不典型急性心肌梗塞的诊断问题

1、本文档为精品文档，如对你有帮助请下载支持，如有问题请及时沟通，谢谢支持！不典型急性心肌梗塞的诊断问题【关键词】 急性心肌梗塞； 不典型； 诊 断急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70%80%。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗塞，通常是指：临床症状不典型，无胸痛或

2、不以胸痛为主要症状；心电图不典型：出现在极早期，还未出现缺血、 损伤与坏死的全部指标； 不是常规导联易于发现的部位；不是穿壁性而是内膜下；有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现；坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占 13. 4% 23. 3%。早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道，急性心肌梗塞 5 年内死亡率，约 5 发生在病后24h 内，主要原因为心律失常， 尤其几小时内心电不稳定时最严重， 易猝死 ， 早期及时诊断治疗，显著提高存活率，故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现的心电图改变。1 先兆约 2/3 的患者在发病前数日至数周有前驱症状， 其表现如下

3、：原无心绞痛，突然发作频繁严重的心绞痛。且逐渐加重；原有心绞痛性质发生改变，如发作加频，程度加剧，时间延长，或硝酸甘油疗效差；疼痛时伴有恶心呕吐，大汗，明显心动过缓；心绞痛出 现心功能不全症状或原有心功能不全明显加重。持久或反复发作的 夜间心绞痛；心绞痛发作时心电图显示ST段一时性抬高或明显下降，T波倒置或高耸或出现心律失常；长期无症状后以出现心绞痛 者；少数人不是心绞痛而是胸部烧灼感，头晕，心悸等。以上情况 应警惕近期内心肌梗塞发生的可能，发现先兆，及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗塞。2 无痛性梗塞约占5%15%无疼痛或疼痛轻微，部分患者常被下列并发症所掩盖，如明显的急性肺水肿，迅速发生

4、的心力衰竭、休克、晕厥或脑血栓等，老年人心梗半数以上表现不典型，最常见的是突然发生呼吸困难或慢性充血性心衰的突然加重，亦可表现为急性精神错乱、头晕、晕厥或卒中，糖尿病患者由于传入神经的失神作用而多无疼痛感，无痛性心肌梗塞发生率可高达42。3 不典型急性心肌梗塞的临床表现所谓不典型的临床表现，指无心前区疼痛，胸骨后疼痛或疼痛轻微，而以其他系统症状为主要表现。如以心衰为主，表现为突然呼吸困难加重，原无心衰表现为突然急性左心衰竭。部分病人发病时以休克血压下降为主要表现，少数人，尤其是老年人表现为头晕，肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环症状。有些病人表现上腹部疼痛，恶心呕吐，甚至出现有腹部压痛及肌紧

5、张，更易造成误诊，少数人疼痛放射到咽部、 牙齿、 下颌、 左腕等处使症状不典型。 根据 以上 情况，所以如果出现下列症状时，应疑及有心肌梗塞可能。中年以 上患者，原因不明的心衰、心律失常、脑循环障碍。心前区疼痛或 上腹部疼痛同时伴有恶心呕吐者；病人原来血压高，如血压突然下 降，并有冷汗、胸痛者；突发性压榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、 出汗；心前区突然出现明显的收缩期杂音，同时并有呼吸困难胸痛 者。 4 急性心肌梗塞的最早心电图改变Schamroth 根据心肌梗塞的演变过程，将心肌梗塞分为 3 个主要时期， 即早期超急性损伤期、 充分发展期 （ 急性期 ） 、 慢性稳定期 （ 陈 旧期） 。早期

6、超急性损伤期心电图有以下特征。4 . 1 T波高耸.电压增加：一般在24h内消失，个别可持续 数日，可能因为心肌细胞损伤，钾离子外流，使细胞外 K离子浓度增 加所致。5 . 2 ST段斜抬高：可高达1. 01. 5mV ST段与T波的正 常连接角消失。6 3 急性损伤区传导阻滞： 是急性损伤区的心肌组织， 在除 极过程所产生的传导延迟现象，心电图特点为：梗塞区域的导联R波开支缓慢，致使VAT延长至A 0. 045s;QR酸群增宽，可达0.12s。 常伴有QR酸电压增高。因受损区延缓的激动波不再被远处健康区心 肌的较早激动抵消之故；伪性改善。从早期超急性损伤期到急性充 分发展期之前其抬高的ST段

7、，高大的T波可暂时变为正常，此时极易 漏诊。7 不典型心肌梗塞的心电图表现5 1 正后壁心肌梗塞： 正后壁是指左室面向背部的部分， 在 发生梗塞时.常规12个导联均无典型Q波及S广T变化，其心电图特 点为：RV1 V2增高，增宽；TV1、V2高耸，直立而对称；ST 下降，凹面向上。这些均为病理性 Q波，T波倒置及ST段抬高的对应 性变化。因此 V1R/S>1, TVl增高，V79呈QS或QR型为正后壁 的典型表现。单纯 V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW因此 诊断正后壁心肌梗塞应当慎重。5. 2膈面心梗塞：典型者为H、m、aVF导联出现病理性Q 波，Q波大

8、小的排列为m>aVF> H,但II导联出现Q波的阳性率 低，而正常人田导联也可有 Q波，因此辨认aVF导联的病理Q波是诊 断膈面心肌梗塞的关键，当心脏横位时，aVF的QRS波很小，很难辨 认出病理性Q波，此时应注意：若aVL出现较高的QR酸，ST段降 低，T波直立，可作为佐证；深吸气使横膈下降，心脏变垂直位， 有时aVF可显示病理性Q波。5.3高侧壁心肌梗塞：典型者为I、aVL导联示典型的Q波、 局限于左侧壁上部的小的梗塞， aVL 导联的病理性 Q 波不易辨认，当心脏为半垂直时aVL导联QR酸很小，难以到?认Q波，止匕时将V4V5 探查电极上移12肋间可描记到典型

9、变化，同时H、m、aVF导联可 能有对应性变化。5. 4心内膜下心肌梗塞：按Schamro等意见可有2种不同的心电图综合症。5. 4. 1超急性内膜下梗塞综合征：表现为：aVR Vl之ST 段抬高2mmz上，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其 V3、V4这种改 变持续 48h 以上。必须结合临床及血清酶学检查结果。5 4 2 内膜下坏死综合征：如室间隔左侧心内膜下心肌梗塞在VI、V3导联也可表现为Q瓠型。这是因为正常室间隔除极由左 有右有一个向量，还有一个较弱小的由右一左的向量，因左一右的向 量大，故VI、V2出现小r,如在室间隔的左侧梗塞，由左一右的向量 消失，只剩下由右一左的向量，V1可呈QS型。5. 5前壁心肌梗塞V1V6都为QS波形，提示广泛前壁心 肌梗塞。但应注意心脏是否顺钟向转位， 这时V5、V6代表的不是心尖 部，而是前间壁下部，