不典型急性心肌梗塞的诊断问题_第1页
不典型急性心肌梗塞的诊断问题_第2页
不典型急性心肌梗塞的诊断问题_第3页
不典型急性心肌梗塞的诊断问题_第4页
免费预览已结束,剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、本文档为精品文档,如对你有帮助请下载支持,如有问题请及时沟通,谢谢支持!不典型急性心肌梗塞的诊断问题【关键词】 急性心肌梗塞; 不典型; 诊 断急性心肌梗塞是常见的内科急症之一,心肌梗塞是心肌的缺血性环死,是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大,典型病例不难诊断,占全部心肌梗塞的70%80%。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗塞,通常是指:临床症状不典型,无胸痛或

2、不以胸痛为主要症状;心电图不典型:出现在极早期,还未出现缺血、 损伤与坏死的全部指标; 不是常规导联易于发现的部位;不是穿壁性而是内膜下;有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现;坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占 13. 4% 23. 3%。早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道,急性心肌梗塞 5 年内死亡率,约 5 发生在病后24h 内,主要原因为心律失常, 尤其几小时内心电不稳定时最严重, 易猝死 , 早期及时诊断治疗,显著提高存活率,故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现的心电图改变。1 先兆约 2/3 的患者在发病前数日至数周有前驱症状, 其表现如下

3、:原无心绞痛,突然发作频繁严重的心绞痛。且逐渐加重;原有心绞痛性质发生改变,如发作加频,程度加剧,时间延长,或硝酸甘油疗效差;疼痛时伴有恶心呕吐,大汗,明显心动过缓;心绞痛出 现心功能不全症状或原有心功能不全明显加重。持久或反复发作的 夜间心绞痛;心绞痛发作时心电图显示ST段一时性抬高或明显下降,T波倒置或高耸或出现心律失常;长期无症状后以出现心绞痛 者;少数人不是心绞痛而是胸部烧灼感,头晕,心悸等。以上情况 应警惕近期内心肌梗塞发生的可能,发现先兆,及时处理,可使部分病人避免发生心肌梗塞。2 无痛性梗塞约占5%15%无疼痛或疼痛轻微,部分患者常被下列并发症所掩盖,如明显的急性肺水肿,迅速发生

4、的心力衰竭、休克、晕厥或脑血栓等,老年人心梗半数以上表现不典型,最常见的是突然发生呼吸困难或慢性充血性心衰的突然加重,亦可表现为急性精神错乱、头晕、晕厥或卒中,糖尿病患者由于传入神经的失神作用而多无疼痛感,无痛性心肌梗塞发生率可高达42。3 不典型急性心肌梗塞的临床表现所谓不典型的临床表现,指无心前区疼痛,胸骨后疼痛或疼痛轻微,而以其他系统症状为主要表现。如以心衰为主,表现为突然呼吸困难加重,原无心衰表现为突然急性左心衰竭。部分病人发病时以休克血压下降为主要表现,少数人,尤其是老年人表现为头晕,肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环症状。有些病人表现上腹部疼痛,恶心呕吐,甚至出现有腹部压痛及肌紧

5、张,更易造成误诊,少数人疼痛放射到咽部、 牙齿、 下颌、 左腕等处使症状不典型。 根据 以上 情况,所以如果出现下列症状时,应疑及有心肌梗塞可能。中年以 上患者,原因不明的心衰、心律失常、脑循环障碍。心前区疼痛或 上腹部疼痛同时伴有恶心呕吐者;病人原来血压高,如血压突然下 降,并有冷汗、胸痛者;突发性压榨性肩背疼痛,咽后壁痛、牙疼、 出汗;心前区突然出现明显的收缩期杂音,同时并有呼吸困难胸痛 者。 4 急性心肌梗塞的最早心电图改变Schamroth 根据心肌梗塞的演变过程,将心肌梗塞分为 3 个主要时期, 即早期超急性损伤期、 充分发展期 ( 急性期 ) 、 慢性稳定期 ( 陈 旧期) 。早期

6、超急性损伤期心电图有以下特征。4 . 1 T波高耸.电压增加:一般在24h内消失,个别可持续 数日,可能因为心肌细胞损伤,钾离子外流,使细胞外 K离子浓度增 加所致。5 . 2 ST段斜抬高:可高达1. 01. 5mV ST段与T波的正 常连接角消失。6 3 急性损伤区传导阻滞: 是急性损伤区的心肌组织, 在除 极过程所产生的传导延迟现象,心电图特点为:梗塞区域的导联R波开支缓慢,致使VAT延长至A 0. 045s;QR酸群增宽,可达0.12s。 常伴有QR酸电压增高。因受损区延缓的激动波不再被远处健康区心 肌的较早激动抵消之故;伪性改善。从早期超急性损伤期到急性充 分发展期之前其抬高的ST段

7、,高大的T波可暂时变为正常,此时极易 漏诊。7 不典型心肌梗塞的心电图表现5 1 正后壁心肌梗塞: 正后壁是指左室面向背部的部分, 在 发生梗塞时.常规12个导联均无典型Q波及S广T变化,其心电图特 点为:RV1 V2增高,增宽;TV1、V2高耸,直立而对称;ST 下降,凹面向上。这些均为病理性 Q波,T波倒置及ST段抬高的对应 性变化。因此 V1R/S>1, TVl增高,V79呈QS或QR型为正后壁 的典型表现。单纯 V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW因此 诊断正后壁心肌梗塞应当慎重。5. 2膈面心梗塞:典型者为H、m、aVF导联出现病理性Q 波,Q波大

8、小的排列为m>aVF> H,但II导联出现Q波的阳性率 低,而正常人田导联也可有 Q波,因此辨认aVF导联的病理Q波是诊 断膈面心肌梗塞的关键,当心脏横位时,aVF的QRS波很小,很难辨 认出病理性Q波,此时应注意:若aVL出现较高的QR酸,ST段降 低,T波直立,可作为佐证;深吸气使横膈下降,心脏变垂直位, 有时aVF可显示病理性Q波。5.3高侧壁心肌梗塞:典型者为I、aVL导联示典型的Q波、 局限于左侧壁上部的小的梗塞, aVL 导联的病理性 Q 波不易辨认,当心脏为半垂直时aVL导联QR酸很小,难以到?认Q波,止匕时将V4V5 探查电极上移12肋间可描记到典型

9、变化,同时H、m、aVF导联可 能有对应性变化。5. 4心内膜下心肌梗塞:按Schamro等意见可有2种不同的心电图综合症。5. 4. 1超急性内膜下梗塞综合征:表现为:aVR Vl之ST 段抬高2mmz上,T波倒置,深面宽,二支对称,尤其 V3、V4这种改 变持续 48h 以上。必须结合临床及血清酶学检查结果。5 4 2 内膜下坏死综合征:如室间隔左侧心内膜下心肌梗塞在VI、V3导联也可表现为Q瓠型。这是因为正常室间隔除极由左 有右有一个向量,还有一个较弱小的由右一左的向量,因左一右的向 量大,故VI、V2出现小r,如在室间隔的左侧梗塞,由左一右的向量 消失,只剩下由右一左的向量,V1可呈QS型。5. 5前壁心肌梗塞V1V6都为QS波形,提示广泛前壁心 肌梗塞。但应注意心脏是否顺钟向转位, 这时V5、V6代表的不是心尖 部,而是前间壁下部,

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论