缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩课件

1、缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩缺血性卒中血压管理的个体化策略缺血性卒中血压管理的个体化策略缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 卒中卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题数值为死亡数值为死亡百分比百分比; ; IHD = = 缺血性心脏病缺血性心脏病; ; COPD = = 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病; ; HIV = = 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒; ; AIDS = = 获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症; ; CVD = = 心血管病心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV in

2、fection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.6 6.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer 13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.3 5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke 14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident 10.34.23.2

3、3.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩脑血管病：全球第二位死因（脑血管病：全球第二位死因（19901990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿

4、期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩卒中的危害卒中的危害 ESO 2008指南指南高发病率、死亡率、致残率、复发率高发病率、死亡率、致残率、复发率第二位的痴呆原因第二位的痴呆原因抑郁的常见原因抑郁的常见原因成人癫痫最常见的原因成人癫痫最常见的原因缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩卒中卒中 - 2008：中国死亡原因第一位：中国死亡原因第一位 l 高死亡高死亡No 1No 1：脑血管

5、病：超越恶性肿瘤，占死亡总数：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%22.45%脑血管病死亡率是欧美发达国家的脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-54-5倍倍l 高发病：每年新发卒中约高发病：每年新发卒中约 200万万l 高致残：成人残疾的第一位原因高致残：成人残疾的第一位原因l 高复发：可能是最高的国家之一高复发：可能是最高的国家之一 l 一个名副其实的卒中大国！一个名副其实的卒中大国！缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke. 2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人

6、，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.115015013513516516577775151缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城

7、市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩中国脑血管死亡率分布图中国脑血

8、管死亡率分布图缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 脑卒中最重要的危险因素脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高收缩压每升高10mmHg脑卒中增加脑卒中增加50% 舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加脑卒中增加46% 舒张压每下降舒张压每下降5-6mmHg，西方人群脑卒中发病，西方人群脑卒中发病减少减少35-40% 舒张压每下降舒张压每下降5-6mmHg，东亚人群脑卒中发病，东亚人群脑卒中发病减少减少44-50%高血压的危害高血压的危害- -循证医学依据循证医学依据缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩N=2435，33个个中心，中心， 4 4年随访年随访正常人群舒张压正常人群舒张压 (

9、mmHg)(mmHg)正常人群收缩压正常人群收缩压 (mmHg)(mmHg)Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147患者卒中风险随血压升高而增加患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险卒中相对风险2.01.00.50.257580859095120130140150160170缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 高血压患者脑卒中死亡率增加高血压患者脑卒中死亡率增加Lewington S, et al. Lancet ,2002;360:190313.120140160180收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄 （岁）256128643216842

10、108089707960695059收缩压水平 (mmHg)808970796069505925612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110舒张压危险年龄 （岁）舒张压水平(mmHg)缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩微小的血压升高，带来更多卒中事件Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数 收缩压上升收缩压上升 LDL-C上升上升 分组分组1：73mg/dL 分组分组2：74-94mg/dL 分组分组3：95mg/dL LDL-CP=0.0395 每每1m

11、g/dL上升上升 收缩压 每每1mmHg上升上升 卒中事件显著增加卒中事件显著增加 P0.0001 140mmHg 140mmHg 3.63.43.51.62.72.7P=0.0009 P=0.0009 收缩压收缩压 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.血压轻微的血压轻微的下降下降，则会带来较大心脑血管获益，则会带来较大心脑血管获益 降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率，死亡率，7 降低卒中死亡率，降低卒中死亡率， 10%2 mmHg10%SBP2 mmHg荟萃分析

12、：荟萃分析：61个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩卒中患者的降压获益卒中患者的降压获益SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 风险降低（）致死/非致死性 卒中 -52-38-21-16心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 -60-50-40-30-20-100数据来自19651985年期间

13、， 17个大型随机对照临床试验， 47 000多例高血压患者，经过35年治疗 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩20032003年年EUSI卒中管理指南卒中管理指南432.333戒烟591.724他汀卒中/TIA42428降压降压血压正常+卒中/TIA452.231降压降压高血压+卒中/TIA940.242降压降压高血压无卒中NNT* (避免避免1次卒中发作次卒中发作/年年)ARR* (%)RRR* (%)治疗治疗临床状态临床状态 *RRR=Relative risk reduction*ARR=Absolute risk reduction*NNT=Number-Need to Treat

14、Cerebrovasc Dis 2003;16:311337缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩DBP每降低每降低5mmHg，卒中风险降低约，卒中风险降低约34% 34% Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106.-60-50-40-30-20-100无脑卒中病史 既往卒中病史 无脑卒中病史 既往卒中病史 高血压 正常血压 卒中患者的降压获益卒中患者的降压获益正常血压的病人，也应积极控制血压正常血压的病人，也应积极控制血压 风险降低（）缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩微小的血压差异显著的心血管获益微小的血压差异显著的心血管获益治疗组间的血压差

15、异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩联合治疗联合治疗, ,血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案（个体化策略）（个体化策略）降压治疗策略的发展与变迁降压治疗策略的发展与变迁降压获

16、益证据降压获益证据缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 个体化策略个体化策略- -内涵内涵 遵循高血压治疗的原则达标-目标值急性期治疗何时开始使用药物治疗用药的选择-联合用药特殊人群的高血压管理缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩高血压治疗基本概念高血压治疗基本概念u降低血压水平是预防脑卒中的关键降低血压水平是预防脑卒中的关键u坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持非药物疗法，改变不良生活方式u坚持长期规范降压药物治疗坚持长期规范降压药物治疗u常用降压药均可作为降压治疗的初始常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药或维持药缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩20052005年年中国高血压防治指南

17、中国高血压防治指南高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下降压达标是减少心脑血管事件的关键！降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键! !Treat to goal！缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩目标血压目标血压JNC VII： 大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴

18、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： 积极降压，应积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。）最妥。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩20062006年年 ASAAS

19、A缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 所有卒中或所有卒中或TIATIA患者急性期过后均应患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（中复发（I AI A）不论有无高血压病史，以上推荐适不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或用于全部缺血性卒中或TIATIA患者患者 （IIa BIIa B）并未推荐明确的降压目标值，需采并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案取个体化治疗方案根据根据JNC 7JNC 7指南，正常血压定义为指南，正常血压定义为120/80 mmHg 130mmHg或收缩压220mmHg。Singh V.

20、J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 HackeW, et al. 2003. Cerebrovasc Dis, 2003, 16: 311 - 337Adams HP J r, et al. Stroke,2003, 34: 1056 - 1083.缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩欧洲卒中促进会建议,急性卒中时血压220/120 mmHg应开始治疗,有高血压病史的患者目标血压为180/100105mmHg,无高血压病史的患者则为160180/90105mmHg。美国卒中协会建议,急性卒中时不进行溶栓治疗的患者血压200/120mmHg,溶栓期

21、间和溶栓后的患者血压180/105mmHg时应开始降压治疗,其目标是使血压降至上述水平以下。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 急性卒中后低血压不常见,应寻找可能的原因。 这些患者可能会从增加血容量和使用升压药提高脑灌注压中而获益,在使用血管加压药前确定血容量是否足够相当重要。 药物升压治疗在缺血性卒中方面已显现出可喜效果,不仅可行而且安全,特别是对那些大动脉显著狭窄的患者。Singh V. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 Marzan AS, et al. Neurology, 2004, 62: 1193 - 1195缺血性卒中血压管理

22、的个体化策略姚国恩何时开始使用药物治疗何时开始使用药物治疗缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩2006年年 ASA缺血性卒中一级预防指南缺血性卒中一级预防指南Goldstein et al, Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.2006;37. DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1高血压前期高血压前期 SBP 120139 或或 DBP 8090 不干预不干预 抗高血压治疗抗高血压治疗缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩20072007年年 ESC/ESHESC/ESH指南指南Giuseppe Ma

23、ncia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.卒中患者血压正常也推荐降压治疗卒中患者血压正常也推荐降压治疗生活方式干预立即药物治疗生活方式干预立即药物治疗生活方式干预立即药物治疗生活方式干预立即药物治疗生活方式干预立即药物治疗明确明确CV疾病疾病或肾病或肾病生活方式干预立即药物治疗生活方式干预药物治疗生活方式干预药物治疗生活方式干预糖尿病糖尿病生活方式干预药物治疗生活方式干预并考虑药物治疗生活方式干预3个危险因个危险因素，素，MS或或OD生活方式干预立即药物治疗生活方

24、式干预药物治疗生活方式干预药物治疗生活方式干预生活方式干预1-2 个危险因个危险因素素生活方式干预药物治疗生活方式干预药物治疗数月生活方式干预后血压未控制即药物治疗不干预不干预无其它危险无其它危险因素因素3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 1102级高血压级高血压SBP 160-179或或DBP 100-1091级高血压级高血压SBP 140-159或或DBP 90-99正常高值血压正常高值血压SBP 130-139或或DBP 85-89正常血压正常血压SBP 120-129或或DBP 80-84其它危险因其它危险因素素OD或疾病或疾病血压血压 mmHg缺血性卒中血压管理的个体化策略姚

25、国恩开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间收缩压持续收缩压持续160mmHg或舒张压持续或舒张压持续100mmHg者，应者，应开始降压药物的治疗。开始降压药物的治疗。收缩压持续在收缩压持续在140 150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在90 99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。者，也应开始降压药物的治疗。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩用药的选择用药的选择- -联合用药联合用药缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩降低事件风险降低事件风

26、险对脑血流影响对脑血流影响安全性安全性药物选择应关注药物选择应关注卒中患者应选择哪类降压药物？缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩依从性标准依从性标准2005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死,卒中或心脏病发作。最好使用一天一次给药，持续最好使用一天一次给药，持续24小时作用的药物小时作用的药物降压药物治疗原则降压药物治疗原则2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南 最好选择最好选择1 1天服用天服用1 1次、降压作用持续次、降压作用持续2424小时的小时的药物， 因为患者对这种简单治疗的依从性较好降压药物的选择降压药物的选择缺血

27、性卒中血压管理的个体化策略姚国恩高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（会第六次报告（JNC-VI） 1999年世界卫生组织年世界卫生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-ISH）高血）高血压治疗指南压治疗指南 1999年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与

28、治疗高血压全国联合委员会第七次报告（会第七次报告（JNC-VII）缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、 -阻滞阻滞剂、剂、CCB、ACE-I和和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多强调一线用药也许是不

29、适时宜的，因为要达到目标血压多需要需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011-1053缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩合理的联合用药合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I

30、、长效钙拮抗剂）血压降、长效钙拮抗剂）血压降至至140/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%，降至，降至135/85mmHg的比例仅的比例仅20%。 HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约也证明要严格控制血压，约70%的患者的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。联合用药的比例及药物种类越多。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，目标血压大多数能够逐步达到， 但多数需要但多数需要联合联合用药。用药。 单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用

31、两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-7130 或或 1 个药物个药物(69%)UKPDS: 需要多少药物控制血压？需要多少药物控制血压？ 1个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%) 3个以上个以上(27%)控制不严格控制不严格严格控制血压严格控制血压 3 个以上个以上(8%)2 个药物个药物(23%)缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制

32、剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I） 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。研究或没有引起足够的重视。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；阻滞剂； 高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留

33、倾向，优先考虑利尿剂；素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂； CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效； ACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。 缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB、ARBARB），各种药物），各种药物将舒张压控制在将舒张压控制在90mm

34、Hg160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要或具有多项危险因素，往往需要使 用使 用 3 种 以 上 的 降 压 药 ， 才 能 使 血 压 控 制 在种 以 上 的 降 压 药 ， 才 能 使 血 压 控 制 在130135/8085mmHg。 PRATIK研究将研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组：名高血压患者按危险因素分成三组： 第一组无危险因素，血压控制率第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为为42.9%； 第三组危险因素第三组危险因素3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%； 血压控制者中需联合用药的比例第一组为血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为，第二组为43.5%，而第三组达，而第三组达55.8%。 因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。治疗方案的研究和选择上。缺血性卒中血压管理的个体化策略姚国恩 事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官事实上，在高血压的病因、