湖南省自主创新产品认定申请表

1、附件2 :湖南省自主创新产品认定申请表公章签章市、州产品名称A01产品型号A02产品品牌A03申报单位名称A04单位法人代表A05单位所在地区A06单位详细地址A07邮政编码A08 联系人A08 联系 A09 填表日期A10:湖南省科学技术厅制填表说明1、申报表必须由单位法定代表人或委托授权人签字，并加盖 单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2、请按要求逐项填写申报表，包括填空文字或数字和选项。 请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。3、单位详细地址务必写明省市县区以及具体的街道、门牌号 等信息。4、申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的 有关材料的真实性。由此可能引起

2、的法律纠纷，由申报单位负责。5、申报表用 A4 纸打印允许表格跨页 ，与附加材料一起装订成 册。6、产品申报要求：申报产品应能够表达申报单位当前核心技术水平、自主创新能力， 在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应 分别填写，且简洁、清晰、标准。每一个产品只能申报一个型号， 型号中不出现 “系列、“系列产品等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不 出现“系列、“系列产品等词语。例如，“超临界 600MW 中间再热， 单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机名称繁琐，可简化标准为“超临界 600 兆瓦凝汽式汽轮机。一、单位根本

3、情况单位名称A03组织机构代码B01单位登记注册类型代码B02填代码注册资本金B03万元人民币单位登记注册时间B04法定代表人A04国籍B05单位总人数B061人其中：研发R&D人员数B062人主要经济指标及研发投入万元营业收入B071利润总额B072资产总额B073投入R&D经费B0742022 年请注明当前中方、外方所占股份情况，第一大股东名称及其股权比例等。股权结构B08单位简介B09限500字注：“ B02单位登记注册类型及其代码为:-内资企业110国有企业150有限责任公司120集体企业160股份130股份合作企业170私营企业140联营企业港、澳、台商投资企业190

4、其他企业210合资经营企业港或澳、台资230港、澳、台商独资经营企业220合作经营企业港或澳、台资外商投资企业240港、澳、台商投资股份310中外合资经营企业330外资企业320中外合作经营企业 事业单位340外商投资股份410高等院校420科研院所、产品根本情况产品名称A01产品型号A02产品技术领域C01A电子信息B先进制造C新材料D现代农业E生物医药与医疗器械F现代交通G新能源与节能H资源与环境保护1其他产品主要性能与配置C02限500字产品功能与用途C03限500字三、产品自主知识产权情况注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能说明该产品核心技术的知识产权。每项知识产

5、权务必附上证书复印件，对于专利，仅填写已经授权的创造专利序号D011知识产权形式D02B.授权实用新型专利C.电脑软件著作权登记证书D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种知识产权名称D03登记号D04权利人D05批准时间D06授权国别D07权益情况代码D08A. 本单位主导或独立开发，拥有全部所有权B. 本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权C. 由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权D. 由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权E. 其他，请具体说明D09:是否存在知识产权方面的纠纷D09A是B否四、产品自主品牌情况商标中文名称E01商标英文名称E02商标所

6、有权人E03商标注册日期E04专用权期限E05至商标注册国别E06商标注册号E07商标所有权获得途径E08A.本单位申请获得B.从国内单位或公民购置获得C.其他产品品牌自主性评述E09请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等限500字五、产品创新性及技术水平产品创新内容F01可多项选择A掌握产品生产的核心技术和关键工艺B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性 改进，显著提高了产品性能C在国内外率先提出技术标准请附详表说明附表：在国内外率先提岀的技术标准序号标准名称F011采纳部门F012采纳时间F013标准号F0141234产品创新性F02A国内首

7、创B重大改进C较大改进产品创新类型F03A原始创新B集成创新C引进消化吸收再创新产品技术先进性F04可多项选择A产品整体技术水平国际领先B产品某项核心技术国际领先C产品技术到达国际同类产品水平 D产品性价比具有一定国际竞争力产品开发形式F05A合作开发B独立开发C引进消化吸收D其他产品采标F06A国际标准B国家标准C企业标准D其他产品创新性及技术水平评述F07请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。并与国内外同类典型产品进行比拟， 说明本产品的创新性及技术水平 限500字产品是否必须经过特殊行 业许可或强制性认证F08A是 B否 假设选A，务必在下表中说明。F08产品通过的国内外权威部

8、门认可的各类检测、认证、许可情况可视情况自行添加表格行，不超过10项序号检测/认证/许可名称F081检测/认证/许可部门F082时间F083有效期何年月-何年月F0841(YYYYMM)(YYYYMM-YYYYMM)23F09产品技术研发已获国家级、省级、市级科技方案资助情况可视情况自行添加表格行，不超过10项序号资助部门F091资助时间F092资助方案名称F093工程名称F094工程编号F095123F10产品研发获得国家级、省部级、市级奖励情况可视情况自行添加表格行，不超过10项序号获奖时间F101获奖成果名称F102获奖类别F103123六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度G01A

9、产品样机样品B小批量生产C批量规模生产D其他投放市场情况G02A未投放市场B已投放市场，投放时间G021年度能否替代进口G03A能 B否产品已实现 经济效益G04年度销售 数量G041计量单位G042销售额万元G043岀口创汇额万美元G0442022 年2022 年产品预计今后 经济效益G05年度销售 数量G051计量单位G052销售额万元G053岀口创汇额万美元G0542022 年2022 年产品市场前景评述G06请简述本产品是否符合国家产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或相关行 业开展的作用，并对产品市场前景进行分析限500字产品及其生产环保、节能降耗减排等情况产品及其生产 环

10、保情况G07A已达标B未达标C不涉及环保问题是否为节能、 降耗、减排产品G08A是B否生产工艺流程是否节能、降耗、减排G09A是B否产品在环保和节 能、降耗、减排方 面发挥的作用G10请简述：本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采 用的标准；本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果限500字七、参与政府采购情况产品目前是否属于政府采购品目分类H01A是B否是否入选?节能产品政府采购清单?财政部、发改委H03A是B否入选批次H031节字标志认证证书编号H032有效截止日期H033(YYYY-MM-DD)是否入选?环境标志 产品政府采购清单?财政部、环保部H04

11、A是B否产品类别及执行标准H041中国环境标志认证证书编号H042有效截止日期H043(YYYY-MM-DD)产品参与政府采购情况介绍H05请介绍产品近3年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情 况八、其他信息单位承诺特此声明，在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。假设出现问题，本单 位承当一切责任。法定代表人签名： 公章日 期：市州科技局审查意见:公章日 期:九、相关附件和证明材料A 、 工商管理部门注册登记的股权结构， 注明当前中方、 外方所占 股份，第一大股东名称及其股权比例等；B. 、关于产品知识产权权益状况的有效证明文件，包括各类知识产 权证书等；C、关于产品自主品牌状况的有效证明文件， 包括相关的产品商标、 企业商标证书等；D 、省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生 产许可证、强制性产品认证证书；E