(新社会医疗法人认定受场合)

1、 別 添 （新社会医療法人認定受場合）平成年月日厚 生 労 働 大 臣又 殿都 道 府 県 知 事主事務所所在地医療法人会理事長印社 会 医 療 法 人 認 定 申 請 書標記、医療法施行令第条及同法施行規則第条規定基申請。記救急医療等確保事業行病院又診療所救急医療等確保事業別名称所在地注）救急医療等確保事業行病院又診療所欄、医療法第条第項第号基準適合病院又診療所（指定管理者管理病院又診療所含。）全記載。注）救急医療等確保事業別欄、当該施設行医療、医療法第条第項第号掲医療（以下参照）係別（当該施設医療法第条第項第号基準満複数場合、全）記載。救急医療（精神科救急医療基準満場合、精神科救急医療記載

2、。）災害医療地医療周産期医療小児救急医療 別 添 （社会医療法人関係書類毎会計年度終了後月以内届出場合）平成年月日地方厚生局長又 殿都 道 府 県 知 事主事務所所在地社会医療法人会理事長印決算届平成年月日平成年月日決算終了、医療法第条第項規定届出。記救急医療等確保事業行病院又診療所救急医療等確保事業別名称所在地注）救急医療等確保事業行病院又診療所欄、医療法第条第項第号基準適合病院又診療所（指定管理者管理病院又診療所含。）全記載。注）救急医療等確保事業別欄、当該施設行医療、医療法第条第項第号掲医療（以下参照）係別（当該施設医療法第条第項第号基準満複数場合、全）記載。救急医療（精神科救急医療要件

3、満場合、精神科救急医療記載。）災害医療地医療周産期医療小児救急医療社会医療法人関係書類一覧申請書類一覧申 請 時毎決算後備考社会医療法人認定申請書決算届別表（医療法第条第項第号要件該当旨説明書類）（医療法第条第項第号要件該当旨説明書類）添付書類（構造設備及体制）添付書類（救急医療）左記添付書類該当要件添付左記添付書類該当要件添付時間外等加算件数明細表添付書類（救急医療）夜間等救急自動車等搬送件数明細表夜間等救急自動車等搬送件数証明書類（救急搬送証明書等写）添付書類（精神科救急医療）時間外等診療件数明細表応急入院指定病院旨証明書類（指定書等写）添付書類（災害医療）添付書類（救急医療）又（救急医療

4、）（添付資料含）訓練又研修参加証明書類（修了証又参加依頼文等写）添付書類（地医療）医師派遣明細表医師延派遣日数証明書類（支援診療所協定書等写）添付書類（地医療）巡回診療明細表巡回診療延診療日数証明書類（事業計画書等）添付書類（地医療）地診療所診療日明細表添付書類（周産期医療）母体搬送件数明細表母体搬送件数証明書類（救急搬送証明書等写）添付書類（小児救急医療）時間外等加算件数明細表（公的運営関要件該当旨説明書類）添付書類（公的運営関要件（医療法第条第項第号第号及第号）該当旨説明書類（運営）理事、監事及評議員対報酬等支給基準直近終了会計年度貸借対照表及損益計算書書類付表（理事、監事、社員及評議員関

5、明細表）書類付表（経理等関明細表）書類付表（保有資産明細表）添付書類（公的運営関要件（医療法第条第項第号）該当旨説明書類（事業）診療報酬規程注）(1) 該当書類。(2) 備考欄印、毎会計年度終了後月以内届出係書類都道府県又地方厚生局閲覧供。(3)申請関係書類中申請者名欄法人名及理事長名、住所欄主事務所所在地記載。(4) 閲覧供書類、個人情報係記載(3)除。)場合、必要措置講。定款（寄附行為）変更認可申請関係書類一覧申請書類一覧定款（寄附行為）変更認可申請書定款又寄附行為変更内容（新旧条照表添付。）及事由記載書類定款又寄附行為定変更関手続経証書類 社団医療法人、社員総会議事録 財団医療法人、理事

6、会（評議員会）議事録（医療法第条第項収益業務行場合）収益業務概要及運営方法記載書類定款又寄附行為変更後年間事業計画及伴予算書新寄附受場合、申込書写（寄附不動産場合、申込書写、登記事項証明書及評価額証明書類）土地、建物等賃貸場合、契約書写登記事項証明書注）(1) 新社会医療法人認定受場合、又社会医療法人認定取消場合、医療法第条第項規定基定款又寄附行為変更必要。(2) 該当書類。決算届出関係書類一覧届出書類一覧事業報告書財産目録貸借対照表損益計算書監事監査報告書医療法第条第項第号第号要件該当旨説明書類（社会医療法人関係書類一覧参照）（医療法第条第項規定社会医療法人債発行場合）上記掲書類純資産変動計算書計算書附属明細表公認会計士又監査法人監査報告書注）(1) 社会医療法人医療法第条第項規定基書類届出場合、社会医療法人認定要件該当旨説明書類併届出必要。(2)