困难职工情况调查问卷

1、广宁县困难职工帮扶中心规章制度困难职工情况调查问卷说明本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作 管理系统”的困难职工中,涉及到问卷第二、三、四部分所提到 的任何一种情况的，都需填写问卷。未涉及问卷第二、三、四部 分所提到的情况的困难职工， 不属于此次调查范围，不用填写问 卷。问卷中，需填写的项目请直接填写， 需选择的项目请在所选 项目上划“V”。第一部分困难职工基本情况 （涉及到问卷第二、三、四部分提到的 任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分）1.姓名2.性别（1）男（2）女3.年龄4 .身份证号码5 .所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位）6 .单位所属行业（1）制造

2、业 （2）建筑业 （3）交通运输业 （4）服务业（5）教育（6）国防 （7）金融（8）机关事业 （9）其 他7 .家庭人口8.本人月收入元9 .家庭月人均收入元10 .困难类别（1）享受低保 （2）应保未保（3）低保线以上11 .婚姻状况（1）未婚已婚 （3）离异（4）丧偶12 .是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则必须带着孩子才算单亲）（1）是（2）否13 .家庭住址14 .联系电话第二部分 待岗失业困难职工情况（请待岗失业困难职工填写）15 .就业状况（1）待（下）岗（2）失业16 .就业困难原因（可多选）（1）疾病a）癌症b） 一般肿瘤c）心脑血管病d）肾病（含尿毒症）

3、e） 精神病f）血液病g）肝病h）糖尿病i）腰颈椎病j）高血压病k） 肺病1）其他疾病（请注明）（2）残疾a）视力b）听觉c）语言d）智力e）肢体f）综合。（3）缺乏技能（4）不愿就业（5）供养直系亲属疾病或残疾（6）其他（请注明）17 .是否接受安置社区公益性就业岗位（1）是（2）否18 .就业意向（可多选）（1）家政服务员 （2）餐饮服务员 （3）烹饪 （4）娱乐 服务（5）电器维修 （6）汽车修理 （7）司机 （8）协管员、 助理员（交通行业、工会或其他机构聘请的助理员）（9）环卫 （10）安全保卫（11）电梯工 （12）电焊（13）护工（14）美容美发（15）文秘（16）自主创业（17

4、）其他（请注明）第三部分困难职工子女就学情况（请有子女正在上学的困难职工填写）19 .子女姓名20.子女性别 （1）男 （2）女21 .子女年龄22 .子女身份证号码23 .当前就学情况（1）小学一年级二年级三年级四年级五年级六年 级（2）初中初一初二初三（3）高中（含中专、职高、技校）高一高二高三（4）大学专科（含高等职业教育）大一大二大三（5）大学本科大一大二大三大四（6）研究生研一研二24 .就读地点（1）在北京就读（2）在京外就读25 .就读学校：26 .所学专业（中专、技校、职高、大学专科、大学本科、研究生）：27 .学费元/年28 .享受助学帮扶情况（1）政府教育救助享受政府教育救

5、助种类i义务教育杂费减免 ii普通高中人民助学金iii大学特困生补助iv高等教育新生入学救助所得帮扶款元（2）其他助学帮扶享受其他助学帮扶种类i学校奖学金ii学校助学金iii工会开展的助学帮扶困困难职工所在单位（工会以外的其他部门）开展的助学帮 扶v其他社会力量帮扶（请注明）所得帮扶款元（3）该学生每年通过各种途径，享受到的助学帮扶款合计 元（该项所填数据应为上述 28- （1）-与28 一（2）-所填数据之和）。29 .助学帮扶需求根据家庭实际情况，该学生除已享受到的各类助学帮扶款 外，每年还需约元助学款，才能保证家庭的基本生活。第四部分2008、2009年大学本专科毕业未就业子女情 况（请有2008、2009年大学本专科毕业未就业子女的困难职工填 写）30 .子女姓名31. 子女性别（1）男 （2）女32 .子女年龄33 .子