郑州市建设工程安全监督备案申请表

1、建安监号：市建设工程安全监视备案申请表工程名称：工程地址：建设单位盖章：监理单位盖章：施工单位盖章：市城乡建设委员会监制二o年月日填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位 报送。二、办理施工安全监视备案时，随本表同时报送以下材料：1. 工程项目建设工程规划许可证；2. 工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签 订的施工、监理合同书；3. 工程项目施工单位资质证书、 安全生产许可证书和监理单 位资质证书等；4. 建设、施工、监理单位法定代表人与项目负责人安全生产 承诺书；5. 施工准备情况与相关施工安全措施、计划；6. 施工现场生产安全事故应急救援预案；7. 其他有

2、关资料。三、涉与企业质资、人员资格等证书证件容报送备案资 料时请提交原件与复印件企业加章，原件核验后退回，复印件 由安全监视机构留存。四、本表一式4份，安全监视机构1份，建设、施工、监理 各1份，由安全监视机构随建筑施工安全监视告知书统一编号，备案审批后与安全监视告知书一起发还申请单位。、根本情况工程名称工程地址结构形式层数建筑高度建筑面积规模造价地下层数基坑深度计划开竣工时间工程建设各方责任主体根本信息建设单位全称房地产开发企业资质 等级、证书编号联系勘察单位全称资质等级、证书编号联系设计单位 全称资质等级、证书编号联系监理单位 全称资质等级、证书编号联系施工单位全称资质等级、证书编号安全牛

3、产许可证号联系专业或劳务分包 施工单位土方、根底等资质等级、证书编号资质等级、证书编号资质等级、证书编号工程建设各方责任主体有关管理人员根本信息工程建 设责任 主体主要管理人员职务技术职称安全生产考 核合格证书 编号执业书编号联系手机建设单 位法定代表人项目负责人项目安全负责人勘察单 位法定代表人项目现场代表设计单 位法定代表人项目设计负责人项目现场代表施工总 承包单位法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目经理项目技术负责人项目安全负责人监理单 位法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目总监项目安全 监理人员专业分 包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分 包单位法定代表人项目负责

4、人项目安全负责人注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。、危险性较大的分局部项工程清单危险性较大的分局部项工程清单安全管理措 施编制情况预计实 施时间如涉与请在括号打2一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m含3ni或虽未超过3m但地质条件和周边 环境复杂的基坑槽支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m含3ni的基坑槽的土方开挖工程。三、模板工程与支撑体系一各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞 模等工程。二混凝土模板支撑工程：搭设高度5m与以上；搭设跨度 10m与以上；施工总荷

5、载10KN/m与以上；集中线荷载15KN/m 与以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件 的混凝土模板支撑工程。三承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装与安装拆卸工程一采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 与以上的起重吊装工程。二采用起重机械进展安装的工程。三起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程一搭设高度24m与以上的落地式钢管脚手架工程。二附着式整体和分片提升脚手架工程。三悬挑式脚手架工程。四吊篮脚手架工程。五自制卸料平台、移动操作平台工程。六新型与异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程一建筑物、构筑物拆除工程。二采用爆破拆除的工程。七、其他一建

6、筑幕墙安装工程。二钢结构、网架和索膜结构安装工程。三人工挖扩孔桩工程。四地下暗挖、顶管与水下作业工程。五预应力工程。八采用新技术、新工乙、新材料、新设备与尚无相关技 术标准的危险性较大的分局部项工程。七其他工程超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单安全管理措 施编制情况预计实 施时间如涉与请在 括号打2一、深基坑工程一开挖深度超过5m含5mJ的基坑槽的土方开挖、 支护、降水工程。二开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境和地下 管线复杂，或影响毗邻建筑构筑物安全的基坑槽的 土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程与支撑体系一工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。二混凝土模板支撑工程：搭设

7、高度8m与以上；搭设跨度218m与以上，施工总荷载15KN/m与以上；集中线荷载20KN/m 与以上。三承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承 受单点集中何载700Kg以上。三、起重吊装与安装拆卸工程一米用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 与以上的起重吊装工程。二起重量300KN与以上的起重设备安装工程；高度200m 与以上爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程一搭设高度50m与以上落地式钢管脚手架工程。二提升高度150m与以上附着式整体和分片提升脚手架工 程。三架体高度20m与以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程一采用爆破拆除的工程。码头、桥梁、咼架、烟囱、水塔或拆

8、除中容易引起有 毒有害气液体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、 构筑物的拆除工程。三可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑安全的拆除工程。四文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制 围的拆除工程。六、其他一施工高度50m与以上的建筑幕墙安装工程。二跨度大于36m与以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 与以上的网架和索膜结构安装工程。三开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。四地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。五采用新技术、新工乙、新材料、新设备与尚无相关技 术标准的危险性较大的分局部项工程。六其他工程在上述危险性较大的分局部项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位监理单位按照有关规定要求编制审核专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分局部项工程安 全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。建设单位项目责任人签字建设单位盖章三、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额支付时间计划与比例：全部支付完成时间：四、安全文明施工标准化创建目标类另U达标目标责任人安全文明工地创建省级口