气胸如何治疗

1、气胸的最佳治疗方法 气胸如何治疗治疗1、一般治疗2、排气疗法适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气 胸需要紧急排气者。(1) 胸膜腔穿刺抽气法：方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5 或第 6 肋间于皮肤消毒后直接穿刺入胸膜腔，随后连接于 50ml 或 100ml注射器，或人工气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解 为止。一般1 次抽气不宜超过1000ml 或使胸膜腔腔内负压在-0.1960.392kPa(-24cmH20为宜，每天或隔天抽气 1次。如属张 力型气胸，病情紧急，又无其他抽气设备时，为了抢救患者生命， 可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目

2、的。适应证：闭合型气胸，其他类型气胸的现场抢救与诊断。本法的优缺点：本法简便易行，无需特殊设备和器械。但对开 放型气胸、张力型气胸仅能达到测压，不能够解决排气，达到缓解症状的目的，而且直接穿刺抽气不慎时易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸 ; 反复穿刺容易引起感染; 并且复发率高。(2) 胸腔闭式引流术：方法： A. 定位：单纯气胸者通常选择第 2 前肋间插入引流管;局限性气胸或有胸膜粘连者，应 X 线透视定位插管; 液气胸需排气排液者，多选择上胸部插管引流，有时需置上、下 2 根引流管。 B. 操 作：选择质软、刺激性小，外径细、内径大的硅胶管作引流管; 用套管针插入胸膜腔，拔出针芯，插入硅胶管，或

3、局部麻醉后切开皮肤， 用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。引流术类型： A. 水封瓶正压引流法：将引流管连接于床旁的单瓶水封正压连续排气装置:即水封瓶内的玻璃管一端置于水面下 12cmi患者呼气时胸膜 腔内正压，只要高于体外大气压 0.0980.196kPa(12cmH20就有 气体排出 ，本法适用于各种类型的气胸，尤其是张力型气胸。此种方法操作简单、痛苦少，可使大部分闭合型气胸治愈，但使肺膨胀至正常所需的时间较持续负压引流法长，对开放型气胸治疗效果不如持续负压引流。B.持续负压引流法：在电动马达与水封瓶之间接 上调压瓶，调整调压管入水深度，吸引压力维持在-0.49-1.76kPa(-5

4、-18cmH20)为宜。3、胸膜粘连术刺激性较大易引起感染;肺源发病灶仍保留，遗有后患；部分刺激剂效果不肯定; 部分牢固粘连，给今后开胸手术带来极大困难。(1) 适应证持续性或复发性自发性气胸患者。有两侧气胸史者。合并肺大疱者。已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。(2) 禁忌证：张力性气胸持续负压吸引无效者。血气胸或同时双侧性气胸患者。创伤性气胸者。有显著的胸膜增厚，经胸腔引流肺不能完全膨胀者。(3) 胸膜粘连剂类型：直接黏合作用类：医用胶黏合剂富基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口。(4) 方法：胸腔引流管注入法：通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位，连 续持续负压吸引使肺完

5、全复张，随后经引流管注入黏合剂如：24g滑石粉混悬液，或1g 盐酸四环素液，或冻干人纤维蛋白原( 纤维蛋白原)1g、多西环素3050mg及凝血酶500wg的混合物等。注药毕, 须夹管26h,嘱患者不断变动体位，使药液分布均匀，尤其须使 药液流至好发肺大疱的肺尖部。最后再持续负压吸引，证实肺复张后拔管。若经1次无效者，可重复注药23次，渴望有效。本法优 点：操作简便、安全，不增加患者痛苦。缺点：胸膜腔注入药物是盲目的，因此药物分布不均匀，完全性粘连效果差。经胸腔镜用药法：在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜。在直视 下可用二氧化碳激光或Nd-YAG救光烧灼烙断粘连带，烧灼凝固大泡 漏气口。或直接将氰基

6、丙烯酸酯约 0.5ml 喷在漏气口上，随后在肉 眼控制下将药物 ( 如滑石粉等) 均匀地喷洒在胸膜上。术毕留置胸腔导管，持续负压吸引至肺复张后拔管。本法优点：诊断准确，撒药均匀，用药少，治疗效果好。缺点：需较贵重的胸腔镜器械和熟练 的操作人员。(5) 目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应：盐酸四环素及其衍生物法：本法是现在较多使用的一种治疗气 胸方法，通常用盐酸四环素1g,或盐酸多西环素，或米诺环素(二 甲胺四环素)，或米诺环素(二甲胺四环素)加维生素C混合，经胸腔 引流管或胸腔镜喷入胸膜腔，刺激胸膜产生粘连，近期疗效较高，在80%U上，但3个月后复发率达20%- 40%平士匀为26%术

7、后均 有发热和胸痛。4、肺或大泡破口闭合法在诊断为肺气肿大泡破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。(1) 用纤维支气管镜通过胸膜腔达肺大疱后插入小导管到肺大疱内注入纤维蛋白胶和凝血酶，或多西环素，或滑石粉使破口粘连愈 合。此法较简单，但复发率较高。(2) 在胸腔镜直视下对准肺大疱或肺组织裂孔，喷涂快速医用 ZT 胶或纤维蛋白胶，或经胸腔镜用Nd-YAG效光或二氧化碳激光烧灼凝固直径<20mm勺肺大疱，取得良好效果，不良反应少。吴振雄等用 纤维支气管镜代替胸腔镜对6 例顽固性漏气的气胸患者作胸腔镜检查，采用局部喷涂快速医用 ZT胶12ml封闭脏层

8、胸膜破口进行治疗，术毕即感胸闷、气促改善，术后 78h气胸消失，患侧肺复张， 平均治愈时间21.8h。2例于喷涂ZT胶后患侧胸部隐痛伴紧缩感， 余者无任何不良反应zT胶是-富基丙烯酸酯，在组织表面上能瞬 间聚合固化成膜( 固化时间 <7s) ，胶膜韧性好，与组织镶嵌紧密，降解速度慢 。(3) 支气管堵塞法： 1965 年 Rafinski 等最先报道此法。近年又有新的发展。具体为经纤维支气管镜插入福格替导管(Forgarty 管) ，并送至漏气肺的相关小支气管内，接着注入明胶或氧化纤维素棉或纤维蛋白胶等堵塞漏气的肺段或亚肺段支气管，使空气不再进入胸膜腔。通常施行12次可以成功。本法简便易

9、行，损伤小，成功率 高，术后并发症少，主要用于全身情况差、肺功能不全、高龄等不适合开胸手术的顽固性气胸患者。由于本法不是针对肺大疱破口本身，易造成局部肺不张，故认为不是一种合理的治疗方法。国外用氧化纤维素棉治疗9 例顽固性气胸，其中 7 例 1 次成功， 2 例 2 次成功。有人用纤维蛋白胶治疗15例，有效率为75%。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如

10、肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。(1) 手术适应证：张力型气胸引流失败者;长期气胸所致肺不张者;血气胸患者;双侧性气胸，尤其双侧同时发生者；胸膜增厚致肺膨胀不全者;伴巨型肺大疱者;复发性气胸者;月经伴随性气胸等特殊类型气胸 ;青少年特发性气胸 ( 易复发或引起双侧性气胸 ) 等。若影像学见 到多发性肺大疱者则更是手术指征。(2) 手术禁忌证：心、肺功能不全不能耐受开胸手术者。出血性素质，血小板计数<4X 109/L,凝血酶原时间在40%乂 下者 ;体质衰弱不能耐受开胸手术者。(3) 手术方法的选择：肺大疱

11、缝扎术：适用于肺的边缘大泡，直径 <5cm者。在泡基 底部钳夹肺组织，行全层贯穿缝合结扎或全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎。可以不切除大泡。肺大疱切开缝合术：适用于位置较深，直径 >5cm的肺大疱。先切开大泡壁，切断泡内纤维索条，切除部分大泡壁，在泡内缝扎基底部，并折叠大泡壁，将大泡基底部连同脏层胸膜行全层间断褥 式重叠贯穿缝合结扎。肺切除术：只限于肺组织已广泛破坏失去功能，而对侧肺功能尚好者。尽量行部分肺段或肺叶切除加胸膜剥脱，或用于纱布摩擦胸膜使其发生粘连。胸膜剥脱术：高度胸膜肥厚或已有纤维膜形成使肺不能膨胀者。(4) 效果及不良反应：国内赵氏等人报道70 例自发性气胸的外科手术治

12、疗，术后无并发症，均痊愈，随访1 年复发率为1.2%。强调本病应适时外科治疗; 以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主，尽力避免行肺切除 ; 壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施。国内李氏等报道用开胸手术治疗52 例自发性气胸患者，其中复发性气胸 42 例，首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4 例 ; 双侧性气胸8例。全组术后治愈，随访6个月12年，无1例复发。术后并发症 2 例(复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1 例)均经保守治疗恢复。认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流; 大泡以切开缝合或结扎为主; 对合并肺气肿、肺组织弹性差或弥漫性大泡者，应以大泡结扎为主，防止由于缝线切割加重漏气

13、; 弥漫性胸膜下大泡，直径1cm者可以不必处理，关胸前用干纱布摩擦胸膜，涂抹3%ft酊,促进胸膜粘连，可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足，防止术后复发 ;术后68h即开始进行上胸管持续负压吸引，促进肺复张。国外报道肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术，其次为部分切除加折叠缝合或单纯缝合。大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸等多主张壁层胸膜部分切除。肺切除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使术后气胸复发率分别降至 2.3咐口 2%Z下。WeedenlXt 233例自发性气胸患者作241 次壁层胸膜切除术，并发症的出现率为 3.7%，手术死亡率为0.4%。6、特殊类型气胸的处理(1) 月经性气胸：激素疗法

14、：作用是抑制卵巢功能，阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落，达到控制症状的目的。常用的药物有孕激素、黄体酮、雄性激素等。某些避孕药物如达那唑(danazol ，炔羟雄烯异?唑) 、炔诺酮 (norethindrone) 、异炔诺酮(norethynodrel) 等也可使用。本法总的治疗效果约63%。其中达那唑作为首选药。本方法仅能控制症状，不是根治疗法; 由于其不良反应难以长期维持用药，因此，一般仅适用于症状轻、不能耐受手术或术后复发者。(2)双侧同时发生自发性气胸占整个自发性气胸安心6%同时发生双侧气胸极为危急，易致死亡，必须及时明确诊断，紧急处理：术前先行双侧胸腔闭式引流，解除张力型气胸所

15、造成的危急状 态。选用双腔气管插管静脉复合麻醉，可维持术中必要的潮气量 (10ml/kg)合理气道压力(1.96kPa, 20cmH20)良好的血氧饱和度 (90%以上 ) 及胸腔引流通畅，为手术成功提供保证。(3)自发性血气胸：占自发性气胸的安心12%主要是气胸时脏层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的，临床上表现为气胸和血胸的症状(即液气胸和内出血)与体征及X线表现。保守治疗： A. 抽气排液，解除压迫症状，改善通气功能。一般抽液量在 1000ml 左右，必要时可重复抽吸。 B. 胸腔插管引流：用大孔径胸腔引流管作持续负压吸引，压力为 -0.98kPa(-10cmH20) ，促使肺的

16、复张。对于胸腔无法引流的血块，可用肝素加生理盐水作胸膜腔冲洗。 C. 补充血容量，积极抗休克治疗。胸腔镜术：主要具有清除血凝块、烧灼止血、修补裂口等作用，适用于： A. 保守治疗无效，胸膜腔内持续出血者;B. 胸腔内大量凝血无法引流者;C. 持续漏气者。通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置，估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度，及时清除血凝块，减少胸腔感染和胸膜粘连的发生率; 经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等。手术治疗：适应证：A.保守治疗无效，或胸腔镜检术失败者；B. 由于凝血致胸膜增厚者。7、并发症及其治疗(1) 脓气胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是坏死性肺炎，如金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等引起的肺炎、结核，或由