协和并发症课件

1、协和并发症北京协和医院北京协和医院 向红丁向红丁 一切为了糖尿病病人一切为了糖尿病病人协和并发症2 糖尿病的三句话糖尿病的三句话p 病人剧增病人剧增p 危害巨大危害巨大p 可防可治可防可治协和并发症328.340.543%16.232.7102%53.264.121% 10.418.780%2007 = 246 million2025 = 380 million全世界增加全世界增加 55%24.544.581%2007200720252025年糖尿病患病状况年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%协和并发症4病人剧增病人剧增p 20102010年病人年病人2.852.85亿

2、，花费亿，花费37603760亿美元亿美元 20352035年病人年病人4.384.38亿，花费亿，花费49004900亿美元亿美元p 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约5 56%6%，病人总数，病人总数 约约60006000万万协和并发症5p 多种代谢紊乱集于一身多种代谢紊乱集于一身p 遗传环境因素长期共同作用的结果遗传环境因素长期共同作用的结果p 患病率高而且仍然在不断增高患病率高而且仍然在不断增高p 其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部p 有共同的病因和相近的防治策略有共同的病因和相近的防治策略协和并发症6种子种子：遗传因素遗传因素土壤土壤：环境因素环境

3、因素树干树干：肥胖胰岛素抵抗肥胖胰岛素抵抗花朵花朵：高体重高胰岛素高体重高胰岛素 高血糖、高血压高血糖、高血压 高血脂、高血黏高血脂、高血黏 高尿酸血症高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率高脂肪肝发生率果实果实：糖尿病、高血压病糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中 脂肪肝、痛风脂肪肝、痛风 某些癌症某些癌症协和并发症7协和并发症8危害危害巨大巨大p 给患者造成生活上的不便给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦以及肉体和精神上的痛苦p 并发症对健康和生命的威胁并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡甚至导致残废和早亡p 巨大的资金和资源上的浪费巨大的

4、资金和资源上的浪费协和并发症9急性并发症急性并发症p 糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒p 高血糖高渗状态高血糖高渗状态p 糖尿病糖尿病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 协和并发症10慢性并发症慢性并发症p 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足心病、糖尿病足p 微血管并发症：眼底病、肾病微血管并发症：眼底病、肾病p 神经并发症：感觉神经、运动神经、神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经自主神经10/64协和并发症11糖糖尿尿病病神神经经病病变变协和并发症12糖糖尿尿病病肢肢端端坏坏疽疽协和并发症13肥肥胖胖与与代代谢谢综综合合征征协和并发症14中国糖尿病伴发疾

5、病中国糖尿病伴发疾病疾病疾病比例比例高血压高血压31.931.91/31/3脑卒中脑卒中12.212.2冠心病冠心病15.9 15.9 糖尿病足糖尿病足 5.0 5.01/31/3眼病眼病34.334.31/31/3肾病肾病33.633.61/31/3神经病变神经病变60.360.32/32/3总计总计72.372.33/43/4协和并发症15可防可治可防可治p 一级防治：一级防治：非糖尿病者不得糖尿病非糖尿病者不得糖尿病p 二级防治：糖尿病病人二级防治：糖尿病病人不得并发症不得并发症p 三级防治：三级防治：有并发症的糖尿病病人不残有并发症的糖尿病病人不残废或早亡废或早亡协和并发症16预防预防

6、糖尿病糖尿病的的五五个要点个要点p 对糖尿病对糖尿病无知无知： 多懂点儿多懂点儿p 热量摄取过多热量摄取过多： 少吃点儿少吃点儿p 体力活动减少体力活动减少： 勤动点儿勤动点儿p 心理应激增多心理应激增多： 放松点儿放松点儿p 在必要的时候：在必要的时候： 药用点儿药用点儿协和并发症17 治疗治疗糖尿病的五驾马车糖尿病的五驾马车p 教育心理教育心理p 饮食疗法饮食疗法p 体育疗法体育疗法p 药物疗法药物疗法p 病情病情检测检测协和并发症18治疗现代慢病的五驾马车治疗现代慢病的五驾马车教育教育运动运动药物药物监测监测饮食饮食协和并发症19监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标p 体重达标：体重

7、达标：减肥对付臃肿的杀手减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：血压达标：降压对付无声的杀手降压对付无声的杀手p 血脂达标：血脂达标：调脂对付油腻的杀手调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：血黏达标：降黏对付黏稠的杀手降黏对付黏稠的杀手协和并发症20体重达标体重达标BMIBMI中年中年 24 24（超重）（超重）老年老年 28 28（肥胖）（肥胖）体重体重不超过（身高不超过（身高100100）为宜）为宜腰围腰围男男 2 2 尺尺7 7（9090厘米）厘米）女性女性 2 2尺尺4 4（8080厘米）厘米）20/64协和并发症21血糖达标血糖达标毫摩尔

8、毫摩尔/ /升升( (毫克毫克/ /分升分升) ) 60 60岁岁 6060岁岁空腹血糖空腹血糖 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 7.0(126)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.8( 7.8(1 14 40 0) ) 10.0 (180) 10.0 (180)糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（） 6.5 6.5 7.0 7.0协和并发症22血压达标血压达标毫米汞柱毫米汞柱 60 60岁岁 6060岁岁血压血压130/80130/80140/90140/90协和并发症23血脂达标血脂达标毫摩尔毫摩尔/ /升升( (毫克毫克/ /分升分升) )理想理想甘油三酯甘油三酯 1.5

9、 (135) 1.5 (135)胆固醇胆固醇 4.5 (180) 4.5 (180)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 2.5 (100)1.1 (44)1.1 (44)协和并发症24血液流变学指标达标血液流变学指标达标p 全血黏度及血浆黏度不高全血黏度及血浆黏度不高p 血沉不快血沉不快p 纤维蛋白原不浓纤维蛋白原不浓p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常红细胞压积、变形性、聚集指数正常协和并发症25适可而止，过犹不及适可而止，过犹不及p 体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人p 血糖不宜低于血糖不宜低于3.93.9毫摩尔毫摩尔/ /升升( 70 ( 70 毫克毫

10、克/ /分升分升) ) p 血压不宜低于血压不宜低于100/60100/60毫米汞柱毫米汞柱p 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血脂不宜过低，否则可造成内皮损害p 血黏不宜过低，否则可加重出血血黏不宜过低，否则可加重出血协和并发症26糖尿病与并发症糖尿病与并发症p 糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症p 如果糖尿病没有并发症问题，则它将不再是如果糖尿病没有并发症问题，则它将不再是人类健康的重大威胁人类健康的重大威胁协和并发症27糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变协和并发症28人类健康的头号杀手人类健康的头号杀手p 每年死于心脑血管病者每年死于心脑血管病者16701

11、670万万(29.2%)(29.2%)，我，我国国260260万（万（41%41%），是主要死因），是主要死因p 我国心脑血管病发生率正处于上升期，较我国心脑血管病发生率正处于上升期，较十年前增加十年前增加1 1倍，比倍，比2020年前增加年前增加3 3倍倍p 糖尿病脑血管病的糖尿病脑血管病的危害程度较西方国家更危害程度较西方国家更严重严重协和并发症29 男男/ /女女非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病19.1/10.219.1/10.2 39.1/27.239.1/27.2冠状动脉疾病冠状动脉疾病14.9/6.914.9/6.9 24.8/17.824.8/17.8心力衰竭心力

12、衰竭 3.5/2.23.5/2.27.6/11.47.6/11.4心血管死亡率心血管死亡率 8.5/3.68.5/3.617.4/17.017.4/17.0脑卒中死亡率脑卒中死亡率1.9/1.71.9/1.74.7/6.24.7/6.2间歇性跛行间歇性跛行3.3/1.33.3/1.312.6/8.412.6/8.4协和并发症30糖尿病脑血管病特点糖尿病脑血管病特点p 脑卒中发病率高脑卒中发病率高3 34 4倍。其中倍。其中1/31/3的人的人有过有过1 1次以上非致死性脑卒中次以上非致死性脑卒中p 阻塞性病变发生率明显升高，占阻塞性病变发生率明显升高，占8080 9090，在无症状性脑梗塞中在

13、无症状性脑梗塞中10102323为腔隙性脑梗塞为腔隙性脑梗塞p 脑出血患病率与非糖尿病患者相近脑出血患病率与非糖尿病患者相近30/64协和并发症31糖尿病心血管病变特点糖尿病心血管病变特点p 发病早，进展快，可发生于糖尿病前发病早，进展快，可发生于糖尿病前p 女性性别保护作用消失女性性别保护作用消失p 病变范围广，三支病变占病变范围广，三支病变占57.8%57.8%，非糖尿，非糖尿病者仅病者仅15.2%15.2%p 症状不典型，无痛性心梗高达症状不典型，无痛性心梗高达50%-65%50%-65%协和并发症32糖尿病心脑血管病的判断糖尿病心脑血管病的判断p 1/31/3以上患者脑卒中或心梗时以上

14、患者脑卒中或心梗时血糖升高血糖升高1/51/5为应激性高血糖为应激性高血糖p 脑卒中或心梗者伴有高血糖时致残率及脑卒中或心梗者伴有高血糖时致残率及致死率大大增高致死率大大增高p 糖尿病性脑卒中或心梗糖尿病性脑卒中或心梗指先有糖尿病，指先有糖尿病，或虽无糖尿病史或虽无糖尿病史 但脑卒中但脑卒中或心梗或心梗时达到时达到诊断标准，脑卒中诊断标准，脑卒中或心梗或心梗恢复后恢复后1 1个月个月以上血糖仍高于糖尿病标准者以上血糖仍高于糖尿病标准者协和并发症33p 详细询问病史：了解糖尿病家族史，详细询问病史：了解糖尿病家族史，本人高血压史，本人高血压史，以发现糖尿病性心脑以发现糖尿病性心脑血管病变血管病变

15、，尤其是无症状性心脑血管尤其是无症状性心脑血管疾患疾患p 细致体检：以发现相应的体征细致体检：以发现相应的体征p 实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋白、血脂白、血脂、血液流变学血液流变学、心肌酶谱、心肌酶谱p 心电图及影像学检查心电图及影像学检查：包括包括1212导联心导联心电图、超声心电图、头颅磁共振电图、超声心电图、头颅磁共振、CTCT扫描、超声多普勒以及微循环扫描、超声多普勒以及微循环检查检查检查检查协和并发症34治疗治疗p 有效控制血糖、血脂及血压有效控制血糖、血脂及血压p 脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其他同非糖尿

16、病者，如扩容、改善微循环、降他同非糖尿病者，如扩容、改善微循环、降低血小板聚集性、溶栓等，低血小板聚集性、溶栓等，应注意避免高血应注意避免高血糖高渗状态糖高渗状态或低血糖症的发生或低血糖症的发生p 中医活血化瘀疗法中医活血化瘀疗法p 部分患者可行部分患者可行行介入治疗行介入治疗 协和并发症35糖尿病心脑血管病常用药物糖尿病心脑血管病常用药物p 钙离子拮抗剂：尼莫地平钙离子拮抗剂：尼莫地平p 自由基清除剂：维生素自由基清除剂：维生素E E、维生素、维生素CC、甘、甘露醇、去铁胺、金纳多等露醇、去铁胺、金纳多等p 其他：弗斯兰、己酮可可碱其他：弗斯兰、己酮可可碱 、长春西汀、长春西汀、二氢麦角碱（

17、脑活素、都可喜）、素高捷二氢麦角碱（脑活素、都可喜）、素高捷疗、爱维治等，凯彤可发挥较好的作用疗、爱维治等，凯彤可发挥较好的作用p中药：丹参、川芎、葛根、安宫牛黄液等中药：丹参、川芎、葛根、安宫牛黄液等协和并发症36糖尿病足糖尿病足协和并发症37WHO（1999） 与局部神经异常和下肢远端外周与局部神经异常和下肢远端外周 血管病变相关的足部感染、血管病变相关的足部感染、 溃疡和溃疡和/ /或深层组织破坏或深层组织破坏感染感染血管病变血管病变神经病变神经病变协和并发症38协和并发症39患者背景患者背景糖尿病糖尿病高血压高血压高脂血症高脂血症高高 龄龄缺血引起的症状缺血引起的症状功能低下功能低下组

18、织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死 Fontaine分类分类 血小板血小板主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进展闭闭 塞塞直径的直径的50%狭窄狭窄面积的面积的75%狭窄狭窄直径的直径的60%狭窄狭窄面积的面积的82%狭窄狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛静息痛 溃疡溃疡 坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症协和并发症40WagnerWagner分

19、级法分级法 级级临床表现临床表现0 0级级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1 1级级表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染2 2级级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3 3级级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 4级级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 5级级全足坏疽全足坏疽40/64协和并发症41糖尿病足治疗的糖尿病足治疗的“五个结合五个结合”p 内科与外科的结合内科与外科的结合p 整体与局部的结合整体与局部的结合p 西医与中医的结合西医

20、与中医的结合p 药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合p 治疗与预防的结合治疗与预防的结合协和并发症42内科综合治疗内科综合治疗 p 严格控制血糖、血压、调脂严格控制血糖、血压、调脂p 戒烟戒烟p 改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用 654-2654-2、 前列腺素前列腺素E1E1、西洛他唑、西洛他唑、AspirinAspirin 潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰 活血化瘀中药活血化瘀中药p 营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保协和并发症43糖尿病肾病糖尿病肾病协和并发症44糖尿病肾病流

21、行病学糖尿病肾病流行病学p 3030的的1 1型糖尿病有肾病，型糖尿病有肾病，2525的的2 2型糖尿病有肾病；型糖尿病有肾病；3030的慢性肾衰的慢性肾衰者有糖尿病者有糖尿病p 并发症调查示患病率约并发症调查示患病率约1/31/3，总计患，总计患者者13001300万，尿毒症万，尿毒症5050万万p 糖尿病肾病患病率还在升高糖尿病肾病患病率还在升高协和并发症45糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期分期分期改变改变病程病程特征特征期期增生高滤增生高滤222年年基底膜增厚，系膜增生基底膜增厚，系膜增生期期早期肾病早期肾病1010年年微量蛋白尿（微量蛋白尿（20-200g/20-200g/分），分）， G

22、FRGFR高血压高血压50%50%，肾小球损伤，肾小球损伤期期临床肾病临床肾病1515年年 显性肾病，持续蛋白尿（显性肾病，持续蛋白尿（200 g/200 g/分）分）GFRGFR下降，下降，Cr Cr 正常，高血压正常，高血压60%60%期期终末肾病终末肾病2020年年GFR10GFR10， CrCr升高，高血压升高，高血压90%90%协和并发症46病型与病程的影响病型与病程的影响p 1 1型：型： 5 5 年发病率很低，以后急年发病率很低，以后急 剧升高，发病高峰剧升高，发病高峰 15 1517 17 年，患年，患 病高峰病高峰202025 25 年，以后下降。年，以后下降。p 2 2型：

23、随病程而增加。型：随病程而增加。5 5年年7 71010， 20 202525年年20203535，2525年年5757。协和并发症47p水肿、高血压水肿、高血压 p糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：95%95%同时存在同时存在p大血管病变：有早期肾病的大血管病变：有早期肾病的2 2型患者型患者 60 60死于心血管疾患。死于心血管疾患。p神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者p贫血：肾病严重者贫血常见，营养不良贫血：肾病严重者贫血常见，营养不良 和红细胞生成素产生减少和红细胞生成素产生减少所致所致p血糖波动大：易发生低血糖血糖波动大：易发生低血糖临床表现临

24、床表现协和并发症48饮食疗法饮食疗法p 减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖尿病并发症尿病并发症p 保证充足的热量保证充足的热量、维生素和钙磷、维生素和钙磷p 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入：多主张：多主张早期限制蛋白早期限制蛋白 (0.4-0.6 (0.4-0.6 g /g /公斤天公斤天) ) ，特别是植物蛋白，特别是植物蛋白 （如豆类），（如豆类），尽量给予优质动物蛋白质尽量给予优质动物蛋白质（如鱼肉）（如鱼肉）协和并发症49p 降压药：血管紧张素转换酶抑制剂或降压药：血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻断剂受体阻断剂p 可使用胰激肽原酶可使用胰激肽原酶( (怡开

25、怡开) )，保护肾脏，保护肾脏微血管微血管p 可使用开同（复方可使用开同（复方 酮酸酮酸- -氨基酸）氨基酸） p 透析疗法：包括血液透析和不卧床连透析疗法：包括血液透析和不卧床连续续 腹膜透析。腹膜透析。肌酐肌酐超过超过6mg/dl6mg/dlp 肾移植：根治措施肾移植：根治措施治疗方治疗方法法协和并发症50糖尿病眼病糖尿病眼病50/64协和并发症51糖尿病眼病发病率糖尿病眼病发病率p 20-7420-74岁人群最主要的致盲原因岁人群最主要的致盲原因p 涉及角膜、虹膜、眼压、晶状体、玻璃体涉及角膜、虹膜、眼压、晶状体、玻璃体视网膜各层，主要是视网膜视网膜各层，主要是视网膜p 2020年病程的

26、几乎全部年病程的几乎全部1 1型糖尿病和型糖尿病和60%260%2型型糖尿病均有视网膜病变糖尿病均有视网膜病变协和并发症52新视网膜病变分类法新视网膜病变分类法p 无视网膜病变：无病变无视网膜病变：无病变p 轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤p 中度非增殖性视网膜病变：轻重之间中度非增殖性视网膜病变：轻重之间p 重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠p 增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血视网膜前出血视网膜前出血协和并发症5320072007年年ADAADA筛查建议筛查建议p 病

27、程病程3 3年的年的1 1型糖尿病型糖尿病p 明确诊断的明确诊断的2 2型糖尿病型糖尿病p 无视网膜病变的各型糖尿病每年有专科医无视网膜病变的各型糖尿病每年有专科医师检查，有视网膜病变需加大频率师检查，有视网膜病变需加大频率p 方法：眼底镜、眼底造影、眼底照相方法：眼底镜、眼底造影、眼底照相协和并发症54治疗原则治疗原则p 严格控制糖尿病，尤其是血糖、血压及严格控制糖尿病，尤其是血糖、血压及戒烟戒烟p 药物：醛糖还原酶抑制剂、药物：醛糖还原酶抑制剂、ACEIACEI、终末、终末糖基化产物抑制剂、蛋白激酶糖基化产物抑制剂、蛋白激酶CC抑制剂抑制剂糖皮质激素、抗氧化剂，凯彤有效糖皮质激素、抗氧化剂

28、，凯彤有效p 激光光凝：用于眼底出血、黄斑病变激光光凝：用于眼底出血、黄斑病变p 手术：白内障、玻璃体、视网膜手术手术：白内障、玻璃体、视网膜手术协和并发症55 糖尿病神经病变糖尿病神经病变协和并发症56糖尿病神经病变的病生理糖尿病神经病变的病生理p 葡萄糖毒性作用葡萄糖毒性作用p 糖化终产物引起神经缺氧糖化终产物引起神经缺氧p 醛糖还原酶作用醛糖还原酶作用p 反复发作的低血糖反复发作的低血糖p 微血管病变所致的神经缺血、缺氧微血管病变所致的神经缺血、缺氧协和并发症57 周围神经：周围神经：p 感觉神经：疼痛麻木，感觉过敏感觉神经：疼痛麻木，感觉过敏p 运动神经：单神经麻痹，运动神经：单神经麻痹，运动障碍运动障碍p 自主神经：自主神经：出汗、血压、心率、出汗、血压、心率、 排尿、排便障碍，勃起功能障碍排尿、排便障碍，勃起功能障碍周围神经周围神经病变的病变的协和并发症58周围神经周围神经病变的病变的p 腱反射减退或消失腱反射减退或消失p 感觉和运动功能障碍感觉和运动功能障碍p 自主神经系统和颅神经功能障碍自主神经系统和颅神经功能障碍p 其他运动功能障碍：肌纤颤、肌痉挛、其他运动功能障碍：肌纤颤、肌痉挛、痉挛和肌紧张不