项目调研报告某县新农合支付方式改革试点工作调研报告.doc

1、工程调研报告_某县新农合支付方式改革试点工作调研报告某县新农合支付方式改革试点工作调研报告近年来，“看病贵”问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点，也是困扰医疗卫惹事业开展的一个重大难题。对此，我州从实际出发，加强医疗质量监管，严格执行药品集中招标采购，实行效劳信息公示，开展“医院管理年”、“三好一满意”活动，努力控制医药费用过快增长，尤其是从去年开场，选择在宣恩县开展了新型农村合作医疗以下简称新农合支付方式改革试点，努力探究建立医疗卫活力构自律机制、减轻群众就医负担的新路子。一、新农合支付方式改革的背景新农合制度是我国医药卫生领域的一大制度创新。经过近几年的不断完善和开展，覆盖了我州9

2、7%以上的农村人口，在为减轻人民群众看病就医负担的同时，也为医疗卫活力构开展提供了有力的资金支持。根据2022年初对全州基层医疗卫活力构的调研，其收入构成中新农合资金占到了72.1%，成为基层医疗卫活力构收入的主要来。随着经济社会的开展，全州2022年和2022年住院例均费用与2022年相比，分别上涨了18.37%和32.39%，同期全州农民人均纯收入增长比分别是11.6%、29.23%，个人就医费用增速高于农民人均纯收入增速，医药费用的快速增长与群众支付才能之间的矛盾非常突出，尤其对低收入群体影响更大。传统的医疗收费制度是按效劳工程收取，即每提供一项效劳便收取一次费用，由于一种疾病从明确诊断

3、到治愈，中间有多个环节和步骤，就会产生多个效劳工程，在此过程中，不仅会产生一系列诸如导致过度效劳和医疗机构、医护人员效劳行为失范等问题，还会降低新农合资金的使用效率，加重患者经济负担，造成医疗资的浪费和滥用。以改革支付方式来调控并引导医疗机构降低效劳本钱、控制费用增长的责任意识和自觉性，是促进新农合制度安康开展的必然选择。宣恩县辖6乡3镇，总人口35.85万人，其中农业人口31.74万人，2022年农民人均纯收入3893元。根据全省的统一安排，我州选择宣恩县作为新农合支付方式改革试点，在充分调研的根底上，从2022年6月份起正式开展了试点工作，支付方式改革内容包括：在门诊费用控制上，积极推行门

4、诊基金总额预付；在住院费用控制上，积极推行按病种付费方式，扩大按病种付费病种数量，增加对住院病人的覆盖面，同时推行按床日付费、按效劳工程付费和按病种付费相结合的混合支付方式改革。二、宣恩县新农合支付方式改革的根本做法一强化组织指导，强力推进试点工作一是指导力量到位。在卫生行政部门成立新农合支付方式改革试点工作组，负责试点工作的指导和详细推进，形成主要指导负总责、分管指导全力推进的工作格局。二是责任落实到位。明确各自职责，与医疗卫活力构签订责任状，层层落实责任。三是调研工作到位。组织相关人员，对全县医疗卫活力构收费工程，特别是近三年新农合资金付费情况进展摸底调查。二制定施行方案，突出方案的可操作

5、性完善的方案是保改革顺利推进的前提。在制定支付制度改革方案时，首先突出改革要实现的目的，即通过支付方式的改革，到达充分调动医疗机构主动控费的积极性，有效遏制医药费用的快速增长，同时对基金平安监管职能得到进一步加强，减少医疗机构套取合作医疗基金的行为。其次，突出各项实际指标控制。一是医药费用保底补偿。要求乡镇级补偿比例不低于80%除起付线，下同，县级补偿比例不低于65%，县级以上补偿比例不低于40%；未到达保底补偿比例的差额局部由医疗机构承当。二是例均住院费用控制。根据各级医疗机构的设备、人员、医技程度、地域、经济、交通及前几年平均住院费用程度，剔除物价增长等因素，制定出较为合理的例均住院费用标

6、准，规定乡镇定点医疗机构例均住院费用不高于1080元，县一级医疗机构不高于1500元，县二级医疗机构不高于2900元，市州级不高于7500元。三是辅助检查费用比例控制。要求乡镇一级医疗机构辅助检查费用不超过总费用的15%，县一级不超过13%，县二级及县以上级不超过20%，县以上医疗机构每增加一项大型检查设备可增加检查费用1个百分点。第三，突出各种支付方式的操作方法。乡镇卫生院及村卫生室就诊的参合农民就诊费用实行总额预付。在门诊总额预付方面，将各乡镇当年实际筹集的基金总额的20%作为门诊统筹基金，其中80%用于乡镇卫生院及村卫生室施行门诊统筹总额预付，20%用于各乡镇诊所、药店、计生站施行门诊统

7、筹医药费补偿。支付方式是按各乡镇门诊费用核定的总额分12个月随大病补偿基金拨付给各乡镇卫生院，各乡镇卫生院根据各村卫生室门诊统筹实际补偿金额进展拨付。各乡镇门诊统筹基金使用率达70%以上，低于70%的局部全额扣减进入基金。在乡镇卫生院住院医疗补偿总额预付方面，各乡镇卫生院住院补偿基金总额按各乡镇大病统筹基金实际筹资总额的26%核定，分12个月拨付，“超支不补，结余留用”。大病统筹基金使用率达75%以上，低于75%的局部全额扣减进入基金。县级定点医疗机构施行单病种定额付费和按人头付费形式。选择临床途径明析、治疗措施清楚，预后效果较好的病种，按照诊疗标准分别制定临床途径，根据近两年单病种实际费用程

8、度核定单病种定额付费标准，合作医疗基金定额补偿70%，病人定额支付30%，超定额局部由医疗机构承当。对未实行单病种定额付费的其它疾病实行合作医疗基金按住院人头付费的补偿形式，基金定额支付标准按例均2900元核算，每住院人次定额补偿1690元，参合农民按实际发生的医药费用按补偿方法核算后交纳自费局部，保底补偿不低于65%，补偿基金的使用率不低于83%，住院人次不超过上年度住院人次的130%。三完善配套措施，标准医疗机构的效劳行为建立健全一系列规章制度，严格运行程序、强化监管手段来标准医疗行为。一是要务施行纳入施行支付方式改革的定点医疗机构内部建立健全相关规章制度，包括制定详细而科学的相关病种临床

9、途径、新农合医疗费用审计制度、医疗费用本钱控制制度等，要求医疗机构在诊疗过程中严格做到“四合理”，定点医疗机构实行住院费用一日清单制，让参合农民明明白白消费。二是引入竞争机制，将局部乡镇的零售药店、个体诊所和计生效劳中心纳入新农合定点门诊试点，引入竞争机制，扩大农民群众就医选择范围，用市场来调节医疗效劳价格、促进医疗效劳质量进步，形成良性循环的工作机制，逐步理顺新农合管理机制，有效约束医疗机构效劳行为。四严格监视管理，确保各项规定落实到位落实现场监视管理。把床头查房作为监管医疗机构效劳行为的重要手段，审核人员每周至少三次到定点医疗机构查房，按照相关规定查验病人身份、在床与否、病情及治疗用药、医

10、嘱执行等情况，严防不标准医疗行为、挂床住院及伪造病历等弄虚作假的现象，同时做好查房记录，履行医务人员签字确认手续。县级组织工作专班，不定期巡回突击查房，每季度轮回一次，有效遏制医疗机构不标准效劳行为。加强费用控制审核。一是每月对医药费用实行定点医疗机构、乡镇合管站、县合管办“三级”审核制度，逐个核查费用使用及执行保底补偿等情况，对核查以及当月查房过程中发现的违规费用按规定全额扣减进入基金，未执行保底补偿的差额由医疗机构承当并返还给参合病人；每月对各医疗机构的平均补偿比例、例均住院费用、辅助检查费用比例及补偿基金使用量等指标进展统计分析p ，对未到达合约要求的按规定实行费用暂扣、动态管理，年底再

11、根据全年情况扣减进入基金；二是每季度按照医疗机构病人数的10%进展病历抽查，集中审核，对审核过程发现的违规费用按比例扩大后实行全额扣减，同时下达扣款说明及整改通知书，限期整改。坚持信息公示。新农合信息公示工作是宣传新农合制度和主动承受社会监视的重要手段，制作统一的公示栏，将新农合工作的相关规定、补偿标准、举报 公布于众，广泛承受群众监视。三、宣恩县支付方式改革获得的成效总体来看，宣恩县在新农合支付方式改革方面先行先试，获得了初步成效，促进了医疗效劳形式的转变，减轻了群众就医负担，树立了较好的行业形象。一例均费用的快速增长得到初步遏制在县级医疗卫活力构，从总体例均费用看，2022年至2022年例

12、均费用分别是2213元、2549元、2885元、3032元，例均费用增长分别为333元、336元、147元，增长率分别为15.05%、13.18%、5.09%。其中2022年例均费用比2022年例均费用下降达8个百分点。从确定的18种单病种来看，施行单病种付费和按人头付费方式改革前2022年1-6月份例均费用3148元，改革后2022年7-12月例均费用2836元，例均费用降低312元，例均费用同比降低9.91%。以上数据说明，2022年在县级医疗机构通过单病种定额付费和按人头付费措施有效控制了总体例均费用快速增长，试点病种例均实际费用出现下降现象。在乡镇卫生院，2022年至2022年例均费用分别为990元、1039元、1129元、1038元，例均费用增长分别为49元、90元、-91元，例均费用增长率分别为4.95%、8.66%、-8.06%，在乡镇卫生院采取住院基金总额预付方式后，2022年例均费用同比降低91元，下降率8.06%。二新农合基金使用效益明显进步。全县2022年受益人数到达711821人次，参合农民受益率为237.1%；共为参合农民补偿医药费用5725.54万元