新冠肺炎出院患者健康管理方案.doc

1、新冠肺炎出院患者安康管理方案为做好新冠肺炎出院患者安康管理工作，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第七版国家卫生安康委办公厅关于印发新冠肺炎出院患者康复方案试行的通知国卫办医函2022189 号关于做好新冠肺炎出院患者康复管理的通知卫医政202213 号等文件精神，现制定本工作方案。一、工作目的全面落实国家、省有关加强新冠肺炎出院患者安康管理有关要求，压实县区主体责任，健全分工协作工作机制，完善工作流程，充分利用信息化手段，通过综合评估、随访登记、定期复诊、上门效劳等方式，及时监测新冠肺炎出院患者安康状况，实现患者从出院到完全康复的全过程安康管理。二、工作流程与工作内容一执行专用工作制度。要落实

2、患者交接制度。市四院要将患者病历资料等信息推送至县区卫生安康行政部门，实行收治医院与县区卫生安康行政部门交接制度，确保责任到人，交接到位。要落实跟踪随访制度。各地要建立健全定点收治医院、康复医疗机构、基层医疗机构、疾病预防控制机构间分工协作机制，共同做好出院患者跟踪随访和康复管理工作。定点医院、康复医疗机构和基层医疗机构要指定专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和安康管理。二开展专项实验检测。患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其他病原体风险，各县区须将出院患者单独隔离在有医护人员的集中隔离场所，集中医学观察 14 天。第 7 天、第 14 天两次采集咽拭子、肛拭子进展新冠病毒核酸检测，

3、结果均为阴性可解除集中医学观察。如结果呈阳性要及时报市卫健委，由市卫健委组织市级专家进展检查评估，分类处置。三落实专门复诊方案。市四院要制定新冠肺炎患者复诊医疗方案，做好出院患者复诊安排，并预约好第一次复诊的详细时间。复诊时重点复查患者血常规、生化、氧饱和度，必要时做一次新冠病毒病原学复查。要组织呼吸、重症、康复、心理等专家开展多学科结合会诊，重点对呼吸、心理和躯体功能进展评估，制定合理康复方案。如患者有肺炎，要做一次胸部 CT 影像学复查，理解肺部炎症吸收情况。要严格落实新冠肺炎出院患者康复方案有关要求，标准开展康复功能评估，精准施行康复治疗。市定点救治医院要利用出院患者回院随访的时机，组织

4、呼吸、重症、康复、心理等专家开展多学科结合会诊，重点对呼吸、心理和躯体功能进展评估，制定合理康复方案。明确市定点救治医院为重型、危重型患者定点康复医院，各县区人民医院为轻型、普通型患者定点康复机构。各县区卫健委要主动做好联络协调工作，市定点救治医院要及时将出院患者治疗信息推送至定点康复医院及家庭医生团队，确保医疗救治与康复管理有序衔接。四开展专案签约效劳。基层医疗卫活力构要将出院患者纳入家庭医生签约效劳重点对象，实行“一人一案”。在其解除集中隔离回家后一周内完成签约和建档，择优指定家庭医生团队为其效劳。基层医疗卫活力构在定点收治医院指导下，对解除集中隔离至出院三个月内的患者实行分类随访监测。对

5、于无轻病症且无高血压、糖尿病等慢性根底疾病的 60 岁以下出院患者，每两周随访一次；对于普通型出院患者，或患有高血压、糖尿病等慢性根底疾病的出院患者，或 60 岁以上出院患者，每周随访一次；对于重症、危重症治愈出院患者，每周随访二次。同时，视患者安康状况和上级医院指导意见，适时增加随访频次、延长监测周期。随访过程中及时理解患者体温、呼吸道病症、康复情况，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性根底疾病的出院患者监测，做好针对性安康指导。原那么上，对解除集中隔离至出院三个月内的患者按分类随访监测要求提供效劳；对出院满三个月完成随访监测的患者，按签约对象和根本公共卫生效劳要求提供效劳。基层医疗卫

6、活力构要与上级医院保持经常性沟通，根据其指导意见适时调整完善效劳内容，建立新冠肺炎出院患者签约效劳专门台账。三、工作机制 一健全分工协作机制。各地各相关医疗卫活力构按照出院患者管理流程附件 3分工协作、各司其职开展工作。收治医院重点做好出院患者综合评估、随访登记、定期复诊、制定康复方案等工作，为每一位出院患者安康随访档案；县区卫生安康行政部门要为出院患者安排有医务人员的隔离场所，认真执行集中医学观察 14 天规定，催促辖区基层医疗机构和家庭医生团队落实随访责任；基层医疗机构重点做好患者出院后安康状况监测、安康指导、居家康复效劳和居家康复指导等工作；疾控机构根据随访工作需要提供现场流行病学调查、

7、实验室检测等技术支持。二确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫活力构要建立专门的随访登记制度、手册，明确专门部门、指定专人负贵出院患者安康管理工作，并畅通信息共享与沟通联络，确保每例出院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无缝衔接，各县区卫生安康部门、收治医院于 3月 15 日前将负责处室、责任人信息表附件 4,分别报市卫健委基层卫生处、医政医管处。定点医院还要明确相对固定的场所、设备用于患者复诊。安康管理期间，一旦发现出院患者有发热等不适病症，要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医，或直接至原就诊的定点收治医院就医。三充分利用信息化手段。基层医疗卫活力构要为每位患者建立一份电子安康档案

8、，定点收治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域安康信息平台，通过平台交互数据，实现患者信息在定点收治医院、康复医疗机构、基层医疗卫活力构等机构之间共享和协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与安康管理的全闭环。各相关医疗机构、家庭医生团队要充分利用 、微信等多种手段，保持与管理的出院复诊、制定康复方案等工作，为每一位出院患者安康随访档案；县区卫生安康行政部门要为出院患者安排有医务人员的隔离场所，认真执行集中医学观察 14 天规定，催促辖区基层医疗机构和家庭医生团队落实随访责任；基层医疗机构重点做好患者出院后安康状况监测、安康指导、居家康复效劳和居家康复指导等工作；疾控机构根据随访工作需要提供现

9、场流行病学调查、实验室检测等技术支持。四确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫活力构要建立专门的随访登记制度、手册，明确专门部门、指定专人负贵出院患者安康管理工作，并畅通信息共享与沟通联络，确保每例出院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无缝衔接，各县区卫生安康部门、收治医院于 3月 12 日前将负责处室、责任人信息表附件 4,分别报市卫健委基层卫生处、医政医管处。定点医院还要明确相对固定的场所、设备用于患者复诊。安康管理期间，一旦发现出院患者有发热等不适病症，要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医，或直接至原就诊的定点收治医院就医。五充分利用信息化手段。基层医疗卫活力构要为每位患者建立一份电子安康档案，定点收治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域安康信息平台，通过平台交互数据，实现患者信息在定点收治医院、康复医疗机构、基层医