分级诊疗制度(20210126094532)

1、集团标准化小组-SZ、第六部分 分级诊疗制度为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制 改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠 民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农 合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农 村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医 院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工 作细则。一、门诊首诊负责制首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实 施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重 复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重

2、要环节。主体的责任和作用：（一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及 县（市、区）级医疗机构。（二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗 机构报销比例不同。（三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。二、住院首诊负责制（-）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者的参 合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒 名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医 疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知 书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院 期间不出具参合证明的，首诊医生有义

3、务告知其就医费用不予 以报销，并由患者签字。（二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识,新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根 联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印 章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。加盖新农合印戳的 病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事 后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金， 首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志 等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖 戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。三、就诊患者转诊制为方便急、危、重和疑难患者转诊，减少转诊程序，实施被 授权

4、新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医 疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等 多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。（-）转诊流程。新农合患者就医应遵循先在统筹地区内 乡镇卫生院诊疗。病情需要时，经转诊后再到县级新农合定点 医疗机构就医。病情仍需要时，再经转诊后到省（市）三级或 省外新农合定点医疗机构就医。考虑到我省多年来新农合制度 实施的特点，新农合患者原则上在统筹区域内可以自主选择新 农合定点医疗机构住院，病情需要到统筹区域外新农合定点医 疗机构住院治疗的，需经县级新农合管理部门授权的新农合定 点医疗机构认定后，方可转诊到省（市）级新农合定点医疗

5、机 构住院治疗。（二）科主任负责制。新农合患者需要转诊时，其家属需 要填写转诊证明，经授权新农合定点的医疗机构经治医生确 认，被授权的科主任签字后可转诊到上级新农合定点医疗机构 就医。（三）异地居住参合患者的转诊流程。随子女迁移的老 人、外地务工人员因病就医时，原则上先到城市新农合定点的 社区医疗机构就医，需要转诊治疗的，需经授权的社区医疗机 构开具转诊证明后再到上级医疗机构就医。（四）急、危、重和疑难新农合参合患者的转诊流程。可 直接到省（市）级新农合定点医疗机构就医。上述患者就医 后，需在48小时内由家属凭医生开具的入院通知书，同参合地 新农合管理部门取得联系，并补办转诊审批手续。（五）康

6、复期新农合参合患者双向转诊流程。转入上一级 新农合定点医疗机构的患者，经治疗后病情稳定，可向下一级 新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复，推进双向转 诊制度的实施。四、提高基层医疗机构报销比例为使患者合理、理性就医，将常见病、多发病留在基层新 农合定点医疗机构。为此，将进一步提高基层新农合定点医疗 机构新农合报销比例。（-）乡镇（区）级新农合定点医疗机构报销比例要为 90%,起付线100元。（二）县（市、区）级新农合定点医疗机构报销比例要为 70%,起付线500元。（三）县域外省、市级新农合定点医疗机构报销比例为 45%,起付线800元。（四）患者在邻县新农合定点医疗机构转诊就医按县域内

7、 标准报销。（五）未经转诊到县域外及省、市级新农合定点医疗机构 就医的按25%报销，起付线800元。（六）原则上，未经转诊到省外就医的按10%报销，起付线800元，越级转诊的不予以报销。五、实施“限治病种”制（-）“限治病种”的要求。“限治病种”即我省规定在 乡镇卫生院治疗的单病种、原则上不在县（市、区）级及县域 外新农合定点医疗机构治疗；规定县（市、区）级新农合定点 医疗机构治疗的单病种，原则上不在省市、乡级新农合定点医 疗机构治疗。本次暂定30种常见病在乡（镇）级新农合定点医 疗机构住院治疗，去除起付线后，在乡（镇）报销比例为95斩 在其他医疗机构报销10%; 50种常见病在县（市、区）级

8、新农 合定点医疗机构住院治疗，去除起付线后，在县（市、区）级 新农合定点医疗机构报销比例为75%,在其他医疗机构报销 10%o “限治病种”随着工作的需要会逐渐增加。（二）保障措施。各级新农合定点医疗机构的门诊首诊医 生须严格遵守首诊负责制，在“限治病种”患者就医时，需告 知患者报销标准，让患者自由选择不同报销标准的新农合定点 医疗机构就医。“限治病种”出现急、危、重和疑难病情时， 门诊首诊医生可先根据病情收治入院或转诊，并向本院新农合 管理部门及时汇报，再由管理部门向同级新农合管理部门报 告，并填表备案。六、完善开展“即时结报”工作加大新农合信息系统同各级新农合定点医疗机构HIS系统 的对接，实现新农合与新农合定点医疗机构即时结报一站式服 务，并实现同医疗机构网上审核、网上结算、网上监督、信息 共享。七、严格控制次均费用省（市）级新农合定点医疗机构年均住院费用不得超过11 万元；县（市、区）级新农合定点医疗机构年次均住院费用不 得超过4000元；乡镇级新农合定点医疗机构年次均住院费用不 得超过1500元。县内民营新农合定点医疗机构参照乡镇级新农 合定点医疗机构标准执行，省（市）级新农合定点民营定点医 疗机构参照县级新农合定点医疗机构的标准执行。二、三级公 立医院及规模较大的民营医疗机