人性格内向并担心愈后病人性格内向并担心愈后体温：体温：37.237.2 脉搏：脉搏：8080次次/ /分分 呼吸：呼吸：2020次次/ /分分 血压：血压：100/70mmHg 100/70mmHg 神神清，精神可，步入病房，皮肤巩膜无黄染，颈静脉可见轻度充盈，双肺呼吸音粗，可未清，精神可，步入病房，皮肤巩膜无黄染，颈静脉可见轻度充盈，双肺呼吸音粗，可未闻及少许湿罗音及干罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢闻及少许湿罗音及干罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无浮肿，双侧深浅感觉无明显减退，双侧病理征阴性。无浮肿，双侧深浅感觉无明显减退，双侧病理征阴性。个案分析个案分析血常规血常规: :血红蛋白血红蛋白1111g /L g /L ，白细胞，白细胞9.2 9.2 X10