治疗充血性心力衰竭的药物 (2)

1、第一页，共56页幻灯片充血性心力衰竭充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF）概念：概念：在充分的静脉回流在充分的静脉回流下，心脏排出量绝对或下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全相对减少，不能满足全身组织器官需要的一种身组织器官需要的一种病理状态。病理状态。主要特征：主要特征：组织血液灌流不组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循足及体循环和（或）肺循环淤血环淤血 基本病因：基本病因：心肌收缩力减心肌收缩力减弱弱第二页，共56页幻灯片Left Heart Failure第三页，共56页幻灯片Right Heart Failure第四页，共5

2、6页幻灯片正常正常NormalNormal肥厚肥厚HypertrophicHypertrophic扩张扩张DilatedDilated第五页，共56页幻灯片第六页，共56页幻灯片心肌收缩力心肌收缩力l心衰发生机理心衰发生机理 心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢失调心肌代谢失调 高血压高血压 心肌瓣膜病心肌瓣膜病:狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全CHF心输出量心输出量 心脏负荷心脏负荷 第七页，共56页幻灯片第八页，共56页幻灯片心输出量心输出量CO压力感受器传入冲动压力感受器传入冲动交感神经交感神经张力张力肾血流肾血流肾素肾素血管紧张素血管紧张素II醛固酮

3、醛固酮 心脏血管重构心脏血管重构第九页，共56页幻灯片l防治原发病及消除诱因防治原发病及消除诱因l改善血流动力学改善血流动力学l拮抗过度激活的神经拮抗过度激活的神经- -内分泌活动及改善心内分泌活动及改善心室重建室重建l改善心肌能量代谢，保护心肌细胞改善心肌能量代谢，保护心肌细胞 辅酶辅酶Q10Q10，Vit BVit B1 1 第十页，共56页幻灯片v改善血流动力学改善血流动力学减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷利尿利尿剂；血管剂；血管扩张扩张药药增加心脏收缩功能增加心脏收缩功能强心强心苷类及非强心苷类正性肌力药苷类及非强心苷类正性肌力药v改善心室重构改善心室重构ACEIACEI; ; 受

4、体阻断药受体阻断药; ;醛固酮拮抗醛固酮拮抗 剂剂；内皮素拮抗剂；内皮素拮抗剂第十一页，共56页幻灯片上世纪上世纪40 - 5040 - 50年代：年代： 强心、利尿时代强心、利尿时代上世纪上世纪60 - 8060 - 80年代：年代： 调整血流动力学时代调整血流动力学时代上世纪上世纪8080年代起至今：年代起至今：神经内分泌调节时代神经内分泌调节时代 对洋地黄类药物的重新认识对洋地黄类药物的重新认识 对对cAMPcAMP依赖性正性肌力药物的评价依赖性正性肌力药物的评价 确立了确立了ACEIACEI、 阻滞剂在治疗阻滞剂在治疗 CHF CHF 的地位的地位 第十二页，共56页幻灯片标准治疗药物

5、标准治疗药物lACEIACEIl利尿剂利尿剂l-blocker-blockerl洋地黄制剂洋地黄制剂其它药物：其它药物：lALDALD受体拮抗剂受体拮抗剂lARBARBlCCBCCBlcAMPcAMP依赖性正性肌力药物依赖性正性肌力药物 -肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂第十三页，共56页幻灯片第十四页，共56页幻灯片正性肌力药）正性肌力药）第十五页，共56页幻灯片第十六页，共56页幻灯片配图中文名：毛地黄 来 源：本站 别 名：洋地黄、自由钟 科 属：玄参科毛地黄属 第十七页，共56页幻灯片毛地黄Foxglove洋地黄/精灵的指环热爱/不诚实第十八页，共56

6、页幻灯片第十九页，共56页幻灯片q慢效类慢效类: :洋地黄毒苷digitoxinq中效类：地高辛digoxin q速效类：毒毛花苷K strophanthin K、 毛花苷丙（西地兰）Lanatoside C (Cedilanid)第二十页，共56页幻灯片q1、正性肌力 positive inotropic effectq2、负性频率 Negative chronotropic effectq 3、 降低衰竭心脏耗氧量一、对心脏的作用第二十一页，共56页幻灯片1、正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。 第二十二页，共56页幻灯片抑制抑制 Na+-K+-ATPaseNa+ -Ca2+-交换交换Ca

7、2+i Na+i K+i 【正性肌力正性肌力作用机制作用机制】第二十三页，共56页幻灯片第二十四页，共56页幻灯片第二十五页，共56页幻灯片2、负性频率是正性肌力作用的继发效应心血管反射心血管反射迷走神经迷走神经主动脉弓主动脉弓颈动脉窦颈动脉窦第二十六页，共56页幻灯片或不变或不变第二十七页，共56页幻灯片（1 1）抑制窦房结自律性）抑制窦房结自律性（2 2）异位节律点自律性增高异位节律点自律性增高（3 3）减慢房室传导）减慢房室传导第二十八页，共56页幻灯片q疗效最好：伴房颤和心室率快的心衰疗效最好：伴房颤和心室率快的心衰q疗效较好：心瓣膜病、先心、高血压、疗效较好：心瓣膜病、先心、高血压、

8、冠心病等引起的心衰。冠心病等引起的心衰。1 1、心力衰竭、心力衰竭第二十九页，共56页幻灯片q疗效差：甲亢、严重贫血、疗效差：甲亢、严重贫血、Vit BVit B1 1缺乏症缺乏症、肺心病等、肺心病等q无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄第三十页，共56页幻灯片q1、心房纤颤q2、心房扑动q3、阵发性室上性心动过速第三十一页，共56页幻灯片第三十二页，共56页幻灯片q（1 1）胃肠道反应）胃肠道反应q（2 2）CNSCNS反应反应q（3 3）心脏毒性）心脏毒性第三十三页，共56页幻灯片q（1 1）消化系统症状）消化系统症状q（2 2）中枢神经系统：头痛、失眠、视

9、）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、觉障碍（视力模糊）、色视障碍（色视障碍（黄视黄视或绿视）或绿视）第三十四页，共56页幻灯片q（3)心脏毒性反应： 主要是各型心律失常n机制机制-细胞内细胞内 K+缺乏缺乏严重抑制严重抑制 Na+-K+-ATPase K+ i第三十五页，共56页幻灯片第三十六页，共56页幻灯片(3)心脏毒性反应q （1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。q（2）房室传导减慢：I度房室传导阻滞最常见。q（3）降低窦房结自律性：窦性心动过缓第三十七页，共56页幻灯片室性早博室性早博第三十八页，共56页幻灯片房室传导阻滞房室传导阻滞I度度I

10、I度度第三十九页，共56页幻灯片窦性心动过缓窦性心动过缓第四十页，共56页幻灯片(4)、停药指征q a. 窦性心动过缓：窦性心动过缓：HR60 bpmq b. 一定次数的室性早博，尤二联律一定次数的室性早博，尤二联律。q C. 色视障碍第四十一页，共56页幻灯片q（1）避免诱发因素q（2）注意中毒先兆q（3）酌情补钾q（4）注意剂量及合并药的影响（1 1）预防：）预防：第四十二页，共56页幻灯片q（1）停药q（2）抗心律失常 a: a: 快速型：补钾；苯妥英钠（首选快速型：补钾；苯妥英钠（首选）、利多卡因、普萘洛尔）、利多卡因、普萘洛尔 b:b:缓慢型：阿托品缓慢型：阿托品q（3）地高辛抗体（

11、2 2）治疗：）治疗：第四十三页，共56页幻灯片【用法】1.全效量+ 维持量2.维持量第四十四页，共56页幻灯片第四十五页，共56页幻灯片q地高辛是正性肌力药物中，长期治疗地高辛是正性肌力药物中，长期治疗而不增加病死率的药物而不增加病死率的药物q拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药短期拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药短期效果好，长期增加病死率效果好，长期增加病死率第四十六页，共56页幻灯片1 1、利尿药：噻嗪类利尿剂、利尿药：噻嗪类利尿剂2 2、血管扩张药、血管扩张药供供NONO类药物：硝普钠；硝酸酯类类药物：硝普钠；硝酸酯类第四十七页，共56页幻灯片l1.ACEI1.ACEI：卡托普利、依那普利等：

12、卡托普利、依那普利等l2.AT2.AT1 1拮抗药（拮抗药（ARBsARBs）：氯沙坦、）：氯沙坦、缬沙坦等缬沙坦等l3.3.受体阻断药：卡维地洛、美托受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等l4.4.醛固酮拮抗剂：螺内酯醛固酮拮抗剂：螺内酯第四十八页，共56页幻灯片qACEIACEI降低心衰患者病死率，减少住院降低心衰患者病死率，减少住院日；除非禁忌或不能耐受，应作首选日；除非禁忌或不能耐受，应作首选，且无限期使用，且无限期使用q长期应用长期应用受体阻断药能降低心衰患者受体阻断药能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能的死亡率和住院率并改善心功能第四十

13、九页，共56页幻灯片【常用药物常用药物】 卡维地洛卡维地洛 美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 比索洛尔比索洛尔 受体阻断药受体阻断药第五十页，共56页幻灯片【作用机制作用机制】 阻断阻断受体，从而受体，从而1. 1. 抑制过度兴奋的交感神经系统抑制过度兴奋的交感神经系统, ,阻断阻断受受体，降低耗氧体，降低耗氧, ,增加心肌供血增加心肌供血2.2.上调上调受体，恢复心肌对神经的正常反受体，恢复心肌对神经的正常反应。应。3.3.抑制抑制RAASRAAS过度兴奋过度兴奋4.4.防止心律失常防止心律失常5.5.阻抑心肌重构阻抑心肌重构第五十一页，共56页幻灯片【适应证适应证】 (1) (1)扩张型

14、心肌病伴心力衰竭扩张型心肌病伴心力衰竭 (2)(2)冠心病心绞痛伴心力衰竭冠心病心绞痛伴心力衰竭 (3)(3)风湿性心脏病心衰伴交感神经亢进风湿性心脏病心衰伴交感神经亢进【禁忌证禁忌证】 (1) (1)严重心力衰竭、心脏指数低于严重心力衰竭、心脏指数低于2L/(min2L/(min. .m m2 2) ) (2) (2)严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 (3)(3)伴有病窦综合征者伴有病窦综合征者 (4)(4)伴有高度房室传导阻滞者伴有高度房室传导阻滞者 (5)(5)伴有支气管哮喘者伴有支气管哮喘者第五十二页，共56页幻灯片女，女，9292岁，既往有老年性心脏病、心功能不全岁，既往有老年性心脏

15、病、心功能不全病史多年。一直服用地高辛病史多年。一直服用地高辛0.125mg0.125mg次次/ /日治疗日治疗，症状控制一般，入院前，症状控制一般，入院前20h20h患者自觉胸闷，患者自觉胸闷，服用地高辛服用地高辛1010片后症状加重，伴片后症状加重，伴恶心、呕吐恶心、呕吐、头晕头晕，经休息后无好转，急诊入科后查，经休息后无好转，急诊入科后查心心电图示逸搏心律电图示逸搏心律，心室率约，心室率约25255050次次/min/min。实验室检查实验室检查: :血清血清K + 5.3mmol/LK + 5.3mmol/L，血，血Na + Na + 133mmol/L133mmol/L，血，血Cl

16、- 98mmol/LCl - 98mmol/L，地高辛血浓地高辛血浓度为度为3.84g/L3.84g/L，血压为，血压为130/75mmHg130/75mmHg，呼吸，呼吸2323次次/min/min，体温，体温36.236.2。 第五十三页，共56页幻灯片入院诊断入院诊断: :洋洋地黄地黄中毒中毒、心律失常心律失常。即给。即给予持续低流量吸氧、禁食、心电监护、监予持续低流量吸氧、禁食、心电监护、监测血压测血压; ;由于患者出现交界性逸搏心律，应由于患者出现交界性逸搏心律，应用用阿托品阿托品1mg1mg静脉推注、静脉推注、654-220mg654-220mg静脉滴静脉滴注后心室率提高不明显，故给予安装无创伤注后心室率提高不明显，故给予安装无创伤性心脏临时起搏器，起搏心率为性心脏临时起搏器，起搏心率为6666次次/min/min，病情平稳，患者住院病情平稳，患者住院6 6天后出院。天后出院。 . . 第五十四页，共56页幻灯片口服甲地高辛致死口服甲地高辛致死 某男某男,30岁。有岁。有风湿性心脏病风湿性心脏病15年年,因胸因胸闷、心悸等闷、心悸等心力衰竭心力衰竭症状加重症状加重1周入院。周入院。(血钾血钾3.9mmol/L,肝功能正常肝功能正常)入入院第院