脊髓亚急性联合变性诊疗指南

1、脊髓亚急性联合变性诊疗指南【概述】脊髓亚急性联合变性 (subacute combined degeneration of the spinal cord)是由于维生素 B12缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名。临床表现为痉挛性 瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。维生素B12构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅 酶，甲基钻胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成；腺苷钻胺素是髓鞘合成和修复所必需，也是丙酸盐前身降解物的清除 系统。故维生素B12缺乏势必造成造血和神经系统等多器官 疾患。维生素B12缺乏最常的原因是：胃肠道疾病，如萎缩性胃 炎、胃大部切除术、幽门梗阻、原

2、发或继发性小肠吸收不良 综合征和回肠切除等。摄入不足或需要量增加。药物： 钙螯合剂、氨基水杨酸和双胍制剂。化学品：一氧化氮、 消遣滥用和牙科医生使用。恶性贫血。其他：如先天性 甲基钻胺素缺乏。【临床表现】本病多见于中老年人，男女发病率无差异，起病为亚急性或 慢性，呈进行性加重。主要临床表现有：(一) 神经系统症状早期为周围神经受累，若不经治疗随后将出现脊髓受累的临 床症状。1 .周围神经症状呈多发性神经炎表现，早期症状为肢体末 端出现对称性和持续性感觉异常，如麻木、蚁走感、刺痛、 烧灼样等，严重时可伴肢体无力，下肢受累较早和较重。客 观检查肢体远端出现袜子和手套样痛、温、触觉减退或消失，肌张力

3、减低，腱反射减弱，轻度肌萎缩和腓肠肌压痛等。2. 脊髓症状脊髓病损于脊髓后索，随后出现脊髓侧索病损 的表现，以胸段脊髓累及为重。脊髓后索受累的表现包括： 双足趾的振动觉、关节位置觉、运动觉等深感觉障碍，继之 向上发展累及踝关节、膝关节及其他关节，行走不稳，踏地 如踩棉花感，夜晚光线不足时更为严重。少数患者的双手动 作亦笨拙，扣纽扣困难，神经系统检查发现两下肢深部感觉 障碍和感觉性共济失调征。当脊髓侧索病损累及皮质脊髓束 时，将出现下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等 脊髓性痉挛状态。病变进一步发展可上、下延伸累及颈段和 腰骶段脊髓，出现相应的上肢症状、排尿和性功能障碍。3. 其他神经系统

4、受累的症状视神经症状：5%的患者出现 视神经炎和视神经萎缩症状，表现为视力减退，中心暗点，视野缩小，甚或失明。黄蓝色盲也可见。精神症状：常见 的有遗忘、兴奋、易激怒、情绪不稳、抑郁、淡漠、情绪低 落和认知功能轻度障碍。严重病例可表现为精神病、重度痴呆和神志障碍，如妄想、幻觉、躁狂、定向力丧失、反应迟钝、嗜睡甚或昏迷。病变主要累及大脑白质，脑电图表现为 弥散性慢波。（二）其他系统症状1. 贫血症状多发生于神经系统症状之前，少数出现在神经 系统症状之后，表现为倦怠、乏力、面色苍白、头昏、面部 及下肢浮肿、心慌、活动后呼吸困难、心脏扩大、心脏有杂 音、脾脏肿大。2. 消化道症状表现为食欲不振、腹胀、

5、腹泻和舌炎等消化 不良症状。【诊断要点】（一）病史中年以上患者出现原因不清的脊髓侧索、后索及周围神经损 害。（二）有诊断价值的检查1. 血清维生素B12及其代谢物测定正常血中维生素B12含量为 103517pmol/L（140700pg /ml）,如低于 103pmol/ L（140pg /ml）有诊断意义。但应指出，2. 5%的正常人血清维生素B12低于正常范围和高同型半胱氨酸之可能。2. 治疗试验维生素 B12治疗后神经系统症状改善，最后才能诊断神经系统病损是因维生素B12缺乏所引起。（三）辅助检查1. MRI检查于脊髓后柱和侧柱 T2加权像可见增强信号，经治疗后可恢复。2. 脑脊液检查多

6、数正常，脊髓腔通畅，少数患者蛋白含量 轻度增高。3. 胃液分析胃酸减少，游离酸度为零。但胃酸缺乏不是必 有的，少数患者胃液中仍有游离胃酸。4. 血液和骨髓检查 20 % o的患者有严重贫血， 周围血象可 见巨红细胞，呈巨红细胞高血红蛋白性贫血，白细胞中度减少，常出现巨多叶中性粒细胞，血小板减少，血清总胆红素 增高。骨髓检查可呈巨幼细胞贫血性改变。治疗试验于注射 一次维生素B12或肝浸膏10天后，网织红细胞显著增多， 有助于贫血的临床诊断。（四）鉴别诊断应与多发性神经炎、脊髓压迫症、脊髓型颈椎病、多发性硬 化及梅毒性脑膜脊髓炎相鉴别。【治疗方案及原则】（一）维生素B12治疗应及时给予大剂量维生素

7、 B12治疗。开始维生素 B12 1000卩g,肌内注射每日1次，持续23周；后改为每周1 次持续1个月；再改为每月1次，持续1年。最后定为维生 素B12 100卩g肌内注射每个月1次，持续终身。用药注意 事项：因维生素 B12缺乏的病因多不能解除，所以应终身 用药；维生素B12缺乏的病理生理机制多由于内因子缺乏 等吸收障碍，故不能以口服维生素 B12替代肌内注射给药； 维持治疗应用剂量大于 100卩g/d不会起到更大的效应， 因多余量的维生素 B12将从尿中排出。（二）原发疾病的治疗查出造成维生素B12缺乏的病因，给予相应的治疗。（三）其他辅助治疗1. 多种维生素可同时给予其他维生素B族和维生素C。单独 应用叶酸可使症状加重，使用时应慎重。2. 其他胃酸缺乏者给予口服胃蛋白酶或饭前口服稀盐酸合剂。贫血患者，于