运用PDCA循环降低危急值管理系统缺陷1

1、运用PDCA循环降低危急值管理缺陷率市第一人民医院消化 I 科 坤背景：医疗服务所面临的重大问题是医疗安全与患者安全。“危急值报告 制度”管理是各级医疗机构提高医疗质量保障患者安全的主要容之一。 美国 Lundberg 于 1972 年最早提出危急值的概念， 根据实验检查结果 异常可即时或先于患者临床症状判断病情， 为临床医生诊治提供重要信 息，从而赢得更充分的时间做到有的放矢，进行及时有效的治疗。 通 过检验检查化验单报告流程的重组与再造， 保障患者化验单报告值在最 短的时间对临床医生的诊治发挥最大效能。 2016 年国家卫生计生委颁布 的医疗质量管理办法中也明确将“危急值报告制度”作为 1

2、8 项医 疗质量安全核心制度之一，要求各医疗机构应当严格遵守。三级医院 评审标准实施细则和 医疗质量管理办法 均提及PDCA循环质量 管理工具，适用于医院质量、服务、安全管理等持续改进。 一、计划（ Plan ）（一）确定主题：运用PDCA循环降低危急值管理缺陷率（二）成立PDCA质量改进小组： 科主任为组长，护士长为副组长， 由临床医生、护士、医技科室等部门人员组成。（三）制订活动计划：运用PDCA循环降低临床危急值管理缺陷率活动计划表见表1表1WHATWHENWHOHOW十月十一月十二月负责人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定坤头脑风暴法活动计划拟疋全厚菊甘

3、特图现状把握长青查检表目标设定长青柱状图、柏拉图原因分析汤顺玉鱼骨图对策拟疋汤顺玉头脑风暴法D对策实施检 讨汤顺玉1>DCAC效果确认汤顺玉柱状图、柏拉图A标准化汤顺玉流程图总结改进长青头脑风暴法发表整理全厚菊（四）现状分析：对“危急值报告制度”管理现状进行调查分析。回顾分 析2016年7-9月24例危急值管理问题主要包括以下方面：危急值登记不规，登记容不全，缺项漏项常见，无法将责任明确到人4例医技科室漏报3例；护士通知不及时或不规2例；医生处理不及时5例;或者处理后病程记录不及时记录或不记录10例。2016年7-9月危急值管理问题饼图分析见图116 67%4167%12.50%8.33

4、%|登记不规范匿技科室漏报护士通知不段时I H主处理干及时 记录不规苗2016年9-12月危急值管理不良事件查检表表2不良项目数例次占比（%累计百分比（%记录不及时1041.67%41.67%医生处理不及时520.83%62.5%危急值登记不规416.67%79.17%医技科室漏报312.50%91.67%护士通知不及时28.33%100%合计24100%2016年9-12月危急值管理不良事件柏拉图图2（五）根据目标值计算公式：目标值：由原来的24例下降到9例。下降幅度62.5%1、目标值二现况值-（现况值X改善重点X改善能力）=24-(24 X 80% X 80%2、通过本次PDCA专项改进

5、，力争将危急值管理缺陷由改善前的 24例 下降至9例。改善前和目标值对比分析图见图3（六）危急值处理缺陷原因分析：（鱼骨图4）（七）对策问题点改进对策责任人时间医务人员危急值制度知晓 率低1科至组织危急值相关知识培训2、利用晨会提问、抽查考核等多种形式对全科医护人员进行考核，促进人人 掌握3、针对个别掌握不足的人员一对一指 导全厚菊2016年10月1科主任、护士长为科室管理的第一 责任人，明确相关人员职责质控组未履行职责2、科主任、护士长不疋期检查危急值报告本、医生病程记录及护士记录单， 若有遗漏则对当事人进行科室通报批 评及经济处罚坤2016年10月医技科室报告不及时1与医技科室沟通2、医技

6、科室严格按照相关要求及时、 准确报告危急值长青2016年10月二、执行阶段（Do） 质控小组组织医护人员学习，明确“危急值”相关项目和围，完善“危 急值报告制度”及危急值报告流程，明确相关人员职责。医技科室发现 危急值，核查准确度，明确危急值后立即通知科室护士并登记，科室护 士复术后详细记录于危急值本中并立即通知当班医生，医生签字确认， 查看病人及电脑系统相关检查结果，判断危急值的真实性，保证信息传递的绝对准确。根据病人病情及时采取救治措施或下达复查医嘱，报告 上级医师或科主任， 告知护士立即执行， 并在当班完成危急值病程记录。 全院统一排版危急值登记表，容有：登记时间、床号、患者、性别、住院

7、号、危急值容和结果、报告者、报告时间、登记者、医生确认后签 名。做到有据可查，提高责任心，减少潜在的医疗差错和医患纠纷 各科室科主任、护士长组织科室培训学习，明确各自职责。定期查看 危急值登记本，督查漏记漏签情况。保证医护工作人员规掌握危急值报 告制度流程，增进危急值意识， 提高处理危急病变的医疗护理业务水平。 三、检查阶段（ Check） 不定期抽查科室医护人员，总计抽查 40人次，考核医护人员危急 值报告制度和流程的知晓率，由原来的 40%提升到 100%。 10-12 月危急值漏报漏记例数为 1 例，登记不规 1 例，病程记录未 记录 2 例 ，医生处理不及时 1例，共 5 例，达到目标值。四、处理阶段（ Action ）10-12 月危急值漏报漏记例数为 1例，登记不规 1 例，病程