《2015年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南》解读

1、2015 年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南解读宫颈癌是导致女性死亡最常见的恶性肿瘤之一，2012 年世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，每年宫颈癌新发病例约 52.8 万，死亡病例约 26.6 万，其中 87% 发生在欠发达地区；中国是世界上最大的发展中国家之一，同时也是宫颈癌的高发地区， 每年新发病例约 6.2 万，死亡病例约 3 万。宫颈癌筛查可以早期发现、早期诊断宫颈癌，对降低宫颈癌的发病率及死亡率起重要作用。 宫颈癌筛查的历史沿革及过渡期指南制定的背景 从 1943 年开始，巴氏涂片细胞学成为宫颈癌的筛査方法。随着液基细胞学技术的出现以及宫颈细胞病理学诊断方法（the Bethesda

2、 system，TBS 系统）的建立，细胞学筛査对降低全球宫颈癌的发病率及死亡率做出了突出贡献，但是细胞学筛査存在着敏感度低、漏诊率高、可重复性差的缺陷，并且依赖于细胞学医师的水平。 随着高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续性感染与宫颈癌发生、发展认识的深入，高危型 HPV 检测用于宫颈癌筛查具有敏感度高、重复性好的优点，其与细胞学联合筛查弥补了单独应用细胞学的缺陷。2006 年美国阴道镜和宫颈病理协会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）将联合筛査正式写入宫颈癌筛查指南，建议将高危型 HPV 与细胞学联合检测作

3、为 30 岁及以上女性的宫颈癌筛査方案。 近年研究发现联合筛査对女性提供的保护主要来自 HPV 检测，即联合筛查与单独用于宫颈癌初筛提供了契机。HPV 最早用于宫颈癌筛查主要是为了分流细胞学结果为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的人群。 2001 年 ASCCP 基于大量的研究数据，公布了宫颈细胞学异常妇女的临床处理指南，该指南推荐首选 HPV 对 ASCUS 进行分流的策略。高危型 HPV 检测在莒颈癌筛査中的应用逐渐增多，其是否可以单独作为宫颈癌的初筛手段也成为研究的热点。2011 年美国癌症协会（American Cancer Society，ASC）

4、、ASCCP 和美国临床病理协会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同制定了新的宫颈癌筛查指南，结合当时的数据对高危型 HPV 检测用于宫颈癌初筛给予了评价。 高危型 HPV 检测可以增加宫颈癌及癌前病变检出的敏感度，与联合筛查相似，而且阴性预测值较细胞学更有保护性，但是缺乏 HPV 阳性人群如何处理的大样本循证医学证据，同时高危型 HPV 初筛存在潜在的危害，因此当时专家组不建议将高危型 HPV 初筛作为细胞学筛査或联合筛查的替代方案。 然而该指南也强调对 30 岁以上的人群，高危型 HPV 初筛可能是比较有前景的

5、筛查方案。随着大量 HPV 初筛数据的公布，特别是以美国人群为基础的 ATHENA（Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics）前瞻性研究数据的发表，以及多项 HPV 初筛试验的第二轮筛查随访数据的掲示，以高危型 HPV 初筛作为宫颈癌的筛查方案应运而生。 由美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）和 ASCCP 共同牵头，来自 7 个组织的 13 位专家参与制定 了2015 年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南。该指南推荐 25 岁及以上的人群行高危型 HPV 初筛（Coba

6、s 4800 HPV），如 HPV 阴性，则进行常规筛查。如 HPV 阳性，则行 HPV 分型检测；结果为 HPV16 和（或）18 阳性，则直接行阴道镜检査，结果为其他 12 种高危型 HPV（HPV 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68）阳性，则行反馈性细胞学检测；结果为 ASCUS 及以上，行阴道镜检查，结果为细胞学检测正常则 12 个月时行联合筛査。 与 2011 年版宫颈癌筛查指南的制定相似，此次过渡期指南也是基于这几方面的设定： 1. 任何的筛査方法都不可能发现所有的宫颈癌； 2. 初次筛查出更多的宫颈上皮内瘤样变 级及以上病变（CIN +）而

7、接下来筛查出更少的 CIN + 被认为是有益的； 3. 阴道镜检查的增多被认为是有害的。 参与指南制定的专家组围绕两个主要的问题进行了讨论并进行了无记名投票，其一是高危型 HPV 初筛是否与细胞学为基础的筛査方案一样安全而有效；其二是高危型 HPV 初筛是否可以成为目前美国宫颈癌筛査的替代方案。最后专家组一致认为高危型 HPV 初筛与细胞学筛查相比在相同的时间间隔可以确保更低的罹患宫颈癌的风险，因此认为是宫颈癌筛查的重要进展，同时该方案也被认为可以作为目前美国以细胞学为基础的筛査方案（细胞学筛查及高危型 HPV 和细胞学联合筛查）的替代方案。以下对高危型 HPV 检测用于宫颈癌初筛的相关问题结

8、合指南进行解读。 过渡期指南的相关问题及修改依据 1. 高危型 HPV 检测作为宫颈癌初筛手段是否与细胞学一样安全而有效 比较高危型 HPV 初筛是否与细胞学一样安全有效的标准是有更好的阴性预测值，即很低的 3 年甚至更长时间的 ClN + 累积发生率。 2008 年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）即开始推荐将高危型 HPV 检测作为宫颈癌的初筛手段。Dillner 等汇总了欧洲 6 个国家共 7 项包含 HPV 检测用 于宫颈癌初筛的研究资枓，共纳

9、入 24295 名女性并随访 6 年，除了瑞典是应用以 GP5+/6+ 为引物的聚合酶链反应（PCR）方法检测 HPV，其他国家主要是应用杂交捕获 2 代（HC2），尽管方法和人群分布稍有不同，但是都评估 3 年甚至更长时间 CIN   + 累积发生率，发现高危型 HPV 阴性组的 CIN  + 的 3 年及 5 年累积发生率明显低于细胞学阴性组（0.12%：0.15%，0.25%：0.83%）。 其他来自欧洲的研究，Ronco 等汇总了欧洲 4 个国家以 HPV 为基础的宫颈癌筛査的研究数据，包括意大利的 NTCC、英国的 ARTISTIC、瑞典的 Swedes

10、creen 以及荷兰的 POBASCAM，其中瑞典的研究也包括在 Dillner 等的汇总中。这 4 个临床试验汇总了约 17.6 万人，细胞学检测包括传统的细胞学和液基细胞学，HPV 检测包括 HC2 或者实验室验证的 PCR 方法。 这项汇总将研究终点定为宫颈癌，在随访开始的 2.5 年，以 HPV 为基础的初筛和单独应用细胞学筛查比较，宫颈癌的检出率没有区别，然而在长时间的随访中发现，前者 3.5 年和 5.5 年宫颈癌的累积发生率明显较后者低（0.0046%：0.0154%，0.0087%：0.0360%）。 美国的两项大宗人群的研究与欧洲的研究结论基本一致。Gage 等报道

11、了来自 KPNC（Kaiser Permancnte Northern California）的数据，包括大约 100 万 HPV 检测阴性和（或）细胞学阴性的 3064 岁女性随访了近 10 年的资料（20032012 年），其 HPV 的检测方法为 HC2，结果发现 HPV 初筛较细胞学更具有保护性，前者 3 年 CIN + 的累积发生率明显低于后者（0.07%：0.19%），在 5 年时这种差异更加明显（0.14%：0.31%）。这样的结果也说明随着时间的延长，HPV 阴性对人群保护的程度越加明显。 ATHENA 是美国评估高危型 HPV 作为宫颈癌初筛方案的第 1 个前瞻性研

12、究，自 2008 年开始随访了 3 年。该研究发现高危型 HPV 初筛阴性与细胞学阴性比较，前者的 3 年 CIN + 累积发生率明显低于后者（0.34%：0.78%）。同时，高危型 HPV 初筛在 CIN  + 的检出率方面也优于细胞学，可以多检出 50% 的 CIN  +。 基于以上欧洲及美国的研究数据可以发现，高危型 HPV 阴性较细胞学阴性在下一轮的筛査中可以确保更低的 CIN  + 的发生，因此可以认为高危型 HPV 初筛的有效性优于细胞学，其可以作为目前美国宫颈癌筛査的替代方案。 2

13、. 如何处理 HPV 阳性的人群 目前，高危型 HPV 初筛中 HPV 阳性人群的处理一直是争议的焦点。众所周知 HPV 检测的特异性逊色于细胞学，如果 HPV 阳性的人群都转诊阴道镜，必然会导致过度诊断、过度治疗以及医疗费用的增加。国外学者对 HPV 阳性人群的分流进行了很多方案的比较，其中分流的方案包括细胞学、HPV 16/18 分型、HPV I6/18/31/33/45 分型以及 p16 免疫组化等，在资源匮乏的地区也有应用醋酸上皮试验进行分流的尝试，究竟哪种方案最好尚无一致结论。 一项荷兰的宫颈癌联合筛查（VUSA-Screen）研究，纳入 3060 岁大约 2.5 万名女性

14、，对其中 1303 名 HC2 检测为 HPV 阳性的女性应用细胞学或者 HPV 分型检测进行了分流方案的探讨，研究终点为 CIN +，该研究指出与 HPV 阳性者直接行阴道镜检查比较，细胞学分流可以减少 70% 的阴道镜检查，HPV 16/18 分流也减少了 50% 的阴道镜检查。两者都是可以接受的分流策略，其中细胞学稍优于 HPV 16/18 分型。 苘兰的学者对 VUSA-Srreen 研究中 HPV 阳性且细胞学阴性的 1021 名女性采用 p16/Ki-67 双染色法进行分流进行探讨，与目前指南推荐的 HPV 16/18 分型检测的分流方案相比，p16/Ki-67 双染色法在检测 C

15、IN + 的敏感度高于前者（73.3%：46.7%），两者特异度相似。 HPV 阳性且细胞学阴性的人群 CIN  + 的 5 年累积发生率为 6.9%，p16/Ki-67 双染色法分流检测阴性人群 CIN  + 的 5 年累积发生率与 HPV 16/18 分流检测阴性的随访结果相似，分别为 3.3% 和 3.6%。因此可以认为 p16/Ki-67 双染色法可以作为联合筛査中 HPV 阳性且细胞学阴性人群的分流策略，同时也为高危型 HPV 初筛的分流策略提供了一定的方向。 2015 年美国宫颈癌筛

16、査过渡期临床指南中 HPV 阳性人群的分流策略选择的是 HPV 16/18 分型检测。该指南规定 HPV16/18 阳性者直接行阴道镜检査，其他 12 种高危型 HPV 阳性者，行反馈性的细胞学检査。该分流策略的制定主要是依据 ATHENA 的研究数据，HPV16/18 阳性人群 CIN  + 的 3 年累积发生率为 21.16%，而其他的 12 种 HPV 阳性仅为 5.4%。 同样的结果也在荷兰的 VUSA-Screen 研究中得到证实。当然，在 HPV 阳性人群分流的研究中，制定指南的专家组也比较了单独细胞学分流、单独 HPV 分型检测分

17、流以及 HPV 分型检测联合反馈性细胞学分流。在考虑了诸多因索后，其中包括 CIN  + 总检出率、CIN  + 检漏率（进行两轮筛査）、筛査试验的数量和每筛查出一个 CIN  + 所需阴道镜的数量，专家组认为对 HPV 阳性人群分流目前较合理的方案是 HPV 16/18 分型检测同时对其他 12 种 HPV 阳性者行反馈性细胞学检测。 另外在资源匮乏地区也有应用醋酸上皮试验对 HPV 初筛阳性人群进行分流的尝试，其与细胞学相比检出 CIN  + 病变的特异度相当，但是敏感度差距很大（25%：90%），因此不适合作为分流方案。单独应用

18、 HPV 初筛可以减少对细胞学的依赖，特别是细胞学刚刚起步且细胞学医师缺乏的地区，但是也对 HPV 阳性人群的分流问题提出了挑战，是否有更合理的分流方法尚需要进一步的研究。 3. 高危型 HPV 初筛的时间间隔 筛查的时间间隔取决于 HPV 检测阴性后，随访数年的 CIN  + 累积发生率，即 HPV 筛査阴性对人群 CIN  + 风险保护时间的长短。 目前，宫颈癌筛查指南推荐细胞学筛查的时间间隔为 3 年，联合筛查的时间间隔为 5 年。关于高危型 HPV 初筛的时间间隔的研究十分有限。该指南主要的依据是 ATHENA 研究

19、，其仅随访 3 年，CIN  + 累积发生率不到 1 %，虽然 3 年后 CIN  + 的发生率不可能明显升高，但是专家组认为目的尚没有充足的证据支持超过 3 年的筛査间隔，因此建议 HPV 初筛阴性，再次筛查的时间间隔为 3 年。 来自欧洲（包括英国、意大利及瑞典）的研究，其高危型 HPV 初筛的时间间隔也设定为 3 年。但是荷兰一直坚持 5 年的时间间隔，VUSA-Scrcen 数据显示，应用 HC2 检测阴性的 19794 名女性，随访 5 年的 CIN  + 发生率仅为 0.09%。瑞典的一项进行

20、了长时间随访的 HPV 初筛的随机对照研究显示，共 12527 名 3238 岁女性纳入研究，对 HPV 检测阴性（GP 5+/6+）的人群进行了 13 年的随访，其  CIN  + 累积发生率为 0.89%。来自美国 KPNC 的研究数据显示，约 31 万 HC2 阴性的女性随访 5 年后发现 CIN  + 的累积发生率仅为 0.17%，而宫颈癌的累积发生率更低，仅为 0.0038%。随着更多研究数据的公布，高危型 HPV 初筛的时间间隔可能会延长。  4. 高危型 HPV 初筛的起始年龄 高危型 HPV 初筛的

21、起始年龄为 25 岁。目前的筛查指南推荐细胞学筛查起始年龄为 21 岁，联合筛査的起始年龄为 30 岁。ATHENA 研究发现大约 30% 的 CIN  + 发生在 2529 岁人群，37% 发生在 3039 岁人群，另外 2529 岁 CIN  + 的人群中超过一半为细胞学阴性。 同时，高危型 HPV 初筛起始年龄在 25 岁与起始年龄在 30 岁比较，虽然阴道镜的转诊率增加 1 倍，但是 CIN  + 的检出率增加 54%。专家组考虑到以上因素，将初始年龄设定为 25 岁。尽管因增加 CIN

22、  + 的检出率而导致相应的伤害也增加，特别是阴道镜转诊率的增加，但专家组认为在 2529 岁年龄组发现这些病变较 30 岁以后更为安全，这样做是否会使宫颈癌明显减少尚不淸楚。 5. 高危型 HPV 初筛与联合筛査比较 目前，比较高危型 HPV 初筛与联合筛查效果最大的一项研究数据来自 KPNC，纳入约 100 万 3064 岁女性，其中约 50 万进行了平均 4.3 年的随访，比较 HPV 初筛阴性人群 3 年后和联合筛査阴性人群 5 年后发生 CIN  + 的风险，发现前者风险低于后者，CIN  + 风险（0.069%：

23、0.11%，P < 0.0001），这样的结果提示 3 年 1 次的 HPV 初筛优于 5 年 1 次的联合筛査。 随着目前对 HPV 初筛研究的增多，已经有部分研究支持 HPV 初筛的时间间隔延长到 5 年，那么间隔时间均为 5 年的筛查方案，HPV 初筛与联合筛查相比，是否明显逊色呢，来自 KPNC 的数据回答了这个问题。HPV 初筛阴性和联合筛查阴性的 5 年 CIN  + 累积发生率差异不大（0.14%：0.11%），另外 5 年 1 次的 HPV 初筛较联合筛查将减少 1/31/2 的筛查检测，这将节省相当多的医疗资源。因此，3 年 1 次的高危型 HPV 初筛可以作为 5 年 1 次联合筛査方案的替代，而且 HPV 初筛的时间间隔也可能延长。 高危型 HPV 初筛的争议及展望 目前，国外的宫颈癌筛查指南对高危型 HPV 用于初筛仍持谨慎的态度，一些专家也提出了反对意见。 首先，高危型 HPV 持续性感染虽然是宫颈癌发病的主要因素，但并不是所有的宫颈癌都是由 H